STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. Santi

Umur : 25 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Karang Pawitan

Agama : Islam

Suku Bangsa : Sunda

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status : Menikah

Tanggal Masuk RS : 24 Agustus 2015 – 28 Agustus 2015

2. Anamnesis :

a. Dilakukan secara : Autoanamnesis

a) Tanggal : 27 Agustus 2015

b) Tempat : Ruang RUBY

b. Keluhan Utama

Pasien mengelukan lemas dan sakit kepala berdenyut pada kepala kanan

sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

c. Riwayat Penyakit sekarang

Pasien perempuan 25 tahun, datang ke RSU dr Slamet Garut atas

rujukan Puskesmas Samarang dengan keluhan mengelukan lemas dan

sakit kepala berdenyut pada seluruh kepala sejak 2 hari sebelum masuk

rumah sakit. Keluhan sudah dirasakan pasien berulang kali, semakin lama

keluhan timbul semakin sering. Pasien mengakui keluhan dirasakan

hampir setiap bulan setelah didiagnosa anemia aplastik pada tahun 2010.

Keluhan sakit kepla lebih dirasakan berdenyut pada kepala sebelah kanan.

Saat serangan pasien merasakan keluhan lemas dan sakit kepala

juga disertai rasa mual, sesak dan jantung yang berdebar. Keluhan juga

disertai penglihatan kabur dan terasa telinga berdenging. Saat sedang

lemah pasien merasa nafsu makan pasien menurun.

Riwayat disertainya keluhan perut kembung, tidak bisa flatus, tidak

bisa buang air besar disangkal pasien. Namun, keluhan disertai dengan

sakit perut pada seluruh lapang abdomen, terasa panas dan terus menerus.

Riwayat mual, disertai muntah darah disertai BAB darah hitam saat

sedang lemas diakui pasien hari SMRS.

Riwayat perdarahan kulit disangkal pasien. Riwayat perdarahan

gusi, hidung, dan memar di bagian tubuh sering dialami pasien saat

sedang lemah. Riwayat haid berhenti sejak menggunakan KB injeksi

setelah melahirkan.

Riwayat bekerja di lapangan yang terpapar bahan kimia disangkal

pasien. Riwayat tidak suka mengkonsumsi daging, susu, sayur hijau

disangkal. Riwayat mengkonsumsi minuman alkohol disangkal.

d. Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat pernah mengalami penyakit serupa diakui pasien sudah dialami

sejak tahun 2008 dan memberat sejak melahirkan anak nya tahun yang

lalu. Riwayat menderita tekanan darah tinggi disangkal. Riwayat DM

disangkal. Riwayat penyakit dan pengobatan paru tuntas diakui pasien.

Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat sakit kuning disangkal.

Pasien mengakui memiliki riwayat malaria pada tahun 2010.

e. Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa

f. Riwayat Alergi :

Tidak terdapat riwayat alergi.

3. Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis

a) Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan

b) Kesadaran : Compos Mentis

c) Tanda vital :

1

Tensi : 100/60 mmHg

Nadi : 72 x/menit

Respirasi : 24 x/menit

Suhu : 36.1 oC

d) Keadaan Gizi : TB155 cm, BB 48 kg

e) Kepala : Normocephal, rambut hitam dengan distribusi

merata, tidak mudah dicabut, tidak terdapat jejas maupun benjolan,

Ekspresi wajah wajar, Muka simetris

f) Mata : Conjunctiva anemis (+/+), sclera tidak

ikterik, pupil bulat isokor, refleks cahaya pupil +/+ normal,

Exophthalmus ( - / -), Endophtalmus (- / -), Gerakan Bola Mata

Normal ke segala arah

g) Telinga : Normotia, liang telinga lapang, tidak

hiperemis, tidak ada otorrhea, tidak ada perdarahan

h) Hidung : Bentuknya simetris, tidak ada deformitas,

tidak ada sekret, penyumbatan maupun perdarahan.

Pernafasan cuping hidung : Tidak tampak

i) Mulut : Sianosis peroral (-)

1) Leher : Trakea ditengah, Kelenjar getah bening

tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar

m) Thoraks

Cor :

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba pada sela iga 5 linea mid

clavicula sinistra

Perkusi : Batas jantung kanan pada linea sternalis dextra

sela iga ke 4, Batas jantung kiri pada linea, midclavicula sinistra sela

iga ke 5, Batas pinggang jantung pada linea parastenalis sinistra

sela iga ke 3

Auskultasi : Bunyi jantung S1 = S2 murni reguler, S3/S4 (- /

-), Murmur (-) Gallop (-)

2

Pulmo:

Inspeksi : Pergerakan hemitoraks dalam keadaan statis dan

dinamis simetris kanan dan kiri, retraksi sela iga (-/-), jejas (-), oedem

(-), hematom (-), deformitas (-)

Palpasi : Fremitus vocal dan taktil hemitoraks kanan dan

kiri simetris, tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Vesikuler, Rhonki( -/- ), Wheezing (-/-)

n) Abdomen :

Inspeksi : Datar simetris, sikatriks (-)

Auskultasi : BU (+) 12 x/menit di 4 kuadran

Perkusi : Redup di bagian pembesaran lien dan timpani di

lapang abdomen lainnya

Palpasi : Nyeri tekan di epigastrium, nyeri ketok CVA (-),

defans muskular (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

o) Ekstremitas atas : Akral hangat, edema -/-, sianosis -/-

p) Ekstremitas bawah:Akral hangat, edema -/-, sianosis -/-

4. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Laboratorium

Darah Rutin (26/08 /15)

Hemoglobin : 6,5 g/dL

Hematokrit : 23 %

Leukosit : 1.520 /mm3

Trombosit : 82.00 /mm3

Eritrosit : 2.85 juta/mm3

Kimia Klinik

AST (SGOT) : 14 U/L

ALT (SGPT) : 14 U/L

Ureum : 28 mg/dl

Kreatinin : 0,7 mg/dl

3

GDP : 150 mg/dl

Kolestrol : 164 mg/dl

Trigliserida : 29 mg/dl

Asam urat : 2.1 mg/dl

5. Diagnosa Kerja

Anemia Aplastik

6. Diagnosis banding

a. Myelodisplasia Hiposelular

b. Leukimia limfositik Granular Besar

7. Penatalaksanaan

a. Inf RL 20 ttm

b. Transfusi PRC

c. Inj Omeprazol 1 x 40 mg IV

d. Inj Metylprednisolon 1 x 125 mg IV

e. Folavit 1 x 1 PO

f. Curcuma Tab 3 x 1 PO

8. Usulan Pemeriksaan

a. Darah tepi

b. LED

c. Faal Hemostasis

d. Sumsung Tulang

9. Prognosis

a. Quo ad vitam : dubia ad bonam

b. Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

c. Quo ad sanationam : ad bonam

4