SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Untuk melengkapi persyaratan Pendaftaran Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran 2015/2016, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ________________________________________________No. KTP

: ________________________________________________

Hubungan Keluarga: _______________________dari siswa _________________Alamat

: ________________________________________________ ________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen/data yang saya sampaikan sebagai persyaratan Pendaftaran Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran 2015/2016 adalah benar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari pada seluruh atau sebagian dokumen/data terdapat indikasi penyimpangan/pemalsuan pada bagian tertentu, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :

Rektor/Ketua/Direktur,

Bandung, ____________________ 2015Yang Memberi Pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

___________________________