PERMOHONAN BEASISWA.............................Kepada:

Yth. Rektor IAIN Tulungagung C.q. Bagian Akademik dan Kemahassiswaan

Di tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: ..............................................................................................NIM: ..............................................................................................Tempat/Tgl lahir: ..............................................................................................Jurusan: ..............................................................................................IP Semester: ..............................................................................................

IPK: ..............................................................................................

Hafal

: (Khusus diisi untuk beasiswa tahfidz)Semester

: ..............................................................................................

Alamat

: ..............................................................................................

Berdasarkan dari pengumuman IAIN Tulungagung Nomor: ............................................. tantang Beasiswa......................................, maka dengan ini saya mengajukan permohonan beasiswa................................. . sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan:

1. Foto Copy KHS (semester satu s/d terakhir) yang disahkan oleh Dosen Wali Studi2. Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)

3. Foto Copy bukti pembayaran SPP Semester Genap Tahun Akademik 2014/2015

4. Surat Keterangan Kurang Mampu dari Desa/Kelurahan (Khusus untuk Beasiswa Miskin Berprestasi)Demikian surat permohanan ini, atas berkenannya saya ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr.Wb.

Tulungagung, Maret 2015

Mengetahui,

Wakil Dekan III

Wali Studi

Mahasiswa

..................................

..............................

..............................NIP.......................

NIP. ......................

NIM: .....................