cm.61 asesmen px_ rekonsiliasi obat

CM 61 ASESMEN PASIEN

(PENGKAJIAN)USIA 15 - 59 TAHUN

Nama : …........................…………………Jenis Kelamin : L / P *)Tgl.Lahir : …...….../…....…………/…...…......Alamat : ………………………....................... ................................……………

No Rekam Medis :Nama Penanggung Jawab : ................................Hubungan : ........................................................Pekerjaan Penanggung Jawab : ..........................Alamat : ......................................................... .........................HP : ...........................

1. Triage / Skrining dilakukan tanggal......................jam............WIB oleh ...................................Prioritas Triage : Merah

Kuning Hijau

Jenis Trauma Non TraumaCara Pasien Datang : Sendiri Diantar …………….………………………….

2. Pengkajian Perawat jam ………..WIB, secara : Auto Anamnesa Allo Anamnesa

TANDA-TANDA VITAL Keadaan Umum : Baik Sedang Buruk TD : ............. mmHg Nadi : ............. x/mnt Suhu : .............. °C

RR : ............. x/mnt BB : ............. gram/Kg TB : ………. cm Gula Darah Sesaat :…………………..

Kesadaran: □ CM □ Apatis □ Delirium □ Somnolent □ Soporokoma □ Koma

Pengkajian nyeri dengan menggunakan “Wong Baker Faces Rating Scale/ Numeric Scale”

Tanggal/ jam

Lokasi

Intensitas (skala 0-10)

Lama Nyeri

Faktor pencetus

Kualitas Nyeri

Pola Serangan

Hal – hal yang menyebabkan nyeri hilang

Form CM 61/Rev #3 – 03 – 2015/R_Inap/RSUD Kabupaten Kediri. Hal 1/6

KUNCI

KUALITASTerbakar, Tumpul, Tertekan, berat, Tajam, kram,

PolaMenetap,

Intermiten

Metode penghilangan Istirahat, Panas, Dingin, Obat-obat, Lain-lain

CM 61Pengkajian Resiko Jatuh menggunakan “Morse Fall Risk Assessment“

Faktor Risiko Skala Nilai Skor awal Tgl,jam

Skor ulangTgl,jam

Skor ulangTgl,jam

Riwayat pernah jatuh Ya 25

Tidak 0

Diagnosis sekunderYa 15

Tidak 0

Alat bantu jalan Berpegang pada furniture 30

Kruk / Tongkat / Walker 15

Tanpa alat bantu / Bed Rest / Kursi Roda / Dengan Perawat 0

IV akses Ya 20

Tidak 0

Kemampuan berjalan Terganggu 20

Lemah 10

Normal / Bed Rest / Tak mampu berjalan 0

Mental Status Tidak menyadari keterbatasannya 15

Sadar atas keterbatasannya 0

Risiko Tinggi : ≥ 45 Risiko Sedang : 25 – 44 Risiko Rendah : 0 – 24Total

Morse Fall Scale Score =

RIWAYAT KESEHATAN1. Diagnosa Dokter saat masuk…………………………………………2. Uraian penyakit pasien ( Sebutkan alasan masuk RS ? )

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Riwayat Kesehatan yang lalu: ………………...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….…

4. Riwayat Kesehatan Keluarga (penyakit genetic) ……………………………………………………………………………………….………..….………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Genogram :

REKONSILIASI OBAT DAN DAFTAR OBAT YANG DIPAKAI DARI RUMAH

I. Daftar Obat Yang Menimbulkan Alergi

Tanggal Nama ObatSeberapa berat alerginya?

R : Ringan S : Sedang B : BeratManifestasi alergi

Riwayat Alergi □ Tidak □ Ya. Bila ya, seberapa berat alergi: : □ ringan □ sedang □ berat

a. Alergi Obat : □ Tidak □ Ya Jenis/ Nama Obat : ..…………………….

b. Alergi lain-lain : □ Cream/ Sabun □ Makanan ……… □ Debu □ Udara □ Lain-lain ………

c. Reaksi alergi yang timbul: □ sesak □ gatal □ merah □ Urtikaria □ ...................................

d. Riwayat Transfusi Darah: □ Tidak □ Pernah Reaksi alergi □ Tidak □ Ya ,...............................


CM 61II. Obat yang dibawa dari Rumah (Obat dengan resep, obat bebas, obat herbal, obat Cina)

Tgl. Nama Obat Dosis/Frekuensi Lama Alasan Makan Obat

Lanjutkan Saat

Rawat Inap (Ya /

Tidak)

T.Tangan & Nama Apoteker

Riwayat Merokok : □ Tidak □ Ya , Jumlah / hari …………batang / pak, Lama ………………… Riwayat peminum alkohol : □ Tidak □ Ya Jumlah/hari ……........ Lama ................... Riwayat penggunaan obat penenang : □ Tidak □ Ya, Nama obat :............................ Riwayat mendapatkan obat imunosupresi (merendahkan daya imun), kemotherapi atau radiasi (*) □ Tidak □ Ya ……………………………………… Apakah alkohol/ obat-obatan/ kemotherapi atau radiasi menyebabkan masalah dalam hidup anda ? □ Tidak □ Ya Jelaskan…………………………………………………………………………… Riwayat Pekerjaan …………………………………………………………………................................ Riwayat Penyakit keluarga : □ Diabetes □ Kanker □ Hipertensi □ Jantung □ Tuberculosis/Paru □ Anemia □ Lain-lain ………..……………………. Pasien korban kekerasan/ terlantar (*) □ Tidak □ Ya Pasien dengan penyakit infeksi/ menular (*) □ Tidak □ Ya, sebutkan………………………

PENGKAJIAN FISIK

Kepala : □ Simetris □ Asimetris □ Hematoma □ Tidak ada kelainan □ Lain-lain : .................Rambut : □ kotor □ berminyak □ kering □ rontok □ ketombe □ Tidak ada kelainan □ warna....................Wajah : □ asimetris □ bells palsy □ tic facialls □ kelainan kongenital…………………………………………….…. □ Tidak ada kelainan Mata ( pupil) : □ gangguan penglihatan □ sklera (icterus) □ konjungtiva (anemis)

□ Isokor/ Anisokor □ Ukuran Pupil :........./........ □ reflek cahaya……/…… □ midriasis/ miosis □ strabismus □ Tidak ada kelainan

Telinga : □ berdengung □ nyeri □ tuli □ keluar cairan/darah □ cerumen□ kelainan congenital □ Tidak ada kelainan □ ............................................

Hidung : □ asimetris □ epistaksis □ pernafasan cuping hidung □ Tidak ada kelainan Mulut (bibir) : □ simetris □ asimetris □ bibir pucat □ kering/ lembab

□ stomatitis □ kelainan kongenital……………….. □ Tidak ada kelainan Gigi : □ karies □ goyang □ tambal □ gigi palsu □ perdarahan/ abses □ Tidak ada kelainan Lidah : □ kotor/ putih □ mukosa kering □ hyperemik □ sariawan □ Tidak ada kelainan Tenggorokan : □ faring merah/ radang □ sakit menelan □ tonsil membesar

□ lendir/ secret □ Tidak ada kelainan □ ……………….. Leher : □ pembesaran tiroid □ pembesaran vena jugularis □ kaku kuduk

□ keterbatasan gerak □ Tidak ada kelainan □ ..................................Dada : □ Simetris □ Asimetris □ retraksi □ nyeri dada □ Tidak ada kelainan □ Lain-lain :...............Respirasi : □ Tidak ada kesulitan □ nyeri □ batuk □ dyspne □ Sputum □ Tracheostomy

□ Napas Pendek □ bradipnea □ takipnea □ Apnea □ Lain-lain………Form CM 61/Rev #3 – 03 – 2015/R_Inap/RSUD Kabupaten Kediri. Hal 3/6

CM 61Suara nafas : □ vesikuler □ ronchi , □ wheezing

Alat bantu nafas saat di rumah : □ tidak □ ya, nama alatnya : ……………………………………

Jantung : □ suara normal □ murmur □ gallop □ Aritmia

□ Palpitasi □ Pacemaker □ Tachikardi □ Bradikardi □ Lain-lain :...................................

Abdomen : Warna kulit : □ merata/ normal □ kuning/ ikterus □ mengkilap □ merah/ biru (perdarahan) lokasi ………………………………………………..…

- Bentuk : □ cekung (ski) □ flat (datar) □ sedikit menonjol keatas/ asites- Umbilikulus : □ normal □ inverted/ menonjol.- Bising usus : □ tidak terdengar □ normal Jumlah = ................. kali / menit.- Suara Abdomen : □ dullness □ tymphani □ hypertymphani □ Distensi/ Rigidity, Penyebab: adanya fetus, lemak, angin, massa tumor, cairan, perdarahan

Integument : □ Turgor ............ □ dingin □ bula □ fistula □ pucat □ Rash / kemerahan □ Rumple Leed □ positif □ negatif □ Lesi □ luka parut □ dekubitus □ memar □ Diaphoresis/ banyak berkeringat □ Tidak ada kelainan □ Lain-lain :…………………

Ekstremitas□ kekuatan otot □ tremor □ inkoordinasi

Atas/ Bawah □ plegi di.................... □ parese di................. □ Tetraparese □ Rasa baal □ kelainan kongenital ………… □ Edema □ Penurunan kekuatan/ROM □ Terkilir □ Kontraktur □ Deformitas (kelainan tulang)………………… □ Lain-lain :...............

Kejang : □ Tidak □ ya, Lokasi:…………………………… Frekuensi……………lama setiap kejang... Kemampuan menggengam □ Kuat □ Lemah (kanan / kiri)

Ano Genetal : □ Keputihan □ Kotor □ Berbau □ Oedema □ Kemerahan □ hemoroid

□ fistula □ Kelainan kongenital…………….. □ Tidak ada kelainan

AKTIFITAS

Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari

□ Tidak tergantung □ Perlu pengawasan □ Ketergantungan Total □ Tergantung sebagian

Aktivitas : □ Bedrest □ kursi roda □ Berjalan □ Digendong

Berjalan : □ Tidak ada kesulitan □ Paralysis/ kelumpuhan □ tongkat/ krug/ walker

□ sering jatuh □ hilang keseimbangan □ Abnormal……………….

□ Riwayat patah tulang (lokasi……………………tindakan………………...)

NUTRISI

Masalah yang berhubungan dengan nutrisi □ Tidak ada □ Masalah,………………..…..( konsul nutrient)Kondisi/ tindakan yang berhubungan dengan nutrisi: □ Mendapat Kemotherapy □ Pasien akan dilakukan operasi Gangguan Makan: □ Sulit menelan □ puasa > 3 hr □ muntah > 3 hr □ diare > 3 hr □ diit cair lebih dari 3 hari □……………………………………….Nutrisi pengganti : □ Makan melalui NGT □ Tube Parenteral Nutrision

□ Jalan lain mis melalui: gastrostomiBerat Badan : □ Penurunan BB ( > 5 kg / 6 bulan)Penyakit : □ DM yang tidak terkontrol □ Gangguan saluran cerna □ Terapi Diet □ Dekubitus Diet saat ini : ………………………… Makanan kesukaan : …………………………..


CM 61SKRINING GIZI (( Modifikasi MST )1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ? □ Ya (2) □ Tidak (0) 2. Apakah asupan makan pasien berkurang atau kesulitan menelan makanan? □ Ya (1) □ Tidak (0)3. Apakah pasien mempunyai diagnosa khusus (DM, GGK, NS, HD, Jantung, Stroke, TBC, HIV, Kanker, Lupus,

dll) ? □ Ya (2) □ Tidak (0)KESIMPULAN : □ Beresiko (Skor≥2) □ Tidak Beresiko (Skor 0-1)

(Ahli Gizi……………………

ELIMINASI

BAB : □ Normal □ Konstipasi □ Diare Frekuensi BAB / hari :……………….

□ konsistensi □ warna: ………………………………….

□ Inkontinensia alvi □ Ileostomy □ Colostomy Jelaskan : …………...

BAK : □ Normal □ Inkontinensia urine □ Hematuria □ sering BAK

□ Sistostomy □ Disuria □ Urine menetes/ anuria □ Nocturia/ sering kencing malam

□ Menggunakan Kateter nomor…….selama…………….

Keterangan: ………………………………………………………………………………

SEXUAL/ REPRODUKSI

Wanita: Hamil : □ Tidak □ Ya □ Tidak diketahui, Tanggal Haid Terakhir: ……………….

Pemeriksaan cervix terakhir ( Pap Smear ) □ Tidak □ Ya, periksa terakhir tgl...................... Pemeriksaan payudara sendiri: □ Tidak □ Ya, Mammografi terakhir tgl …………….

Penggunaan alat kontrasepsi: □ Tidak □ Ya, Jenis ………………………………

Laki -Laki:

Masalah prostat : □ Tidak □ Ya Pemeriksaan testis (peradangan): □ Tidak □ Ya Permasalahan seksual / reproduksi/ jelaskan: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

PROTEKSIStatus Mental : □ Normal □ Agitasi/ bingung □ Menyerang □ Tidak ada respon □ Kooperatif □ Disorientasi ( orang / tempat / waktu) □ Letargi/ SomnolenPengkajian Resiko Melarikan Diri : □ Tidak ada masalah yang teridentifikasi □ Pasien Berjalan □ Tidak □ Ya □ Gangguan status mental □ Bingung □ Pusing □ Menolak tinggal di rumah sakit □ Tinggal di lingkungan yang diawasi : ………………………… □ Memerlukan orang yang merawat……………………………. Pengkajian Restraint : □ Tidak ada masalah □ masalah sebelumnya : □ Tidak □ Ya , Dimana ............................ berapa lama ........................................... □ Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi pasien di pasang restraintKeamanan: Pasang pengaman tempat tidur/ bed rails : □ Tidak □ Ya □ Bel mudah dijangkauPenglihatan : □ Tidak ada masalah □ Kaca mata □ Lensa Kontak □ Buta □ Glaucoma □ Diplopia □ Mata Palsu. Keterangan : ………………………Pendengaran : □ Tidak ada masalah □ Berkurang □ Tuli □ Nyeri □ Tinnitus/ berdenging

□ Alat bantu dengar (kanan/kiri) □ Pengeluaran cairan/ kotoran dari telinga berupa…………….. □ Kapan terjadinya kehilangan pendengaran …………………

KEBUTUHAN KOMUNIKASI/ PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN Form CM 61/Rev #3 – 03 – 2015/R_Inap/RSUD Kabupaten Kediri. Hal 5/6

CM 61

Bicara : □ Normal □ Pelat/ pelo □ Gagap □ Belum bisa bicaraSerangan awal gangguan bicara, kapan: ……………………

Bahasa sehari-hari : □ Indonesia , aktif/ pasif □ Daerah, …………… □ Inggris, aktif/ pasif □ Lain – lain, ………………

Perlu penterjemah : □ tidak □ ya, Bahasa …………………………… Bahasa Isyarat: □ Tidak □ Ya Tingkat pendidikan : □ TK □SD □SMP □SMA □Akademi □ Sarjana □ lain-lain……… Cara belajar yang disukai : □ menulis □ Audio – Visual □ diskusi □ membaca □Lain-lain……..Hambatan belajar : □ Bahasa □ Cemas □ Masalah Pendengaran □ Emosi □ Kognitif □ Hilang memori □ Kesulitan bicara □ Motivasi buruk □ Tidak ada partisipasi dari lingkungan sekitar □ Masalah penglihatan □ Secara fisiologi tidak mampu belajar □ Tidak ditemukan hambatan belajar □ Tidak bersedia menerima informasi/ pengajaran Kebutuhan Pembelajaran: □ Penyakit yang diderita □ Tindakan pemeriksaan lanjut □ Perubahan aktifitas sehari-hari □ Tindakan/pengobatan dan perawatan yang diberikan □ Perencanaan diet dan menu □ Perawatan di

rumah

RESPON EMOSI DAN PSIKOLOGIS□ Takut terhadap terapi / pembedahan/ lingk.RS. □ Marah /tegang □ Sedih □ Menangis □ Senang □ Tidak mampu menahan diri □ Cemas □ Rendah diri □ Gelisah

Adakah tanda-tanda □ Depresi □ Curiga □ Marah2/agresif □ WahamBila ya, Faktor predisposisi ..................................... Presipitasi.....................................................................Faktor dukungan..............................................................................................................................................

MANAGEMEN KESEHATAN/ DATA SOSIALPekerjaan : □ Wiraswasta □ Swasta □ PNS □ Pensiun □ ………….. Warga Negara : WNI / WNA Suku bangsa : ………………………… Pembiayaan saat di Rumah Sakit : □ Bayar sendiri, oleh…………… □ Asuransi □ PerusahaanTinggal bersama : □ Orang tua □ ………………………………………………..Kondisi lingkungan di rumah ( untuk pasien geriatrik, anak dan penyakit tertentu):

□ 1 lantai □ 2 lantai □ ….. lantai Letak kamar Mandi:…………………………………… Tangga diluar/ didalam rumah : □ Ya □ Tidak

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

□ Integritas kulit □ Keselamatan pasien/ Injuri □ Nyeri □ Pola tidur □ Penanganan nutrisi □ Jalan nafas / Pertukaran gas □ Suhu tubuh □ Perawatan diri □ Tumbuh Kembang □ Mobilitas/ aktivitas □ Perfusi jaringan □ Konflik peran □ Pengetahuan/ komunikasi □ Keseimbangan cairan & elektrolit □ Eliminasi □ Cemas □ Resiko sepsis □ Perfusi jaringan cerebral □ Penurunan/peningkatan curah jantung □ Lain-lain………………..…

Kediri,………………../……….WIB

Nama lengkap dan tandatangan (Perawat yang mengkaji di ruangan)


cm.61 asesmen px_ rekonsiliasi obat

Documents