* Merupakan Biaya Asuransi yang dikenakan pada Polis mulai bulan ke-1. Biaya Asuransi akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan jenis kelamin, usia yang dicapaipada saat tahun berjalan dan besar Uang Pertanggungan pada saat itu. Nama Calon Pemilik Polis : _____________________________________ Tanda Tangan : ______________________ Tanggal : _________________ Dipersiapkan Oleh : Agent, S-001Tanggal : 14 Mei 2015Kode Medical (Tertanggung) : Non Medical Jika Kode Medical yang ditetapkan berdasarkan pertimbangan Underwriting Sun Life berbeda dengan yang tertera pada ilustrasi ini maka Kode Medical yang berlaku adalahKode Medical hasil pertimbangan Underwriting Sun Life (ver. 14.9.0) Hal 1 dari 5

PT SUN LIFE FINANCIAL INDONESIA

Ini adalah proposal Program Asuransi Jiwa yang diberikan oleh PT Sun Life Financial Indonesia (Sun Life) dan dibuat untuk Bpk./Ibu Prospek . ('Anda').Penjelasan lengkap mengenai hal ini dapat Anda peroleh di dalam Polis. Pemilik Polis Prospek . Usia Masuk 30Program Dasar ASURANSI BRILLIANCE FORTUNE PLUS Jenis Kelamin PriaTujuan Pembuatan Proposal Dana Pensiun Mata Uang RupiahPilihan Dana Investasi Aggressive Multi Plus 100% Cara Bayar BulananPeriode Pembayaran Premi 3 tahun Premi Tahunan - Premi Asuransi Berkala 12.000.000

Premi Bulanan 1.000.000

Total Premi Investasi - Pembayaran Premi Investasi dapat dilakukan sewaktu-waktu, sesuai keinginan Anda. Semakin sering dan semakin besar dilakukan pembayaran Premi

Investasi, akan semakin cepat pula kemungkinan berkembangnya Nilai Dana Investasi pada Polis Anda.

Ringkasan Manfaat Untuk Tertanggung : Prospek . - Pria, Usia Masuk 30 tahun

Uang Pertanggungan Premi Awal Tahun Biaya Asuransi Bulanan* - Manfaat Dasar Manfaat Kematian sebesar 60.000.000 12.000.000 4.028 - Manfaat Tambahan Manfaat Kecelakaan sebesar 120.000.000 13.000 Manfaat Asuransi Manfaat Kematian : Jika Tertanggung meninggal dunia dalam masa asuransi, Penerima Manfaat akan menerima Rp 60.000.000

ditambah dengan Nilai Dana Investasi. Manfaat Kecelakaan : Keterangan untuk manfaat ini terdapat pada halaman terpisah

Nama Calon Pemilik Polis : _______________________________ Tanda Tangan : ___________________ Tanggal : ______________

INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI

(ver. 14.9.0) Hal 2 dari 5

Prospek .

Uang Pertanggungan Rp

60.000.000

ASURANSI BRILLIANCE FORTUNE PLUS Premi Asuransi Berkala Rp 12.000.000 Usia 30, Pria Total Premi Investasi Rp -

Ringkasan Pembayaran Premi Tahunan

Awal Tahun

Polis

Usia

Premi Asuransi

Berkala

Premi Investasi

Total Premi Dibayarkan

1 30 12.000.000 - 12.000.000 2 31 12.000.000 - 24.000.000 3 32 12.000.000 - 36.000.000 4 33 - - 36.000.000 5 34 - - 36.000.000 6 35 - - 36.000.000 7 36 - - 36.000.000 8 37 - - 36.000.000 9 38 - - 36.000.000 10 39 - - 36.000.000 11 40 - - 36.000.000 12 41 - - 36.000.000

Nama Calon Pemilik Polis : _______________________________ Tanda Tangan : ___________________ Tanggal : ______________

INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI

(ver. 14.9.0) Hal 3 dari 5

Prospek .

Uang Pertanggungan Rp

60.000.000

ASURANSI BRILLIANCE FORTUNE PLUS Premi Asuransi Berkala Rp 12.000.000 Usia 30, Pria Total Premi Investasi Rp -

Ilustrasi Manfaat Asuransi Brilliance Fortune Plus Pilihan Dana Investasi : Aggressive Multi Plus 100%

(dalam ribuan rupiah)

AkhirTahunPolis

UsiaRendah Menengah Tinggi

ManfaatKematian

Nilai DanaInvestasi

ManfaatMengundurkan

Diri

ManfaatKematian

Nilai DanaInvestasi

ManfaatMengundurkan

Diri

ManfaatKematian

Nilai DanaInvestasi

ManfaatMengundurkan

Diri1 31 66.691 6.691 - 67.068 7.068 - 67.269 7.269 -

2 32 77.410 17.410 5.410 79.168 19.168 7.168 80.149 20.149 8.149

3 33 89.280 29.280 17.280 93.853 33.853 21.853 96.531 36.531 24.531

4 34 90.036 30.036 19.236 98.522 38.522 27.722 103.799 43.799 32.999

5 35 90.829 30.829 24.229 103.937 43.937 37.337 112.664 52.664 46.064

6 36 91.657 31.657 28.057 110.214 50.214 46.614 123.476 63.476 59.876

7 37 92.523 32.523 31.323 117.490 57.490 56.290 136.661 76.661 75.461

8 38 93.424 33.424 33.424 125.923 65.923 65.923 152.740 92.740 92.740

9 39 94.364 34.364 34.364 135.698 75.698 75.698 172.348 112.348 112.348

10 40 95.341 35.341 35.341 147.027 87.027 87.027 196.259 136.259 136.259

11 41 96.355 36.355 36.355 160.156 100.156 100.156 225.418 165.418 165.418

12 42 97.406 37.406 37.406 175.370 115.370 115.370 260.976 200.976 200.976

NIL menunjukkan Nilai Dana Investasi negatif pada tahun yang bersangkutan akan tetapi manfaat dapat terus berlanjut dengan memperbesar jumlah premi yang dibayar.

Catatan - Manfaat Kematian adalah Uang Pertanggungan ditambah dengan Nilai Dana Investasi - Nilai Dana Investasi yang terbentuk tergantung pada fluktuasi pasar dan tergantung pula pada risiko yang melekat pada semua jenis investasi, oleh karenanya tingkat

pengembalian investasi dapat mengalami kenaikan maupun penurunan - Tingkat pengembalian investasi yang ditunjukkan di atas adalah hanya untuk keperluan ilustrasi dan bukan merupakan perkiraan atas tingkat pengembalian investasi

yang akan dicapai. - Tingkat pengembalian investasi tersebut sudah termasuk biaya pengelolaan investasi dan pajak yang berlaku saat ini. - Nilai Dana Investasi yang ditunjukkan di atas dihitung dengan menggunakan asumsi tidak ada penarikan dana. - Ringkasan Manfaat yang disajikan berhubungan dengan Polis Anda. Ringkasan tersebut mengasumsikan bahwa semua premi (Premi Asuransi Berkala dan Premi

Investasi) dibayar secara utuh pada saat jatuh tempo dan dengan asumsi biaya-biaya yang dibebankan tidak mengalami perubahan. - Total premi yang dibayarkan adalah sama dengan jumlah seluruh Premi Asuransi Berkala dan Premi Investasi yang dibayarkan sejak saat polis dikeluarkan. - Dalam 3 tahun pertama Premi Asuransi Berkala wajib dibayarkan pada setiap tanggal jatuh tempo. Jika tidak ada pembayaran Premi Asuransi Berkala, maka

pertanggungan menjadi berakhir meskipun Dana Investasi masih tersedia dan Pemilik Polis akan menerima Nilai Dana Investasi yang sudah dikurangi Biaya Penebusan. - Proposal ini didasarkan atas risiko standar tanpa memperhatikan kondisi pekerjaan, keadaan kesehatan, dsb. Jenis-jenis risiko ini akan ditentukan berdasarkan prosedur

underwriting yang berlaku di perusahaan kami. - Proposal ini merupakan ilustrasi terhadap keadaan yang akan datang atas program asuransi yang direkomendasikan. Apabila permohonan asuransi Anda disetujui, Anda

akan menerima sebuah kontrak polis yang berisi segala Ketentuan Polis termasuk hal-hal yang dikecualikan. - Untuk setiap penarikan nilai dana investasi yang dilakukan dalam 3 tahun akan dikenakan pajak penghasilan sebesar 20% atas kelebihan antara dana yang ditarik dan

total premi yang dibayarkan (kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku). - Sun Life berhak untuk melakukan penyesuaian-penyesuaian terhadap biaya-biaya yang dikenakan untuk program ini.

Anda dapat berinvestasi hanya dengan membeli program ini jika Anda secara berkesinambungan membayar seluruh premi sesuai dengan masa pembayaran yang telahditentukan. Apabila Anda mengakhiri program ini dalam masa-masa awal, Anda mungkin akan menerima Nilai Dana Investasi yang lebih kecil dari premi yang Anda bayarkan. Asumsi tingkat pengembalian investasi yang digunakan adalah sebagai berikut:

Dana Investasi Rendah Menengah Tinggi Aggressive Multi Plus 5% 16% 22% Dengan ini Saya menyatakan bahwa Saya telah membaca dan mengerti seluruh informasi yang tercantum dalam ringkasan ilustrasi ini dan Saya telah menerima Brosur yangtelah dilengkapi dengan Kuesioner Penentuan Profil Risiko.

(ver. 14.9.0) Hal 4 dari 5

Prospek .

Uang Pertanggungan Rp

60.000.000

ASURANSI BRILLIANCE FORTUNE PLUS Premi Asuransi Berkala Rp 12.000.000 Usia 30, Pria Total Premi Investasi Rp -

ASURANSI BRILLIANCE FORTUNE PLUS Asuransi Brilliance Fortune Plus khusus didisain untuk memenuhi kebutuhan Anda. Selain mendapatkan perlindungan bagi Anda dankeluarga, Anda juga dapat memperoleh kesempatan untuk berinvestasi. Asuransi Brilliance Fortune Plus menawarkan banyak kemudahan yang dapat disesuaikan dengan rencana keuangan Anda, sebagaiprogram dana pendidikan bagi putra-putri Anda, sebagai tabungan untuk membeli rumah yang menjadi idaman Anda ataupun sebagaidana persiapan untuk hari tua Anda nanti. Program ini ditawarkan hanya untuk Anda dengan beberapa keunggulan: - Pilihan Dana Investasi hingga maksimum 5 jenis investasi yang berbeda.- Kemudahan untuk melakukan penarikan Nilai Dana Investasi dan polis tetap berjalan.- Kemudahan untuk mengalihkan dana Anda dari suatu jenis Dana Investasi ke Dana Investasi lainnya.

Untuk memberikan perlindungan yang Anda butuhkan dan untuk mengelola dana investasi Anda, Kami akan menjelaskan besar biayayang Anda keluarkan seperti tercantum dalam tabel berikut:

TahunPolis

Biaya Premi Biaya Periodik /Berkala Biaya

Administrasi(per bulan)

BiayaPenebusan

(% dari PAB)

Biaya Penarikan (%dari Jumlah

Penarikan/Nilai danaInvestasi*PAB)

Biaya Asuransi(per bulan)

BiayaPengalihan

Jenis InvestasiPremi AsuransiBerkala (PAB)

PremiInvestasi

PremiAsuransiBerkala

PremiInvestasi

1 40% 5% 0% 0% Rp 40.000 100% 100% TergantungUsia, Jenis

Kelamin, danUang

Pertanggungan

0,5% dari nilaidana yang

dialihkan ataumin Rp

100.000 pertransaksi untuk

perubahanlebih dari 3 kali

per tahun

2 0% 5% 10% 0% Rp 40.000 100% 100%3 0% 5% 5% 0% Rp 40.000 100% 100%4 0% 5% 0% 0% Rp 40.000 90% 90%5 0% 5% 0% 0% Rp 40.000 55% 55%6 0% 5% 0% 0% Rp 40.000 30% 30%7 0% 5% 0% 0% Rp 40.000 10% 10%

8 dst 0% 5% 0% 0% Rp 40.000 0% 0% i. Biaya Premi akan dipotong langsung dari Premi yang Anda bayarkan sebelum dialokasikan ke dalam Dana Investasi.ii. Biaya-biaya selain biaya Premi akan dibayarkan dari Nilai Dana Investasi secara bulanan dengan melakukan pembatalan unit.

(ver. 14.9.0) Hal 5 dari 5

Prospek .

Uang Pertanggungan Rp

60.000.000

ASURANSI BRILLIANCE FORTUNE PLUS Premi Asuransi Berkala Rp 12.000.000 Usia 30, Pria Total Premi Investasi Rp -

MANFAAT KECELAKAAN Sun Life akan membayar manfaat Kematian dan Cedera akibat Kecelakaan kepada Pemilik Polis jikaTertanggung mengalami salah satu Jenis Kecelakaan. Manfaat ini dibayarkan sesuai dengan Jenis Kecelakaan yang diderita, dengan perincian jumlah ManfaatKecelakaan sebagai berikut:

Jenis Kecelakaan : Persentase1. Kematian akibat Kecelakaan 100%2. Luka Bakar 100%3. Kehilangan Anggota Tubuh (di atas pergelangan tangan atau kaki) Untuk 2 (dua) atau lebih anggota tubuh 100% Untuk 1 (satu) anggota tubuh 50%4. Kehilangan Fungsi Anggota Tubuh (di atas pergelangan tangan atau kaki) Untuk 2 (dua) atau lebih anggota tubuh 100% Untuk 1 (satu) anggota tubuh 50%5. Kehilangan Organ Penglihatan Untuk 2 (dua) mata 100% Untuk 1 (satu) mata 50%6. Kehilangan Fungsi Penglihatan Untuk 2 (dua) mata 100% Untuk 1 (satu) mata 50%

Nilai maksimum yang dapat dibayarkan adalah sebesar 100% dari Manfaat Kecelakaan ini.