KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN

PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS I

TANJUNG PRIOK

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN IV KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR

45/PMK.05/2007 TENTANG PERJALANAN DINAS

JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT

NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Lembar ke :

Kode No. :

Nomor :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1 Pejabat yang berwenang memberi Perintah

2.

Nama Pegawai yang diperintahkan

3.

a. Pangkat dan golongan menurut PP No.6 Th 1997

b. Jabatan/Instansi

c. Tingkat Menurut peraturan perjalan dinas

a.

b.

c.

4. Maksud Perjalanan Dinas

5.

Alat Angkut yang dipergunakan

6. a. Tempat berangkat

b. Tempat tujuan

a.

b.

7.

a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal berangkat

c. Tanggal harus kembali

a.

b.

c.

8. Pengikut Nama

1.

2.

3.

4.

5.

Umur Hubungan Keluarga/Keterangan lain-lain

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi

b. Mata Anggaran

a. Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas I

Tanjung Priok

b. DIPA. No.0095/024-05.2/XI/2010

10. Keterangan lain-lain

Tembusan disampaikan kepada :

1. ……………………………………………………

2. ……………………………………………………

Dikeluarkan di : Pada tanggal :

A.n. Kuasa Pengguna Anggaran

Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas I

Tanjung Priok

Pejabat Pembuat Komitmen

Ikron, SKM, MKM

NIP. 196805041990021001

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN IV KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 45/PMK.05/2007 TENTANG

PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT

NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

I. Berangkat dari :

(tempat kedudukan)

Pada tanggal

Ke :

II Tiba di :

Pada tanggal :

Kepala :

Berangkat dari :

(tempat kedudukan)

Pada tanggal :

Ke :

III. Tiba di : ………………………………..

Pada tanggal : ………………………………..

Kepala : ………………………………..

( ……………………………………………….)

Berangkat dari : …………………………………….

(tempat kedudukan)

pada tanggal : …………………………………….

Ke : …………………………………….

Kepala ……………………………………..

(……………………………………………)

IV. Tiba di : ………………………………..

Pada tanggal : ………………………………..

Kepala : ………………………………..

( ……………………………………………….)

Berangkat dari : …………………………………….

(tempat kedudukan)

pada tanggal : …………………………………….

Ke : …………………………………….

Kepala ……………………………………..

(……………………………………………)

V. Tiba Kembali di :

( tempat kedudukan )

Pada tanggal :

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk

kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

an. Kuasa Pengguna Anggaran

Kantor Kesehatan pelabuhan Kelas I Tanjung Priok

Pejabat Pembuat Komitmen

Ikron, SKM, MKM

NIP. 196805041990021001 VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara . Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,

kelalaian,dan kealpaan, (Lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal 3 Januari 2003 No.7/KMK.02/2003

Tanda tangan Ka. KKP dan Stempel KKP

Tanda Tangan Ka. KKP dan Stempel KKP