NRM : Nama : Jenis Kelamin : Tanggal lahir :

(Mohondiisiatau tempelkan stiker )

FORMULIR PERSETUJUAN PEMBERIAN DARAH DAN PRODUK DARAHNama Pasien : No. Rekam Medik :

Tanggal lahir : Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Diagnosa :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini , (Bila pasien tidak kompeten)

Nam a : ________________________________________________________________

Tanggal lahir : _____________ / _________ Jenis Kelam in : Laki-laki / Perem puan

Alam at : _

No. Telp : _________________________ No. KTP/SIM:_____________________________

Hubungan dengan pihak yang diwakili : __________________________________________________

telah m em baca atau dibacakan keterangan pada form edukasi transfusi darah dan telah dijelas kan hal-hal

terkait m engenai pros edur trans fus i darah yang akan dilakukan terhadap diri s aya s endiri / pihak yang s

aya wakili *), s ehingga s aya:

m em aham i alas an s aya / pihak yang s aya wakili m em erlukan darah dan produk darah

m em aham i ris iko yang m ungkin terjadi s aat atau s es udah pelaks anaan pem berian darah dan produk darah

m em aham i alternatif pem berian darah dan produk

darah dan s aya m enyatakan untuk

SETUJU

atas pem berian darah dan produk darah terhadap diri s aya s endiri / pihak yang s aya wakili.

________________, tanggal _______________________ jam ___________

Yang m enyatakan Dokter Saks i 1 Saks i 2

(__________ _ _) (__________ _ _) (_________ _ ___) (_______ _ _ __)

*) coret pada pernyataan yang tidak s es uai