copy of copy of formulir 4 pembukaan prodi pada pt baru-1

5/16/2018 Copy of Copy of Formulir 4 Pembukaan Prodi Pada PT BARU-1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-copy-of-formulir-4-pembukaan-prodi-pada-pt-baru-1 1/53

Nama PT (yang diajukan)

Jenis

Program Studi

Jenjang

Bila PTS mohon diberikan informasi berikut

No & Tanggal Akta Notariat

Masa Berlaku

Nama Yayasan

Nama Ketua Yayasan

Alamat Kantor Yayasan

Kota

Kode Pos

Telp Kantor

Faks Kantor

e-mail

Mobile phone

J j

Nama Program yang akan diusulkan (tuliskan semua nama program studi yang diusulkan pada saat pembukaan Perguruan

Tinggi baru ini):

N

FORMULIR 4: PERMOHONAN PERTIMBANGAN PERSETUJUAN

PENYELENGGARAAN PROGRAM STUDI BARU

DIREKTORAT AKADEMIK DITJEN DIKTI DEPARTEMAN PENDIDIKAN NASIONAL

Profil Perguruan Tinggi

Petunjuk Pengisian

Badan Hukum Perguruan Tinggi

Isilah profil PT saudara sebagaimana data yang diminta di bawah ini di kotak yang disediakan

PTN / PTS



J jN

Pegawai

Tetap

Pegawai

Kontrak

Baru

tahap

MOU

Unit

Kerja

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

1415

SUMBER DAYA MANUSIADOSEN YANG AKAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARU

Jenjang

Pendidikan

Terakhir (S2/S3)

Nama

Dosen

NO Bidang Keahlian

STATUS PADA SAAT PENGUNGGAHAN(Uploading) FORMULIR 4

Usia saat

pengusulan

Bidang

Ilmu

Tanggal

lahir



Pegawai

Tetap

Pegawai

Kontrak

Baru

tahap

MOU

Unit

Kerja

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Bidang

Ilmu

STATUS PADA SAAT UPLOADING

Petunjuk Pengisian

Untuk seluruh isian Sarana Prasarana, isilah permintaan informasi berikut di kotak yang disediakan

Penting: TIDAK DIPERKENANKAN UNTUK MENAMBAHKAN KOLOM NAMUN DIPERSILAHKAN UNTUK MENAMBAHKAN BARIS APABILA JUMLAH BARIS YANG

DISEDIAKAN TIDAK MENCUKUPI.

SUMBER DAYA MANUSIA

LABORAN YANG AKAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARU

Laboran

NO Nama

Jenjang

Pendidikan

Terakhir

Bidang KeahlianTanggal

lahir

Usia saat

pengusulan



Pegawai

Tetap

Pegawai

Kontrak

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Usia saat

pengusulanBidang Ilmu

STATUS PADA SAAT

SUMBER DAYA MANUSIATEKNISI YANG AKAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARU

Teknisi

NO Nama

Jenjang

Pendidikan

Terakhir

Bidang Keahlian Tanggal lahir



Pegawai

Tetap

Pegawai

Kontrak

Baru

tahap

MOU

Unit

Kerja

1

2

3

4

5

67

8

9

10


lahir

Usia saat

pengusulan

Bidang

Ilmu

STATUS PADA SAAT UPLOADING

FORMULIR 4

SUMBER DAYA MANUSIAPUSTAKAWAN YANG AKAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARU

Pustakawan

NO NamaJenjang

Pendidikan

Terakhir



Pegawai

Tetap

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Tenaga

Administrasi

NO NamaJenjang

Pendidikan

Terakhir


lahir

Usia saat

pengusulan

Bidang

Ilmu

STAT

SUMBER DAYA MANUSIA

TENAGA ADMINISTRASI YANG AKAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARU



Pegawai

Kontrak

Baru

tahap

MOU

Unit

Kerja

S PADA SAAT UPLOADING



Bentuk No.Nomor Inventaris

Aset tanah dllKepemilikan/

UKPJ

Sertifikat/I

MB

luas lokasiJumlah

Pemakai

Rasio

Luas/Pemakai

dalam m2 (langsung

pakai rumus)

1 #DIV/0!

2 #DIV/0!

3 #DIV/0!

4 #DIV/0!

5 #DIV/0!

6 #DIV/0!

7 #DIV/0!

8 #DIV/0!

9 #DIV/0!

10 #DIV/0!11 #DIV/0!

12 #DIV/0!

13 #DIV/0!

14 #DIV/0!

15 #DIV/0!

16 #DIV/0!

17 #DIV/0!

SARANA PRASARANA

Daftar aset utama (tanah) untuk keseluruhan PT

Tanah

Petunjuk Pengisian

Untuk seluruh isian Sarana Prasarana, isilah permintaan informasi berikut di kotak yang disediakan

Penting: TIDAK DIPERKENANKAN UNTUK MENAMBAHKAN KOLOM NAMUN DIPERSILAHKAN UNTUK MENAMBAHKAN BARIS APABILA JUMLAH

BARIS YANG DISEDIAKAN TIDAK MENCUKUPI.



18 #DIV/0!

19 #DIV/0!

20 #DIV/0!

rumus Ratio

Catatan:Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ)

Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan



Bentuk No.

Nomor Inventaris

Ruang Kuliah Kepemilikan/ UKPJ Sertifikat/IMB Luas

1

2

3

4

5

6

7

8

910

11

12

13

14

15

16

17

18

1920

21

22

23

24

25

26

SARANA PRASARANADaftar Ruang Kuliah Umum untuk keseluruhan PT

Ruang Kuliah Umum



27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50





Lokasi Jumlah PemakaiRasio L/P (langsung

pakai rumus)

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!



#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!



Bentuk No.

Nomor Inventaris

Auditorium/Ruang

Seminar/dll

Kepemilikan/ UKPJ Sertifikat/IMB

1

2

3

4

5

6

7

8

910

11

12

13

14

15

16

17

18

1920

21

22

23

24

25

26

SARANA PRASARANDaftar Ruang Auditorium/Seminar dengan Multi Me

Ruang

Auditorium/Seminar

den an Multi Media



27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50





Luas Lokasi Jumlah PemakaiRasio L/P (langsung pakai

rumus)

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

ia untuk keseluruhan PT



#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!



Bentuk No.Nomor Inventaris

LaboratoriumKepemilikan/ UKPJ Sertifikat/IMB

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1011

12

13

14

15

16

17

18

19

2021

22

23

24

25

26

SARANA PRASARANDaftar Laboratorium untuk keselur

Laboratorium



27

28

29

30

3132

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50





Luas Lokasi Jumlah PemakaiRasio L/P (langsung pakai

rumus)

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

uhan PT



#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!



Bentuk No.

Nomor Inventaris

GedungPerpustakaan

Kepemilikan/

UKPJ

Sertifikat/I

MB Luas LokasiJumlah

Pemakai

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

1819

20

21

22

23

24

SARANA PRASARANADaftar Perpustakaan untuk keseluruhan PT



25

26

27

28

2930

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

Laboratorium





Rasio L/P (langsung pakai

rumus)

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!



#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!



Tanah

Nomor Inventaris

Tanah/Bangunan/Gedung/Ruang/Lab

oratorium

Kepemilikan/

UKPJSertifikat/I

MB

luas lokasiJumlah

Pemakai

Ruang seminar dengan multi media

Ruang Rapat kaprodi dan dosen

Ruang Kerja Dosen

Laboratorium

SARANA PRASARANADaftar Tanah/Bangunan/Gedung/Ruang/Laboratorium untuk prodi baru yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online

DIKTI

Bangunan dan Gedung

Ruang Kuliah Umum



Catatan: Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ)




Rasio L/P(Luas per

Mahasiswa

/Pemakai)

Tersedia

khusus*)

Tersedia

Resouce

Sharing*)

Akandisediakan*)

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen



Nama Alat Jumlah UKPJ

LCD

OHP

Papan Tulis

Alat Peraga

Lain-lain (sebutkan):

Daftar Alat Pembelajaran/ seminar/rapat yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK

Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIKTI

SARANA PRASARANA





No Nama Alat Spesifikasi Jumah Fungsi Alat UKPJ No Lab Tersedia

khusus*)

Tersedia Resouce

Sharing*)

Akan

disediakan*)

1

2

3

4

5

6

7

8

910

11

12

13

14

15

16

17

18

1920



Daftar Alat praktikum/penelitian yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK

Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIKTI

SARANA PRASARANA



Tahun Pertama(2005)

Tahun Kedua(2006)

Tahun Ketiga(2007)

Tahun Keempat(2008)

Tahun Kelima(2009)

Jumlah Perolehan dana total

Sumber pendanaan

Belanja investasi

Belanja operasional

Biaya Pemeliharaan

Jumlah Fakultas yang dibiayai

Jumlah Program studi yang dibiayai

Tahun Pertama

(Proyeksi Th-1)

Tahun Kedua

(Proyeksi Th-2)

Tahun Ketiga

(Proyeksi Th-3)

Tahun Keempat

(Proyeksi Th-4)

Tahun Kelima

(Proyeksi Th-5)

Tambahan Belanja investasi

Tambahan Belanja pemeliharaan

Tambahan Belanja operasional

Sumber pendanaan tambahan

DATA KEUANGAN 5 tahun

terakhir tanpa program studi baru (dalam jutaan rupiah)

DATA KEUANGAN 5 tahun

terakhir dengan program studi baru (dalam jutaan rupiah)



No Judul Buku ISBN/Penerbit Pengarang Jumlah Mata Kuliah Tersediakhusus

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Buku teks wajib

DATA PUSTAKA SESUAI DENGAN KURIKULUM

Daftar pustaka yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikelu



26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

3940

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50



Tersedia

Resouce

Sharing

Akandisediakan

arkan Ditjen DIKTI




1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25



Jurnal



26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

3940

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50



Tersedia

Resouce

Sharing

Akandisediakan

arkan Ditjen DIKTI




1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25



e-Books



26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

3940

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50



Tersedia

Resouce

Sharing

Akandisediakan

arkan Ditjen DIKTI




1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25



e-Journals



26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

3940

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50



Tersedia

Resouce

Sharing

Akandisediakan

arkan Ditjen DIKTI

copy of copy of formulir 4 pembukaan prodi pada pt baru-1

Documents