LAMPIRAN 3 : SURAT KUASA[KOP SURAT BADAN USAHA ]

SURAT KUASAKami yang bertandatangan dibawah ini:

Nama:__________[diisi nama pimpinan sah badan usaha]

No. Identitas:__________[diisi dengan no.KTP/SIM/paspor]

Jabatan:____________[diisi sesuai jabatan]

Bertindak untuk

dan atas nama:___________________[diisi nama badan usaha]

Alamat:________________

Telepon/Fax:________________

Email:________________

Selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA.

Nama:__________[diisi nama yang diberikan Kuasa]

No. Identitas:__________[diisi dengan no.KTP/SIM/paspor]

Jabatan:____________[diisi sesuai jabatan]

Alamat:________________

Selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA.

PEMBERI KUASA memberi Kuasa kepada PENERIMA KUASA untuk beberapa hal sebagai berikut:

1. Menerima, membawa legalitas perusahaan dan dokumen asli lainnya yang berhubungan dengan Formulir Isian Kualifikasi dan Dokumen Penawaran PT./CV. _________________ untuk mewakili atas nama perusahaan pada saat Pembuktian Kualifikasi.

2. Menghadiri dan menandatangani Daftar Hadir Pembuktian Kualifikasi pada hari _______ tanggal ___________ 2015 untuk paket Pekerjaan Jasa Konsultansi _____________________ pada Satuan Kerja ___________________ oleh Pokja 4 Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya ULP Kabupaten Tanjung Jabung Timur.

3. Menerima, mengambil keputusan serta menandatangani hasil dari Pembuktian Kualifikasi paket tersebut diatas sebagai wakil dari Perusahaan.Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

______________ , ____________________ 2015

PENERIMA KUASA,PEMBERI KUASA,

PT. / CV. _________________Rekatkan meterai 6.000

(nama jelas, tanda tangan)(nama jelas, tandatangan dan cap perusahaan)

jabatan

jabatanC O N T O H