NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAHANTARAPEMERINTAH PROVINSI JAWA BARATDENGAN KELOMPOK TANI RIDHO TANIDUSUN CIPEUTEUY RT.03 RW.02 DESA AMBIT KECAMATAN SITURAJAKABUPATEN SUMEDANG PROVINSI JAWA BARAT TAHUN ANGGARAN 2014

Nomor :

Pada hari ini , tanggal bulan tahun dua ribu empat belas yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama:Ir. H. Diden Trisnadi, MPNIP: 195606221985031011Jabatan: Kepala DinasUnit Kerja: Dinas Pertanian Tanaman Pangan Provinsi Jawa Barat

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat berdasarkan Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor 955/Kep. 119-Keu/2012 tentang Penunjukan Kuasa Penandatanganan Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah kepada Kepala Organisasi Perangkat Daerah/Kepala Biro di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Barat, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II.Nama: Asep engkosKTP: 3211062104820008Jabatan: Ketua Kelompok Tani Ridho tani Alamat : Dusun cipeuteuy RT.03 RW 02 Desa ambit Kecamatan Situraja Kabupaten Sumedang

Yang bertindak untuk dan atas nama Kelompok Tani Ridho tani Dusun cipeuteuy RT.03 RW.02 Desa ambit Kecamatan Situraja Kabupaten Sumedang yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Belanja Hibah Daerah berupa Uang dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH(1). PIHAK PERTAMA memberikan belanja hibah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar Rp. 25.000.000 (dua puluh lima juta rupiah).(2). PIHAK KEDUA menyatakan menerima belanja hibah dari PIHAK PERTAMA berupa uang sebesar Rp. 25.000.000 (dua puluh lima juta rupiah).(3). Belanja hibah sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk Revitalisasi Penggilingan Padi Kelompok Tani Ridho tani Dusun cipeuteuy RT.03 RW.02 Desa ambit Kecamatan Situraja Kabupaten Sumedang sesuai dengan Rencana Penggunaan Belanja Hibah/Proposal yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari naskah perjanjian belanja hibah daerah ini, meliputi :

(4). Penggunaan belanja hibah sebagaimana ayat (2) bertujuan untuk Revitalisasi Penggilingan Padi Kelompok Tani Ridho tani Dusun cipeuteuy RT.03 RW.02 Desa ambit Kecamatan Situraja Kabupaten Sumedang Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2014.

Pasal 2PENCAIRAN BELANJA HIBAH(1). Pencairan belanja hibah berupa uang yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Provinsi Jawa Barat Tahun 2014. Dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.(2). PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK PERTAMA, dengan dilampiri :a. Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah;b. Fotocopy Rekening Bank;c. Fakta Integritas / Surat Pernyataan Tanggung Jawab;d. Kwitansi rangkap 4 (empat) bermaterai cukup;e. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Ketua / Pimpinan penerima hibah.(3).Belanja hibah sebagaimana dimaksud pada pasal 1 ayat (1) dibayarkan melalui pemindahbukuan dari Rekening Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Barat ke Rekening Bank BJB Kantor Kas Pemda Sumedang atas nama KELOMPOK TANI RIDHO TANI dengan Nomor Rekening 0020316081100.

(4).PIHAK KEDUA dilarang mengalihkan belanja hibah diterima kepada pihak lain.(5). PIHAK KEDUA setelah menerima pencairan belanja hibah dari PIHAK PERTAMA, segera melaksanakan kegiatan dengan berpedoman pada Rencana Penggunaan Belanja Hibah / Proposal dan peraturan perundang-undangan.

Pasal 3KEWAJIBAN PIHAK KEDUA(1). Menandatangani Fakta Integritas / Surat Pernyataan Tanggung Jawab Permohonan Belanja Hibah.(2).Apabila digunakan untuk pengadaan barang dan jasa, maka proses pengadaan barang dan jasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan.(3). Membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Belanja Hibah kepada Gubernur melalui Dinas Pertanian Tanaman Pangan Provinsi Jawa Barat.(4). Apabila sampai akhir kegiatan masih terdapat sisa dana hibah, berkewajiban mengembalikan ke Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Barat dengan nomor rekening 001.021.0238361 dan menyerahkan bukti setorannya kepada Biro Keuangan Setda Provinsi Jawa Barat.

Pasal 4HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA(1). Mencairkan belanja hibah apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA.(2). Menunda pencairan belanja hibah apabila PIHAK KEDUA tidak / belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan.(3). Melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan belanja hibah.(4). Melakukan pemeriksaan atas penggunaan belanja hibah.

Pasal 5SANKSIPIHAK KEDUA yang melanggar pasal 1 ayat (3) dan pasal 2 ayat (4) dapat dikenakan sanksi administratif berupa peringatan tertulis, penundaan / penghentian pencairan / penyaluran belanja hibah atau sanksi lain sesuai ketentuan perundang-undangan.

Pasal 6LARANGANBantuan dana dari Pemerintah Provinsi Jawa Barat dilarang untuk dilakukan pemotongan oleh pihak manapun, dalam jumlah berapapun, untuk tujuan apapun. Dalam hal terjadi pemotongan, maka pelakunya harus dilaporkan kepada yang berwajib dan diproses sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 7LAIN-LAIN(1). Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 4 (empat), lembar pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.(2). Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam Addendum.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Asep engkos Ir. H. Diden Trisnadi, MP NIP. 195606221985031011

FAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABPERMOHONAN BELANJA HIBAH UANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama:Asep engkos Jabatan:Ketua Bertindak untuk dan atas nama:Kelompok Tani Ridho tani Alamat : Dusun cipeuteuy RT.03 RW.02 Desa ambit Kecamatan Situraja Kabupaten Sumedang Nomor KTP:3211062104820008Telepon/HP/Fax:08122424242E-mail:asep_engkos@yahoo.co.id

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah :1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah yang diterima.2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah disetujui.3. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah.4. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

PENERIMA BELANJA HIBAH,

Asep engkos

KELOMPOK TANI RIDHO TANIAlamat : Dusun cipeuteuy RT.03 RW.02 Desa ambit Kecamatan SiturajaKabupaten Sumedang Kode Pos 45371

Nomor: 15/KT-RT/VIII/2014 Lampiran: 1 (Satu) berkasPerihal: Permohonan Pencairan Bantuan Dana Hibah Pemerintah Provinsi Jawa Barat Tahun 2014Kepada Yth.Bapak Gubernur Jawa Baratc.q. Kepala Dinas Pertanian Tanaman Pangan Provinsi Jawa Baratdi Bandung

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokaatuh.Bada salam kami sampaikan doa , semoga Bapak dan seluruh staf dalam melaksanakan tugas senantiasa mendapat taufiq, hidayah, dari Alloh SWT. AmiinSesuai dengan naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah antara Pemerintah provinsi Jawa Barat dengan Kelompok Tani Ridho tani Tahun Anggaran 2014, bahwa Kelompok Tani Ridho tani mendapat belanja hibah sebesar Rp. 25.000.000,-(dua puluh lima juta rupiah).Sehubungan dengan hal tersebut, maka dengan ini kami memohon perkenan Bapak kiranya dapat mencairkan Bantuan Dana Hibah Tahun Anggaran 2014 sebesar Rp. 25.000.000,-(dua puluh lima juta rupiah) guna terlaksananya kegiatan Revitalisasi Penggilingan Padi Kelompok Tani Ridho tani Dusun cipeuteuy RT.03 RW.02 Desa ambit Kecamatan Situraja Kabupaten Sumedang Provinsi Jawa Barat tahun anggaran 2013. Sebagai bahan pertimbangan Bapak kami lampirkan Rencana Penggunaan Dana Hibah Tahun Anggaran 2013.Bantuan tersebut akan sangat kami rasakan manfaatnya dalam melaksanakan Revitalisasi Penggilingan Padi Kelompok Tani Ridho tani Dusun cipeuteuy RT.03 RW.02 Desa ambit Kecamatan Situraja Kabupaten Sumedang Provinsi Jawa Barat pada khususnya.Demikian atas perkenan dan bantuan Bapak kami haturkan terima kasih.Wassalamualaikum Warahmatullohi Wabarokatuh..,... 2014Ketua Kelompok Tani Ridho tani

Asep engkos

RENCANA PENGGUNAAN DANA HIBAHKELOMPOK TANI RIDHO TANI