copy of sop

LAMPIRAN

UPK-BKM BARU MANDIRI

KEL/DES : KISARAN BARU

PERMOHONAN DAN KEPUTUSAN PEMBERIAN PINJAMAN

A. Didisi oleh Ketua KSM Calon PeminjamNomor urut: 038

Nama KSM: MANGGIS

Nama ketua KSM: Heni FatmawatiAlamat: Jln. Malik Ibrahim Lk VIIKecamatan: Kota Kisaran BaratKabupaten: AsahanBertindak untuk dan atas nama seluruh anggota kelompok KSM MANGGIS. Alamat Jln. Cokroaminoto Lk VII Kel.Kisaran Baru Mengajukan permohonan pinjaman/kredit sebesar Rp. 6.000.000,- Terbilang ( Enam Juta Rupiah ) Untuk memenuhi kebutuhan tambahan modal usaha sejumlah 6 ( Enam ) orang anggota.

Sejumlah pinjaman/kredit tersebut akan kami kembalikan dalam jangka waktu 10 (sepuluh) bulan, dengan system angsuran pokok beserta jasanya.Bersama ini kami lampirkan:

1. Photo copy KTP ( Lima ) orang anggota yang mengajukan pinjaman

2. Format Formulir usulan kegiatan Ekonomi.(dilampiri BUKA)

3. Pernyataan kesediaan Tanggung Renteng

4. Berita Acara Pembentukan KSM MANGGIS B. Pertimbangan Petugas Kredit (Diisi oleh UPK)

NONamaPenghasilanBiayaKempuan BayarUsuln PnjmnJgk Wkt

1.Heni Fatmawati1.900.0001.500.000400.0001.000.00010 bln

2.Surah Wahyuni2.100.0001.800.000300.0001.000.00010 bln

3.Amrina1.925.0001.500.000425.0001.000.00010 bln

4.Mariani 1.900.0001.600.000350.0001.000.00010 bln

5.Ngatimin2.000.0001.600.000400.0001.000.00010 bln

6.Tuti Herawati1.500.0001.200.000300.0001.000.00010 bln

C. Keputusan Pemberian Pinjaman (Diisi oleh Manager UPK)No.NamaBesar PnjmnJK.WktJml.AngsrnKeterangan

1.Heni Fatmawati1.000.00010 bln115.000

2.Surah Wahyuni1.000.00010 bln115.000

3.Amrina1.000.00010 bln115.000

4.Mariani 1.000.00010 bln115.000

5.Ngatimin1.000.00010 bln115.000

6.Tuti Herawati1.000.00010 bln115.000

Kisaran, 10 Juli 2012 MANAGER UPK PETUGAS UPK KETUA KSM

(WIDI ASTUTI ) ( HAFIZIL ARFAH ) ( HENI FATMAWATI ) BLANKO USULAN KREDIT ANGGOTAA. IDENTITAS ANGGOTA

Nama: Heni FatmawatiNama KSM: MANGGISJenis Kelamin: WanitaAlamat KSM: Jl. Malik IbrahimUmur: 28 thn Lk VIIStatus Perkawinan: KawinStatus dalam KSM: KetuaJml. Tanggungan: orangModal yang dibutuhkan: Rp 2.000.000Alamat: Jl. Malik Kredit yang diajukan: Rp 1.000.000Alamat: Lk. VIIRencana Angsuran: 10 kali/BlnB. INFORMASI USAHA 1. Jenis Usaha: yg ada sekarang :Dagangyg akan dilakukan :2. Putaran uasaha: harianMingguanBulananMusiman3. Rata2 Penj/prod: Rp. 60.000Rp Rp. Rp.

4. Sitem Penjualan: Pesanan Dijual Langsung

Pengecer

5. Daerah Pemsrn: saat ini :Lk. VIIyg direncanakan : Kel.Kis.Baru6. Adakah Usaha sejenis di wilayah pemasaran tersebut? Ya

Tidak7. Pengalaman usaha () Bulan

(5) TahunC. POSISI KEUANGAN USAHA PER Tgl:

1. Uang tunai (kas)

Rp. 200.000 2. Tabungan / simpanan

Rp. 3. Tagihan / piutang

Rp.

4. Persediaan Brg Dagangan / Bhn Baku

Rp. 500.000 5. Harta tetap untuk usaha Peralatan

Rp. 1.000.000 Bangunan

Rp. 4.000.000 Tanah

Rp. 6. Hutang-hutang

Rp.

7. Modal sendiri (jumlah 1 s/d 5 minus 6) Rp. 5.700.000C. LABA RUGI USAHA (Rata-rata Per Bulan)

1. Penerimaan ( hasil Penjualan)

Rp 1.800.0002. Pengeluaran Pembelian Barang Dagang/Bhn Baku Rp. 800.000 Biaya lain-lain

Rp. 100.000 Angsuran Kredit (jika ada kredit sblmnya Rp. 3. Laba rugi (1 minus 2)

Rp. 900.000D. Pendapatan dari sumber lain

Rp. 1.000.000 E. Biaya untuk keluarga / rumah tangga Rp 1.500.000F. Berapa pendapatan bersih dari usaha dimaksud rata2 per bulanSetelah ada penambahan modal?

Rp. 400.000 Mengetahui, Menyetujui Pemohon

Ketua KSM Suami / Istri

( HENI FATMAWATI ) ( ) ( HENI FATMAWATI )

*) coret salah satuBLANKO USULAN KREDIT ANGGOTA

A. IDENTITAS ANGGOTA

Nama: Surah WahyuniNama KSM: MANGGISJenis Kelamin: WanitaAlamat KSM: Jl. Malik IbrahimUmur: 30 thn Lk VIIStatus Perkawinan: KawinStatus dalam KSM: Sekertaris

Jml. Tanggungan: orangModal yang dibutuhkan: Rp 2.000.000

Alamat: Jl. Malik IbrahimKredit yang diajukan: Rp 1.000.000

Alamat: Lk.VIIRencana Angsuran: 10 kali/Bln

B. INFORMASI USAHA 1. Jenis Usaha: yg ada sekarang :Dagangyg akan dilakukan :

2. Putaran uasaha: harianMingguanBulananMusiman

3. Rata2 Penj/prod: Rp. 40.000Rp Rp. Rp.


Pengecer

5. Daerah Pemsrn: saat ini :Lk. VIIyg direncanakan : Kel.Kis.Baru

6. Adakah Usaha sejenis di wilayah pemasaran tersebut? Ya

Tidak

7. Pengalaman usaha () Bulan

(5) Tahun

C. POSISI KEUANGAN USAHA PER Tgl:

1. Uang tunai (kas)

Rp. 200.000

2. Tabungan / simpanan


Rp.


Rp. 150.000

5. Harta tetap untuk usaha Peralatan

Rp. 150.000 Bangunan

Rp. 6.000.000

Tanah

Rp.

6. Hutang-hutang

Rp.

7. Modal sendiri (jumlah 1 s/d 5 minus 6)

Rp. 6.500.000D. LABA RUGI USAHA (Rata-rata Per Bulan)


Rp. 1.200.000

2. Pengeluaran

Pembelian Barang Dagang/Bhn Baku Rp. 500.000 Biaya lain-lain

Rp. 100.000 Angsuran Kredit (jika ada kredit sblmnya Rp.

3. Laba rugi (1 minus 2)

Rp. 600.000 E. Pendapatan dari sumber lain

Rp. 1.500.000

F. Biaya untuk keluarga / rumah tangga Rp. 1.800.000 G. Berapa pendapatan bersih dari usaha dimaksud rata2 per bulan Setelah ada penambahan modal?



( HENI FATMAWATI ) ( ) ( SURAH WAHYUNI )



Nama: AmrinaNama KSM: MANGGISJenis Kelamin: WanitaAlamat KSM: Jl. Malik IbrahimUmur: 36 thn Lk VIIStatus Perkawinan: KawinStatus dalam KSM: Anggota


Alamat: Jl. Malik Ibrahim Kredit yang diajukan: Rp 1.000.000




3. Rata2 Penj/prod: Rp. 50.000Rp Rp. Rp.


Pengecer



Tidak


(5) Tahun


1. Uang tunai (kas)

Rp. 200.0002. Tabungan / simpanan


Rp.


Rp. 200.0005. Harta tetap untuk usaha Peralatan


Rp. Tanah

Rp.

6. Hutang-hutang

Rp. 1.000.000

7. Modal sendiri (jumlah 1 s/d 5 minus 6) Rp.

D. LABA RUGI USAHA (Rata-rata Per Bulan)


Rp. 1.500.0002. Pengeluaran

Pembelian Barang Dagang/Bhn Baku Rp 500.000

Biaya lain-lain



Rp. 925.000E. Pendapatan dari sumber lain

Rp. 1.000.000




( HENI FATMAWATI ) ( ) ( AMRINA ) *) coret salah satuBLANKO USULAN KREDIT ANGGOTA


Nama: MarianiNama KSM: MANGGISJenis Kelamin: WanitaAlamat KSM: Jl. Malik IbrahimUmur: 56 thn Lk VIIStatus Perkawinan: KawinStatus dalam KSM: Anggota


Alamat: Jl. Malik IbrahimKredit yang diajukan: Rp 1.000.000




3. Rata2 Penj/prod: Rp. 50.000Rp. Rp. Rp.


Pengecer



Tidak


(5) Tahun


1. Uang tunai (kas)

Rp. 200.000

2. Tabungan / simpanan

Rp.

3. Tagihan / piutang

Rp.


Rp.


Rp. 800.000

Bangunan

Rp. 5.500.000 Tanah

Rp.

6. Hutang-hutang

Rp.


Rp 6.500.000D. LABA RUGI USAHA (Rata-rata Per Bulan)



Pembelian Barang Dagang/Bhn Baku Rp. 500.000

Biaya lain-lain



Rp. 950.000E. Pendapatan dari sumber lain

Rp. 1.000.000




(HENI FATMAWATI) ( ) ( MARIANI )



Nama: NgatiminNama KSM: MANGGISJenis Kelamin: PriaAlamat KSM: Jl. Malik IbrahimUmur: 71 thn Lk VIIStatus Perkawinan: KawinStatus dalam KSM: AnggotaJml. Tanggungan: orangModal yang dibutuhkan: Rp 2.000.000

Alamat: Jl. CokroaminotoKredit yang diajukan: Rp 1.000.000




3. Rata2 Penj/prod: Rp. 50.000 Rp Rp. Rp.


Pengecer



Tidak


(5) Tahun


1. Uang tunai (kas)

Rp. 200.0002. Tabungan / simpanan

Rp.


Rp.


Rp. 150.0005. Harta tetap untuk usaha Peralatan


Rp. 4.000.000 Tanah

Rp.

6. Hutang-hutang

Rp.


Rp. 4.750.000D. LABA RUGI USAHA (Rata-rata Per Bulan)



Pembelian Barang Dagang/Bhn Baku Rp. 400.000 Biaya lain-lain



Rp. 1.000.000 E. Pendapatan dari sumber lain

Rp. 1.000.000

F. Biaya untuk keluarga / rumah tangga Rp. 1.600.000 G. Berapa pendapatan bersih dari usaha dimaksud rata2 per bulanSetelah ada penambahan modal?



(HENI FATMAWATI ) ( ) ( NGATIMIN )

*) coret salah satu

BLANKO USULAN KREDIT ANGGOTA


Nama: Tuti HerawatiNama KSM: MANGGISJenis Kelamin: WanitaAlamat KSM: Jl. Maliik Ibrahim

Umur: 39 thn Lk VII

Status Perkawinan: KawinStatus dalam KSM: Anggota


Alamat: Jl. Malik Kredit yang diajukan: Rp 1.000.000




3. Rata2 Penj/prod: Rp. 40.000,-Rp Rp. Rp.


Pengecer



Tidak


(5) Tahun


1. Uang tunai (kas)

Rp. 200.000,-2. Tabungan / simpanan

Rp.


Rp.


Rp. 150.000,-


Rp. 1.500.000,- Bangunan

Rp. 4.000.000,-

Tanah

Rp.

6. Hutang-hutang

Rp. 5.850.000,-

7. Modal sendiri (jumlah 1 s/d 5 minus 6) Rp. D. LABA RUGI USAHA (Rata-rata Per Bulan)


Rp. 1.200.000,-2. Pengeluaran

Pembelian Barang Dagang/Bhn Baku Rp. 200.000,-

Biaya lain-lain

Rp. 100.000,- Angsuran Kredit (jika ada kredit sblmnya Rp.


Rp. 900.000,-

E. Pendapatan dari sumber lain

Rp. 600.000,-

F. Biaya untuk keluarga / rumah tangga Rp. 1.200.000,- G. Berapa pendapatan bersih dari usaha dimaksud rata2 per bulan Setelah ada penambahan modal?

Rp. 300.000,- Mengetahui, Menyetujui Pemohon


(HENI FATMAWATI ) ( ) ( TUTI HERAWATI )

*) coret salah satu

SURAT PERJANJIAN PINJAMANNo: 037/UPK/2012Pada hari ini Selasa 10 Juli 2012Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WIDI ASTUTIUmur : 32 ThnJabatan: Manager Unit Pengelola Keuangan (UPK) BARU MANDIRIDalam hal ini bertidak untuk dan atas nama UPK selaku pengelola dana bergulir dari Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) BARU MANDIRI

selanjutnya di sebut Pihak Pertama,

Nama:Heni FatmawatiUmur:28 TahunJabatan :Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) MANGGISAlamat:Jl. Malik Ibrahim Lk. VII Kisaran BaruNama:Surah WahyuniUmur:30 TahunJabatan :SekretarisAlamat:Jl. Malik Ibrahim Lk. VII Kisaran BaruNama: AmrinaUmur:36 TahunJabatan :AnggotaAlamat:Jl. Malik Ibrahim Lk VII Kisaran BaruNama:MarianiUmur:58 TahunJabatan :AnggotaAlamat:Jl. Malik Ibrahim Lk VII Kisaran BaruNama:NgatiminUmur:71 TahunJabatan :AnggotaAlamat:Jl. Cokroaminoto Lk VII Kisaran Baru

Nama:Tuti Herawati

Umur:39 Tahun

Jabatan :Anggota

Alamat:Jl. Malik Ibrahim Lk VII Kisaran Baru

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan anggota kelompok : KSM MANGGISSelanjutnya disebut Pihak Kedua.Pada pihak tetap dalam kedudukannya tersebut diatas dengan ini menyatakan bahwa ; ----- Pihak pertama telah memberikan pinjaman bergulir kepada pihak kedua dan pihak

kedua menyatakan pula telah menerima uang pinjaman bergulir dari pihak pertama.------ Para pihak telah setuju dan sepakat untuk mengadakan perjanjian pinjam meminnjam

dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut : ------------------------------Pasal 1Pihak Pertama telah memberikan pinjaman kepada pihak kedua seluruhnya berjumlah sebesar pokok pinjaman Rp 6.000.000,- ( Enam Juta Rupiah), dengan perincian pokok pinjaman masing-masing sebagai berikut : 1. Heni FatmawatiSebesar

Rp 1.000.000,- ( Satu Juta Rupiah )2. Surah WahyuniSebesar

Rp 1.000.000,- ( Satu Juta Rupiah )3. Amrina Sebesar

Rp 1.000.000,- ( Satu Juta Rupiah )

4. MarianiSebesar

Rp 1.000.000,- ( Satu Juta Rupiah )5. NgatiminSebesar

Rp 1.000.000,- ( Satu Juta Rupiah )6. Tuti HerawatiSebesar

Rp 1.000.000,- ( Satu Juta Rupiah )

Pasal 21. Pinjaman yang diterima oleh pihak kedua akan dipergunakan untuk kegiatan usaha dalam rangka meningkatkan pendapatan dan mutu kehidupan keluarga, masing masing anggota.2. Pihak Pertama berkewajiban mendampingi pihak kedua agar dapat menggunakan dana kreditnya untuk mengembangkan usaha, meningkatkan mutu kehidupan keluarga dan memperbaiki pengaturan keuangan keluarga. Dengan demikian, kredit dapat dibayar kembali secara lancar sambil tetap memberikan manfaat yang setinggi-tingginya bagi kemajuan ekonomi dan perkembangan seluruh anggota keluarga.

Pasal 3Atas pinjaman tersebut dikenakan Jasa 1,5% tetap per bulan dihitung dari pokok pinjaman mula-mula.Pasal 41. Seluruh pinjaman akan dibayar kembali dalam jangka waktu 10 bulan, terhitung mulan tanggal . Sampai dengan tanggal dengan cara angsuran bulanan, baik pokok maupun bunganya yaitu pokok pinjaman sebesar Rp ditambah jasa pinjaman, pada setiap tanggal selambat-lambatnya akhir bulan, sampai pinjaman tersebut lunas.Seluruh pinjaman akan dibayar kembali dalam jangka waktu .. bulan dari tanggal sampai dengan tanggal . Dengan cara angsuran sebanyak x tiap . Bulan, setiap kali angsuran pokok pinjaman sebesar Rp .. pembayaran angsuran pinjaman pada setiap tanggal bulan . Angsuran, selambat-lambatnya akhir bulan, sampai pinjaman tersebut lunas yaitu pada tanggal jasa pinjaman dibayar setiap bulan selama jangka waktu pinjaman.2. Pihak Kedua diwajibkan untuk membayar angsuran pinjaman secara lancar sesuai jadwal yang ditentukan, sebagai cermin ketaatan hukum dan karakter yang baik dari pihak kedua.3. Apabila pihak kedua melakukan pembayaran angsuran dalam jumlah dan waktu yang tidak sesuai dengan yang diperjanjikan, maka pembayaran pihak kedua tersebut akan diperhitungkan dengan urutan sebagai berikut :- Pembayaran kewajiban jasa ------------------------ pembayaran tunggakan pokok --------------------- dan baru kemudian kewajiban pembayaran pokok untuk bulan yang berjalan.4. Pihak Kedua diharuskan menyetor dana tanggung renteng yang besar telah disepakati dan pembayarannya disatukan dalam pembayaran jasa pinjaman pada setiap kali membayar angsuran pinjaman. Dana tanggung renteng ini berlaku sebagai jaminan tunai apabila ada anggota yang tidak dapat memenuhi kewajibannya dalam mengangsur pinjamannya. Apabila angsuran dari seluruh anggota kelompok tersebut lancar, maka dana tanggung renteng ini akan dikembalikan kepada pihak kedua pada saat setelah kelunasan pembayaran pinjamannya.5. Pihak Kedua diharuskan menabung secara teratur di lembaga keuangan atau Bank terdekat baik secara individu maupun kelompok, dimana tabungan tersebut juga dapat berfungsi sebagai jaminan tunai apabila ternyata terjadi keterlambatan pembayaran angsuran dari jadwal yang disepakati dan dana tanggung renteng tersebut diatas tidak mencukupi. Buku tabungan pihak kedua diserahkan pada pihak pertama disertai surat kuasa dari pihak kedua kepada pihak pertama untuk menarik sebagian atau seluruh saldo tabungan tersebut dari bank atau lembaga keuangan pengelola tabungan tersebut untuk membayar keterlambatan angsuran pinjaman pihak kedua.Pasal 5Apabila terjadi perselisihan berkenaan dengan hak serta kewajiban yang timbul atas perjanjian pinjam meminjam ini akan diselesaikan secara musyawarah untuk mencapai kata sepakat. Apabila tidak dapat dicapai kata sepakat, maka kedua belah pihak setuju akan diselesaikan di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Kabupaten/Kota di ..Demikian perjanjian pinjam meminjam ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, masing-masing pihak telah membubuhkan tanda tangan dalam surat perjanjian ini.Ditanda tangani di Kel/Desa Kisaran Baru 10 Juli 2012

Pihak PertamaPihak Kedua

Matrai 6000

( WIDI ASTUTI )( HENI FATMAWATI )

Manajer UPK Ketua KSM( SURAH WAHYUNI )( AMRINA )( MARIANI )( NGATIMIN )( TUTI HERAWATI )

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN TANGGUNG RENTENG DAN KUASA PEMINDAHAN TABUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami para anggota kelompok KSM TULIP masing- masing sebagai pribadi, secara sadar dan sukarela menyatakan dengan penuh rasa tanggung jawab sanggup untuk saling menanggung kewajiban dari anggota kelompok yang tidak dapat memenuhi kewajiban membayar kembali pinjaman kepada UPK-BKM sebagaimana diperjanjikan dengan cara:

1. Memberikan kuasa kepada UPK-BKM untuk memindahbukukan simpanan jasa pada saat jatuh tempo angsuran kelompok di UPK sebesar kekurangan angsuran pokok dan jasa pada saat jatuh tempo.

2. Memberikan kuasa kepada UPK-BKM untuk memindahbukukan seluruh saldo simpanan kelompok di UPK, guna menutup sisa kewajiban kelompok pokok dan jasa pinjaman yang telah jatuh tempo pelunasannya.

3. Apabila pemindahbukuan seluruh tabungan itu tidak mencukupi untuk melunasi sisa pokok dan jasa pinjaman yang telah jatuh tempo pelunasannya, maka:

a. Ketua/pengurus kelompok akan memindahbukukan tabungan pribadi anggota KSM atau menjual jaminan, anggota yang tidak memenuhi kewajiban tersebut dan akan memperhitungkan hasilnya untuk melunasi sisa pokok dan jasa jaminan. Kelebihan jumlah tersebut akan di kembalikan kepada yang bersangkutan.

b. Apabila anggota penunggak tidak memiliki jaminan atau hasil penjualan tidak mencukupi untuk melunasi sisa pokok dan jasa pinjaman, maka setiap anggota kelompok diwajibkan untuk membayar sama besarnya sisa kewajiban tersebut. Ketua/pengurus kelompok bertanggung jawab atas kelancaran penyetoran ini paling lambat sasuai batas waktu yang disepakati.

Demikian surat pernyataan kesanggupan tanggung renteng ini dibuat untuk dapat dipergunakan bilamana diperlukan.

Kisaran 10 Juli 2012NONAMAJAMINANNILAITANDA TANGAN

1.Heni FatmawatiTanggung RentengRp. 100.000

2.Surah WahyuniTanggung RentengRp. 100.000

3.AmrinaTanggung RentengRp. 100.000

4.Mariani Tanggung RentengRp. 100.000

5.

NgatiminTanggung RentengRp. 100.000

6.Tuti HerawatiTanggung RentengRp. 100.000

Penanggung Jawab Kelompok

Matrai 6000HENI FATMAWATIKetua

PROPOSALEKONOMI BERGULIR

No:38/UPK/2012KSM KENANGAUPK BKM

: BARU MANDIRI

KELURAHAN

: KISARAN BARU

KABUPATEN

: ASAHAN

PROPINSI

: SUMUT BERITA ACARA

PENCAIRAN DANA EKONOMI BERGULIR

GELOMBANG I, II, III

Kelurahan: Kisaran Baru

Kecamatan: Kota Kisaran Barat

Kabupaten: Asahan

SWK

: VPada hari ini Selasa, tanggal 16 bulan Agustus tahun dua ribu sebelas, pukul 14.00 WIB bertempat di Kelurahan Kisaran Baru, UPK BKM BARU MANDIRI mengadakan acara pencairan dana Ekonomi Bergulir Gelombang I, II, III yang terdiri dari Lima KSM

(Kelompok Swadaya Masyarakat). Adapun penerima manfaat dana tersebut adalah sebagai berikut :

No.KSMUraian KegiatanPenerima ManfaatJumlah (Rp)

1.BINA KARYAEKONOMI BERGULIR3 ORANG6.000.000,-

2.MAJU BERSAMAEKONOMI BERGULIR3 ORANG3.000.000,-

3.MELATI EKONOMI BERGULIR5 ORANG 10.000.000,-

4.KENANGAEKONOMI BERGULIR5 ORANG2.500.000,-

5. IKAN BANDENGEKONOMI BERGULIR6 ORANG9.000.000,-

Demikian Berita Acara ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Kisaran, 16 Agustus 2011

Koordinator BKM

UPK BKM (M. ROJALI BUTAR- BUTAR)

(WIDI ASTUTI)

Mengetahui,

Kepala Kelurahan

Tim Faskel 13 (HARYANTO)

(GARJIMAN)TANDA TERIMA PENCAIRAN DANA EKONOMI BERGULIR KSM BINA KARYA GELOMBANG IIKelurahan

: Kisaran Baru

Kecamatan

: Kota Kisaran Barat

Jumlah Dana

: Rp. 6.000.000,-

KSM

: BINA KARYANO.NAMAL/PJABATANPINJAMAN TANDA TANGAN

1.SOFYAN DAULAYLKETUARp. 2.000.000

2.RUSPIANDI ZAHIRLSEKERTARISRp. 2.000.000

3.SYAFRIDA LUBISPANGGOTARp. 2.000.000

TANDA TERIMA PENCAIRAN DANA EKONOMI BERGULIR KSM MAJU BERSAMA GELOMBANG IIIKelurahan

: Kisaran Baru

Kecamatan


Jumlah Dana

: Rp. 3.000.000,-

KSM

: MAJU BERSAMANO.NAMAL/PJABATANPINJAMAN TANDA TANGAN

1.Susi AsnaniPKETUARp. 1.000.000

2.MaharaniPSEKERTARISRp. 1.000.000

3.SukarsehPANGGOTARp. 1.000.000

TANDA TERIMA PENCAIRAN DANA EKONOMI BERGULIR KSM MELATI GELOMBANG IIIKelurahan

: Kisaran Baru

Kecamatan


Jumlah Dana

: Rp. 10.000.000,-

KSM

: MELATINO.NAMAL/PJABATANPINJAMAN TANDA TANGAN

1.Dahlian AmriPKETUARp. 2.000.000

2.NurjanahPSEKERTARISRp. 2.000.000

3.MeidianaPANGGOTARp. 2.000.000

4.

JumiatiPANGGOTARp 2.000.000

5.

Deli Maria SariPANGGOTARp. 2.000.000

TANDA TERIMA PENCAIRAN DANA EKONOMI BERGULIR KSM KENANGA GELOMBANG IKelurahan

: Kisaran Baru

Kecamatan


Jumlah Dana

: Rp. 2.500.000,-

KSM

: KENANGANO.NAMAL/PJABATANPINJAMAN TANDA TANGAN

1.JulaikaPKETUARp. 500.000

2.Laili MairaniPSEKERTARISRp. 500.000

3.SaidatulayanPANGGOTARp. 500.000

4Ruri Kartika SariPANGGOTARp. 500.000

5

SutrionoLANGGOTARp. 500.000

TANDA TERIMA PENCAIRAN DANA EKONOMI BERGULIR KSM IKAN BANDENG GELOMBANG IIIKelurahan

: Kisaran Baru

Kecamatan


Jumlah Dana

: Rp. 9.000.000,-

KSM

: IKAN BANDENGNO.NAMAL/PJABATANPINJAMAN TANDA TANGAN

1.SukartiniKETUARp. 2.000.000

2.Erna NingsihSEKERTARISRp. 2.000.000

3.MarianiANGGOTARp. 1.000.000

4.

AmrinaANGGOTARp. 1.000.000

5.

GinaANGGOTARp. 2.000.000

6.

HeniANGGOTARp. 1.000.000

SURAT PERMOHONAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: WIDI ASTUTI

Alamat

: Jl. Cokroaminoto No. 119Jabatan di BKM: Manager UPK

Nama

: NURAHMIAlamat

: Jl. MangunsarkoroJabatan di BKM: Anggota BKM

Nama

: MHD. ROJALI BUTAR-BUTAR

Alamat

: Jl. Khairil Amwar No 2

Jabatan

: Koord. BKM

Dengan ini kami UPK BKM BARU MANDIRI jenis kegiatannya Ekonomi bergulir memohon kepada Bank Sumut Syariah unit Capem Kisaran untuk mencairkan dana sebesar:

Pencairan Dana Ekonomi Bergulir KSM KENANGARp. 5.000.000,- Jumlah

Rp. 5.000.000,-( terbilang : lima juta rupiah )Kami siap melaksanakan kegiatan Ekonomi Bergulir sesuai dengan prosedur yang telah ditentukan oleh BKM BARU MANDIRI dan ketentuan PNPM Mandiri PerkotaanDemikian surat permohonan ini kami buat, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kisaran, 14 Februari 2012 Mengetahui,

KOORD. BKM BARU MANDIRI ANGGOTA BKM MANAGER UPK

(MHD. ROJALI BUTAR-BUTAR) (NURAHMI) (WIDI ASTUTI)

Mengetahui Tim Faskel

( GARJIMAN )

Berita Acara Pembentukan KSM dan Formulir Pendaftaran KSMKota/Kabupaten:ASAHANNama KSM: KENANGAKecamatan:KISARAN BARATAlamat Sekretariat: JL. COKROAMINOTO LK IIKelurahan/Desa:KISARAN BARUNama Ketua KSM: JULAIKANama LKM:BARU MANDIRIJumlah Anggota KSM: SEMBILANL : -P : 5Berdasarkan hasil kesepakatan dan pertemuan warga yang diselenggarakan pada hari 10 Januari 2011 bertempat di Sekretariat BKM, dihadiri oleh 7 orang, ditetapkan pembentukan KSM bernama KENANGA dengan susunan seperti berikut ini :

NoNamaPosisi dalam KSMAlamat Tempat TinggalPekerjaanTanda Tangan

1JulaikaKETUA JL. COKROAMINOTO LK IISABLON

2Ruri Kartika SariSEKERTARISJL. WAHIDIN LK IIIDAGANG

3Laili MairaniANGGOTAJL. MASMANSYUR LK IIIDAGANG

4SaidatulayanANGGOTAJL. WAHIDIN LK IIIDAGANG

5SutrionoANGGOTAJL. WAHIDIN LK IIIDAGANG

Pembentukan KSM bernama KENANGA ini telah didasarkan pada hasil-hasil pemetaan swadaya, PJM Pronangkis dan Rencana Tahunan Pronangkis, serta telah disusun kesepakatan-kesepakatan diantara semua anggota KSM untuk dijadikan petunjuk bersama diantara anggota yaitu berupa aturan main KSM dan kesepakatan kegiatan rutin KSM dalam bentuk ARISAN (misal; arisan anggota KSM, pertemuan rutin mingguan, dan sebagainya).

Apabila pernyataan dimaksud dikemudian hari terbukti tidak benar, maka kami bersedia dan sanggup menerima serta melaksanakan sanksi yang telah ditetapkan oleh Pedoman-pedoman P2KP maupun LKM.

Kisaran, 10 Januari 2011Yang Menyatakan Pembentukan,

ROJALI BUTAR-BUTAR ( . )WIDI ASTUTI ( . )JULAIKA ( . )RURI KARTIKA SARI ( . )

LAILI MAIRANI ( . )

SAIDATULAYAN ( . )

SUTRIONO ( ...)

Point VerifikasiKeteranganJustifikasi KelayakanProses pembentukan

KSM dan Jumlah

Anggota KSM (miskin)Proses Pembentukan, jumlah / AngkaAturan main KSMAda / TidakKesepakatan kegiatan

rutinAda / TidakNama anggota BKM

(Verifikasi)Nama :Ttd :Nama Relawan (yang

Fasilitasi)Nama :Ttd :

copy of sop

Documents