LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Setelah diberi penjelasan tentang maksud, tujuan dan manfaat dari pelaksanaan penelitian yang dilakukan Saudara:

Nama : ANDREAS TEDI SKK/ HARDIN B./ RADHIYANA PUTRI/ MARINI TANDARTO/ FAMELA ASDITALIANA

Judul : Gambaran Jamban Keluarga dan Jenis Sumber Air di Kelurahan Rawa Makmur, Kecamatan Palaran 2015

Dengan ini saya menyatakan bersedia / tidak bersedia *) untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Demikian persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun, dengan catatan apabila sewaktu-waktu merasa dirugikan dalam bentuk apapun berhak membatalkan persetujuan ini.

Samarinda, Agustus 2015

Responden

(……………………………..)

Nama Terang & Tanda Tangan

CHECKLIST PENELITIAN

Selamat pagi/siang/sore, Bapak/ Ibu/Saudara/Saudari.

Perkenalkan, kami adalah Dokter Muda (Andreas Tedi SKK, Hardin Baharuddin,

Radhiyana Putri, Marini Tandarto, Famela Asditaliana), Universitas Mulawarman Samarinda.

Kami sedang mengadakan penelitian mengenai GAMBARAN JAMBAN KELUARGA DAN

JENIS SUMBER AIR DI KELURAHAN RAWA MAKMUR KECAMATAN PALARAN

SAMARINDA TAHUN 2015

Sehubungan dengan hal tersebut, kami meminta kesedian Bapak/Ibu/Saudara/Saudari

untuk menjawab pertanyaan yang kami ajukan dengan sebenar-benarnya. Atas kesediaan Bapak/

Ibu/ Saudara/Saudari untuk mengisi kuesioner ini kami ucapkan terima kasih.

1. Nama Responden :_____________________________ No. Hp:____________

2. Alamat:

3. Usia :

4. Jumlah anggota keluarga/orang per rumah:

5. Jumlah orang yang menggunakan jamban (untuk jamban >1): / jamban

6. Siapa saja anggota keluarga yang pernah mengalami diare selama tahun 2015?

a.

b.

c.

7. Dari manakah sumber air didapatkan beserta tujuannya? (centang yang perlu)

o Air minum komersial digunakan untuk ________________________

o Galon isi ulang digunakan untuk ________________________

o PDAM digunakan untuk ________________________

o Sumber air bor digunakan untuk ________________________

o Sumur digunakan untuk ________________________

o Sungai digunakan untuk ________________________

o lain-lain digunakan untuk ________________________

8. Ciri-ciri Jamban Keluarga:

Rumah Kakus/ Jamban

a. dinding jamban terbuat dari bahan ________________berwarna__________

b. Ventilasi di dalam jamban? O ada O tidak ada

c. Atap jamban terbuat dari bahan _______________

d. Sumber penerangan di dalam jamban? O ada O tidak ada

e. Apakah jamban berfungsi ganda alias sebagai MCK? O Ya O Tidak

f. Aman digunakan? O Ya O Tidak

Lantai Kakus

a. Ukuran jamban ( kloset + lantai )? __________

b. lantai jamban terbuat dari bahan ________________

c. ada genangan air? O Ya O Tidak

d. Mudah dibersihkan? O Ya O Tidak

Tempat duduk kakus

a. model kakus: O duduk O leher angsa O cemplung O lain-lain _______

b. Apakah kakus memiliki penutup? O Ya O Tidak

Kebersihan Diri dan Jamban

a. sumber air pembersih jamban: O bak penampung O pipa langsung/semprot (flush)

b. Alat khusus pembersih jamban (sikat dll)? O ada O tidak ada

c. Merek pembersih jamban yang digunakan? ___________________

d. Berapa lama bak penampung di dalam jamban dikuras? ______________ (jika

ada)

e. Berapa jarak lubang kakus dengan sumber air di dalam jamban? __________

f. Merek sabun yang digunakan untuk mencuci tangan sehabis menggunakan

jamban ______________

Tempat Penampungan Tinja / limbah jamban

a. Di mana posisi tempat penampungan limbah dari tempat kakus? _____________

b. Apakah tempat penampungan limbah jamban memiliki pipa yang berfungsi

sebagai ventilasi?

c. Jika tempat penampungan memiliki pipa ventilasi, berapa jarak tinggi ujung pipa

ventilasi tersebut dari permukaan tanah sekitar? __________________

d. Tinja dapat dijamah oleh serangga maupun tikus? O Ya O Tidak

Hubungan Jamban dengan Lingkungan

a. Jarak jamban dari sumber air minum utama keluarga _____________

b. Apakan limbah dari jamban berpotensi mencemari sumber air minum? O Ya O

Tidak

c. Berbau busuk? O Ya O Tidak

Saluran Peresapan

a. Apakah limbah didalam tempat penampungan dibiarkan meresap sendiri atau

disedot keluar dengan alat limbah khusus? O Ya O Tidak

- PERTANYAAN SELESAI. TERIMA KASIH ATAS KERJASAMANYA -