PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG (PIB) BC 2.0

Kantor Pabean

Nomor Pengajuan

A Jenis PIB

B. Jenis Impor

C. Cara Pembayaran

KPPBC Tanjung Ema.s

0601 00-000363-201 30702-000001

2- Berkala 3. Penyelesaian

3. Reimpor1. Untuk Dipakai 2. Sementara

1. Biasa/Tunai 2. Berkala 3. Dengan Jaminan

5. Pelayanan Segera

9. Lainnya

Halaman I dari .4..

6. Vooruitslag

D- DATAPEMBERITAHUANPEMASoK I usl Nam4 Alamal, Negara

ALL-AMERICAN T-SHIRT COMPANY

855 N DIRKSEN PKWY SPRINGFTELD.IL62T02

F. DTSI OLEH BEA DAN CI.]KAI

No. & Tgl. Pendaftaran

IMPOR'I'IR2. Identitas : NPWP 15 Digit / 5

23.412.563.4-561.W0

3. Nama Alamat : PT. DAHI.ANTRISNAABADI

JL. RAYA KARANGJATI-PRINGAPUS NO. 56 SEMARANG 5O2I

4. Status: IP 5. API: P398002

[5. lnvoice : 01/DTA/II,{/0001 Tgl. 20-06-2o13

16. LC : ICMI-,C160391 Tdl204,6-2013

17. BUAWB : 03/DTAflM/0002 Tgl.20-06-2013

t8.Bcl.l :675765 Pos: 0001 Sub:/ T€1. 02-07-2013

PPJK6. NPWP .. or.s77.842.64427. Nama, Alamat : *.I. DHANADIpA SAR

PERUM SEMARANG INDAH BLOK C }8. No. & Tgl Surat lzin :

{NAMUKTITVNO. IO SEM ARANG

9. Pemenuhan Penyaratanffasilitas Impor:

39866t u47-20139. Carapengangkutan:

taut20. Tempat Penimbunan: LSAM

I-A,PANGAN PENUMPT]KAN SAMUDERA

10. Nama Sarana Pengangkut & No.Voy/Flight dan tsendera:

KM- CHANDRAJAYA r75 lrdonesiID 21. Valuta USD 22. NDPBM:

9,702,0000tlS Dottar

l. PerkiraanTgl Tiba: 12-08-2013 23. FOB : 2M,100.00

12. Pelabuhan Muat : American Fork

13. Pelabuhan Traasit : Singaporc

14. PelabuhanBongkar I TanjungEmas

USZAF 24.Frei$i:250.00

25. Asuransi l*@N: 0.00

26. Nilar CIF:

284,350.00

Rp. 2,758,763,700.00SGSIN

IDTES

z7 Merek dan nomor kemasan/peti kemas:

TEXU-6898723 40 Feet FCLTEXU-87S4879 40 Feet FCL

28. Jumlah dan Jenis kemasan:

: lihar lernbar lampiran :29. Berat Kotor (kg)

9,000.0000

30. Berat Bersih (kg)

8,750.0000

31.No.

32 - Pos TariflHS- Uraian barang secara lengkap meliputijenis,jumlah,merk, tipe, ukuran, dan spesifikasi lainnya- Jenis Fasilitas

33. NegaraAsal

34. Tarif & Fasilitas-BM -PPN -PPnBM{ukai -PPh

35.Jumlah &Jenis Satuan,

Berat Bersih (kg)- Jml/Jns Kemasan

36. Jumlah Nilai CIF

3 Jenis bar tg. Lihat lembar lanjutan === 284,350.000(

Jenis PungutaD Dibayar @p) Ditanggung pemerintah @p) uhkan (Rp) Dbebaskan (Rp)

37 BM 275.877,000 0 0

3E Cukai 0 0 0

39 PPN 303,465,000 0 0 0

40 PPnBM 0 0 0 0

4t PPh 75,866,000 0 0

42 TOTAL 655.208,000 0 0

E. Dengan ini saya menyatakan bertanggungjawab atas kebenaran hal-halyang diberitahukan dalam dokumen tnr

Semarang 2047-2013

PPJK

MOKHAMMAD KHT]KAIM BARK}IOWA

Tgl.Cetak 20-07-201 3

G. L]NTUK PEMBAYARANIJAMIN,ANa. Pembayaran l. Bank; 2. Pos; 3. KantorPabem.b. Jarninan

l. Iffi", Bank Garansi: 3. Customs Bondl

Nomor Tanggal

Pembayaran

Jaminan

Pejabat Penerima Nama/Stempel Instansi

Perdirjen BC No. P -22lBCl2O09 T Rangkap ke-l / 2 / 3 untuk Kantor Pabean / BPS / Bl Ver.5.0.3

LEMBARLANJUTA}IPEMBERITAHUAN IMFOR BARANG (PIB)

Kantor Pabean

Nomor Pengajuan

Nomor Pendaftaran

KPPBC TanjungEmas060 r 00-000363-20 r 30702-00000 r

060100 Halaman .2.... dari ..4...

JINo

32 -Pos TariflHS-Uraian barmg secara lengkap meliputi jenis,jumlah, medq tipe, ukuran, spesifikasi lain

- Jenis fasilitas

33 NegaraAsal

34. Tarif& Fasilitas

-BM -PPN -PPnBM{ukai

5.- Jumlah & Jenissafuan Bamng

- Berat bersih (kg)

- Jumlah & JenisKemasm

36. JumlahNilai CIF

I

1

3

1234.56.7890POLYSTERNM .TP -IX1OOMETER

1234.56.7891COMBEDCOTTONNM .TP - IXIOOMETER

1234.56.7892VISCOSECOTTONNM -TP -IXIOOMETER

Indonesia(D)

Indonesia(E)

Indonesia(ID)

BM: l0olo

Cukai: -PPN: l0oloPPnBM: -PPh..2.5%

BM: l07oCukai: -PPN: l0%PPnBM: -PPlt:.2.5o/o

BM:. lW/oCukai: -PPN: l0%PPnBM: -PPh:2.5o/"

20.0000 Kilogram(KGM)2,500.0000 Kg20 Bag (BG)

200.tm00 Kilogram(KGM)5,000.0000 Kga0 Bag (BG)

50.ffi00 Kilogram(KGM)1250.0ffi0Kgt0 Bag (BG)

79,618.00

162,019.50

4,652.s0

Sernrang 20-07-2013

PPJK

MOKHAMMAD KHI]KAIM BARKTIOWATgl.Cetak 20-07-2013

LEMBAR LAMPIRAN DOKUMENPEMBERITAHUAN IMPOR BARAT{G (PIB)

Kantor Pabean

Nomor Pengajuan

Nomor Pendaftaran

KPPBC Tanjung Emas

0601 00-000363-20130702-00000r

Jenis Dokumen

Packing List

Nomor Dokumen

01/DTAflI{/0001

Tanggal Dokumen

2046-2011

Semarang, 20-07-2013

PPJK

MOKHAMMAD KHUKAIM BARKHOWATgl.Cetak 20-07-2013

Lf, MBAR LAMPIRAN Kf, MASANPf,MBERITAHUAN IMPOR BARAIIG (PIB)

Kartor Pabean

Nomor Pengajuan

Nomor Pendaftaran

Jumlah

Tanjung Emas

-000353-20r 30702-000001

Jcnis Kemasan

BG / Bag

BG / Bag

BG / Bag

Merek Kemasan

NA4

N

NOMARK

Semarang 2047:2013

PPJK

MOKIIAMMAD KHUKAIM BARKHOWATgl.Cetak 20-07-2013