colon a
DESCRIPTION
colon aTRANSCRIPT
Colon/Rectum.Anatomi
• Ciri2 Kolon.– Taenia(3 buah)– Haustra oleh plica semilunaris.– Appendices epiploica.– Sebagian tak mobil(kolon asenden dan
desenden)– Warnanya lebih putih dibanding usus halus
(vaskularisasinya kurang)
Vaskularisasi
• Dibandingkan usus halus , vaskularisasinya lebih sedikit.
• Kolon asenden,caecum dan kolon transversum oleh a. Mesenterika superior.
• Kolon desenden,sigmoid dan proksimal rektum oleh A. Mesenterika inferior.
• Rektum lainnya oleh A haemorrhoidalis medius dan inferior.
Vaskularisasi kolon/rektum
• Antara kolon kiri dan kanan ada kolateral yg jalannya sejajar dengan kolon yaitu A.Marginalis. Arteri itu penting untuk operasi transfer kolon.
• VENA dan LIMFE mengikuti arteri.
Anatomi kolon.
• Panjang caecum- anus sekitar 1,5 M• Diameter terlebar berada di Caecum(7,5-
8,5 cm. Makin kedistal , makin kecil diameternya, sigmoid 2,5 cm tapi kemudian di rektum melebar(ampulla).
• Kolon asenden dan desenden relatif fixed (extraperitoneal)
• Lainnya relatif mobil(intraperitoneal.
Fisiologi kolon/Rektum.
• Ada 3 Primary function.– Absorbsi air dan elektrolit, terutama di kolon
asenden.– Faecal storage, terutama descending colon.– Ekskresi mukus.
• Ileocaecal valve berfungsi mencegah isi ileum terlalu cepat masuk kolon, sehingga ada cukup waktu bagi ileum untuk absorbsi/digestion. Juga mencegah refluk
Fisiologi kolon/Rektum
• Per 24 jam isi ileum ke kolon 500 cc dan nanti yg keluar sebagai feses 180 cc.
• Karena kolon relatif lebih fixed dibanding usus halus, kuman di kolon> usus halus.
• Kolon. 1ml---100 miliar, usushalus 1ml--- 100ribu.
• Feses mass td 70% h2o dan 30% bakteri.
Fisiologi Kolon/Rektum.
• 2 pattern motilitas kolon yaitu– Segmental, terutama di kolon asenden dan
transversum.(untuk absorbsi )– Propelling (mass movement) Propelling juga
terjadi bila ada makanan/tekanan meningkat di kolon/rektum atau lambung
• Peristaltik kolon berubah bila ada – Infeksi, trauma, anestesia, hipokalemia.,
reflek2, obat2an(kholenergik dan anti khole)
Fisiologi KolonRektum.
• Proses defekasi.– Bila tekanan di Rektum naik, terasa ingin
berak dan terjadi relaksasi sfingter interna.Dilanjutkan dengan kontraksi mulai kolon lienalis terus ke distal, disertai relaksasi sfingter eksterna dan peningkatantekanan intra abdomen.
• Didalam kolon dibentuk Ammoniak, hasil degradasi urea oleh kuman2 diabsorbsi
Keganasan Kolon
• Sebagian besar penyebabnya ialah suatu adeno Ca.
• Penyebab lainnya ialah Lymphoma, Carcinoid dan Sa.
Keganasan Kolon
• Insiden.– Di USA, termasuk no 3, setelah Ca
Paru/Prostat untuk laki, dan no 2, setelah mammae pada wanita.
– Diperkirakan setiap tahun ditemukan 155000 kasus baru.
– Di Indonesia diperkirakan ada 1,8 kasus per 100000 penduduk.(Sjamsuhidajat 1986.)
Keganasan Kolon
• Etiologi– Faktor Genetis. Mempunyai peranan 10% dari
Ca Colon. Mis FAP(Familial adenomatous polyp) dan Hereditary Non polyposis Colorectal Cancer HNPCC.
– Faktor environment. Mis Lemak, protein, kalori, daging, serat, vitamin, overweight, alkohol dan merokok.
Familial poliposis
Familial poliposis
Keganasan Kolon
• Kondisi Pre maligna– Kolitis Ulserativa.– Crohn’s disease– Amubiasis usus yg khronis.?
• Perubahan biasanya terjadi setelah lebih dari 10 th.
Ca sigmoid yg berasal dari polip
Keganasan Kolon
• Ca Colon dapat menyebar lewat– Direct extension.– Saluran/Kelenjar limfe– Pembuluh darah.– Seeding.– Intraluminal.
Metastase ke kelenjar limfe
SEEDING METASTASES
Keganasan Kolon
Diagnosis dini *• Occult blood test• Pemeriksaan rektal dan
proktosigmoidoskopi.
* Bagi mereka yg mempunyai keluhan yg mencurigakan atau ada faktor keturunan.
Keganasan Kolon
• Keluhan dan Gejala.– Keluhan yg banyak dikeluhkan pasien ialah,
Perdarahan per anus, kolik perut dan “change of bowel habit”
– Keluhan pasien dengan Ca Colon ka dan ki itu berbeda sebab adanya perbedaan anatomi fungsi kolon ka dan ki, juga bentuk tumornya.
– Dibedakan antara keluhan subakut dan keluhan akut.
Ca kolon/Rektum.• Ca Kolon Kanan Kolon Kiri.
– Anemia/Weakness Anemia –– Occult blood+ Occult blood-– Keluhan K.E. Keluhan umbilikus– Obstruksi akhir Dapat pada permulaan– Dapat teraba massa Kalau sudah teraba ,– biasanya sudah adva– Dyspepsia Change bowel habit
•
Keganasan Kolon
• Keluhan Subakut.– Kolon kanan relatif lebih lebar dan fesesnya
masih encer,dan tumornya exophitik. occult blood dan anemia/lemah
– Kolon kiri relatif sempit, fesesnya lebih padat dan bentuknya anular. Mudah mengalami obstruksi Abdominal kolik/Perdarahan segar
– Untuk Rektum, sering disertai tenesmus, perdarahan segar/lendir
Ca di Kolon Kiri/Anular
Ca di Kolon Fleksura Anular/Eksofitik
Ca Caecum extraphytic
Keganasan Kolon.
Keluhan Akut.• Dapat berupa obstruksi (perut distensi,kolik dan
BAB -) atau perforasi dengan segala bentuk manifestasi kliniknya.
• Perforasi dapat terjadi di proksimal dari tumornya atau ditempat tumornya (nekrosis)
• Sedapat mungkin adanya perforasi itu, dan lokasinya diketahui pre operatif, agar planning operasinya akan lebih baik.
Keganasan Kolon
Diagnosis dan evaluasi. (Staging Pre Op)– Penilaian dari pemeriksaan anamnesis/fisik– Pemeriksaan Lab (CEA), USG, Ba enema atau
Kolonoskopi/biopsi.– Pemeriksaan USG, CT scan/MRI untuk
menentukan seberapa jauh tumor itu sudah meluas kesekitarnya dan mengadakan metastases
– Mengevaluasi adanya banyak tumpukan feses, obstruksi usus/ureter,kel limfe >
Terapi Keganasan Kolon.
Prinsip dasar bedah Onkologi secara umum ialah :
• Untuk tumor yg masih dini/localised , angkatlah tumor /usus cukup luas beserta mesokolon dan kelenjar regional secara in toto agar tak ada “satu sel ganas yg tersisa”.
• Untuk tumor yg sudah advanced, jangan melakukan tindakan bedah yg ekstensif, agar tidak mempercepat perluasan tumornya.
Reseksi kuratif
Reseksi paliatif ,ileostomi
Terapi Bedah Keganasan Kolon
• Persiapan– Mechanical cleansing.– Intestinal antisepsis– Memperbaiki KU
• Persiapan itu perlu agar komplikasi post op minimal.
Terapi Bedah Kuratif
• Untuk Kolon Kanan–Hemikolektomi kanan dengan
variasinya.–Termasuk pengangkatan mesokolon yg
berisi pembuluh darah dan saluran/kelenjar limfe yg menyertainya secara in Toto.
Aliran limfe mengikuti arteri
Hemikolektomi ka
Terapi Bedah Kuratif
• Untuk kolon kiri intra periton–Pada prinsipnya juga dilakukan
hemikolektomi kiri/reseksi anterior–Juga termasuk pengangkatan
mesokolon dan pembuluh darah, limfe dan kelenjar limfe secara in Toto.
Hemikolektomi kiri
Terapi Bedah Paliatif
• Untuk Kasus Ca Colon yg advanced.– Ada banyak macam tergantung situasinya, yg
penting untuk memperbaiki kwalitas sisa hidupnya. Misalnya, bypass saja, Kolostomi,Hartmann procedure dll
– Sering ditambahkan adjuvant chemotherapy dan pemberian immunomodulator.
Terapi Kanker Rektum
• Sama halnya dengan terapi Ca Colon yg intraperitoneal, sebaiknya prinsip terapi kuratif juga diberlakukan untuk Ca Rectum– Rektum/mesorektum/ampulla, berada dalam rongga
pelvis yg relatif sempit, sehingga sulit untuk direseksi secara radikal/in toto, apalagi didekatnya ada sfingter dan syaraf autonom untuk Urogentital system
– Akibatnya, reseksi ca rectum berpotensi memberi komplikasi/local recurrence.
Aliran limfe Rektum
Plexus pelvicus/Eregentes
Kanker Rektum
• Evaluasi pre op. Staging Pre Op.– Pemeriksaanklinis/RTdan Lab CEA– Pemeriksaan intra rektal Endo Sono.– PemeriksaanCT/MRI abd– Pemeriksaan lain untuk metastase jauh.
• Semua usaha tsb diatas untuk menilai tumornya dan ekstensi regional/jauh.
Diagram reseksi rektum
Terapi Bedah Kuratif - Rectum
• Persiapannya sama dengan Ca Colon• Ca rektum 1/3 proksimal.
– Dilakukan Low Anterior resection, yaitu pengangkatan Sigmoid, upper rectum s/d 5cm distal tumor, beserta mesorectumnya/kelenjar limfe
– Kemudian dilanjutkan dengan anastomosis end to end.(kolostomi-)
Terapi Bedah Kuratif - Rektum
• Ca rektum 1/3 tengah– Lebih sulit, karena letaknya lebih dalam.– Dilakukan Low anterior resection, bila perlu
dengan bantuan alat stapler untuk reseksi dan anastomosis. Idealnya semua faset dari specimen harus bebas dari tumor
– Bila si Ahli bedah tidak menguasai tehniknya sebaiknya dilakukan Abdomino Perineal Resection MILES
Terapi Bedah Kuratif - Rektum
• Ca rectum 1/3 bawah– Sebaiknya dilakukan Operasi abdomino
perineal resection MILES. Yg dilakukan ialah pengangkatan seluruh rektum/tumor/ mesorektum, sfingter ani, anus, fat ischiorektal dan sebagian m levator, dan pembuatan kolostomi permanen.
Specimen op Miles. Semua faset bebas tumor
Anastomosis dgn Stapler
Anterior resection dan APR
Terapi Bedah Kuratif - Rektum
• Karena secara tehnis memang sulit untuk melakukan idee kuratif pada kasus rectum Ca, terutama yg tengah dan bawah, maka untuk mengurangi kemungkinan timbulnya local recurrence, maka dapat dilakukan tambahan chemoradiasi pre dan post op.
Keganasan Kolon
• Setelah dilakukan operasi dan pemeriksaan histopatologis, maka barulah staging Post op dapat dilaksanakan.
• Dikenal 2 macam yaitu– Dukes– TNM
Dukes Histological staging
TNM staging.
Ca Kolon/Rektum.
• Komplikasi.– Anemia/Bleeding.– Perforasi/Fistel.– Ileus.– Metastasis, terutama intra abd(kelenjar
regional,para aortal, hepar, omentum, peritoneum) paru dan tulang.
Ileus rendah
Ileus rendah
Step ladder, upright
Step ladder, lateral decubitus
Metastase ke sekitar ureter
Ca colon metastase Hydronefrosis
Ca colon ascenden. Caecum ileum distensi.
Ileus
Ca flexura dan polyp disebelahnya
Prognosis Ca Kolon/Rektum.
• Clinical staging (massa, RT)• Metastasis (USG, CTScan abd /Thorak
dan Lab)• Histology(Dukes)• Management
Rectum Ca menjalar ke Perineum
Ca colon + perforasi
Ileus + Feses pre pereforasi
Kolitis Ulserativa
• Etiologi. • Belum diketahui. Beberapa teori.
– Faktor Genetik.– Psikhologis– Immunologis.
• P.A.– Yg terkena ialah terutama kolon/rektum– Diffuse inflammatory disease(mukosa/sub) – Pada Crohn: granulomateus seluruh dinding
P.A. Kolitis Ulserativa
• Permulaan di kripte Lieberkuhn terjadi infiltrasi round cell/polymorph di basis mukosa abses dicryptulkus2. Antara ulkus dan ulkus terlihat seperti polip. Pada dasar ulkus lama2 dapat timbul granulasi.
• Pada tipe Fulminan, ulkus dapat menembus semua lapisan Perforasi.
• Bila khronis, timbul banyak Scar.•
Manifeastasi Klinik.
• Biasanya dimulai pada dewasa muda, dan penyakitnya dapat remissi/eksaserbasi.
• Keluhan yg sering.– Diare(79%)– Abdominal pain.(71%)– Rectal bleeding.(55%)– Weight loss.(18%)– Tenesmus.(16%)– Vomiting.(14%).
Manifestasi Klinik
• Lainnya.– Fever.(11%), constipation,arthralgia, iritis,
hepatic dysfunction,skin lesion dan fistula anu• 90% menyerang kolon distal.• Bisa terjadi TOKSIK MEGA KOLON.
– KU Toksik, Panas, abd pain,Lekositosis, Tachycardia. (Kolon dilatasi)
– Komplikasi lama. Ca dan stenosis./fistel
Diagnosis
• Exclude Amubiasis. Selain klinis, perlu pemeriksaan Ba/colonoscopy (jangan sewaktu akut)
• Colonoscopy. Dapat terlihat multiple ulkus yg mudah berdarah dan rapuh (polip??)
• Ba Enema. Haustra dapat menghilang.
Terapi.
• Dieet• Kortikosteroid.• Antibiotika/Salasopirin.• Ada kalanya perlu operasi.
– Reseksi– Bypass– Ileostomi/colostomy.