contoh surat permohonan : No. surabaya,

Kepada Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak Jl.

Perihal : Permohonan Restitusi PPN

Dengan Hormat,

Bersamaan dengan ini,

Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

N P W P :

Mengajukan permohonan restitusi PPN untuk masa Pajak bulan .....................

Adapun bukti pendukungnya kami lampirkan :

- Faktur Pajak & Nota ( kwitansi ) asli.

- Dokumen ............................

- SPT Masa PPN asli.

- Surat Pernyataan dari Direktur ...........

Demikian surat permohonan restitusi PPN ini, atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Namajabatan

SURAT PERNYATAANNo.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Alamat : Jabatan : N P W P :

Sehubungan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran Pajak Pertambahan Nilai yang kami ajukan sesuai SPT Masa PPN Masa ..................

Sebesar Rp. ....................... ( ................................. rupiah )

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Faktur Pajak Masukan yang kami kreditkan tidak diperhitungkan sebagai biaya Perusahaan, tidak termasuk Pajak Masukan yang tidak dapat dikreditkan dan bukan sebagai faktur pajak masukan tidak sah, serta bersedia dikonfirmasikan kepada penjual BKP / Pemberi JKP

2. Penjualan Ekspor yang kami lakukan adalah benar ( Tidak Fiktif ), hal ini bisa dibuktikan adanya pembayaran dan penerimaan barang dari pembeli kami yang ada di Luar Negeri.

3. Selama proses penyelesaian permohonan pengembalian kelebihan pembayaran Pajak Pertambahan Nilai, kami mengikuti dan mentaati prosedur yang ditetapkan serta tidak melakukan praktek Korupsi, Kolusi, Nepotisme ( KKN ) yang dapat merugikan keuangan Negara.

4. Jika dikemudian hari ternyata pernyataan kami ini tidak benar, maka kami suka rela bersedia mengembalikan dana atas kelebihan pembayaran Pajak Pertambahan Nilai berikut sanksinya sesuai dengan ketentuan perpajakan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Surabaya

Hormat kami,

NAma/jabatan