contoh surat keterangan dokter pengajuan bpjs

1
SURAT KETERANGAN No : Saya Yang Bertanda tangan di bawah ini : Nama : Dr. RM Sonny Sasotya, SpOG Jabatan : Konsultan Uroginekologi & Rekonstruksi Alamat Praktek : Apotik Santi Jl. Merdeka No.44 Bandung Telp (022)4202386,4206825 Menerangkan Bahwa Pasien : Nama : ............................................................ Alamat : ............................................................ No. KTP : ............................................................ Benar telah dilakukan proses pemeriksaan Kehamilan dan USG, dimana pasien dalam kondisi sehat , dengan hasil pemeriksaan : Usia Kandungan/kehamilan : ......... Minggu Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan Taksiran Waktu Persalinan :.................................... Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, agar dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya. Bandung, 20 Hormat Kami Dr. RM Sonny Sasotya, SpOG

Upload: wandi-ciburia

Post on 17-Feb-2016

327 views

Category:

Documents


5 download

DESCRIPTION

CONTOH KETERANGAN DOKTER BUAT CALON BAYI BPJS

TRANSCRIPT

Page 1: CONTOH Surat Keterangan Dokter Pengajuan Bpjs

SURAT KETERANGANNo :

Saya Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. RM Sonny Sasotya, SpOGJabatan : Konsultan Uroginekologi & RekonstruksiAlamat Praktek : Apotik Santi

Jl. Merdeka No.44 Bandung Telp (022)4202386,4206825

Menerangkan Bahwa Pasien :

Nama : ............................................................Alamat : ............................................................No. KTP : ............................................................

Benar telah dilakukan proses pemeriksaan Kehamilan dan USG, dimana pasiendalam kondisi sehat , dengan hasil pemeriksaan :

Usia Kandungan/kehamilan : ......... MingguJenis kelamin : Laki-laki / PerempuanTaksiran Waktu Persalinan :....................................

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, agar dapatdipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

Bandung, 20Hormat Kami

Dr. RM Sonny Sasotya, SpOG