cika
DESCRIPTION
pptTRANSCRIPT
Laporan PagiSMF/ Bagian Ilmu Bedah
FK UNDANA – Prof. Dr. W. Z. Johannes KupangDinas Malam
21 April 2015
Identitas
Nama : Tn. ES Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 17 tahun Agama : Kristen
Protestan Alamat : Maulafa
Anamnesis
Keluhan Utama
Nyeri dada Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengalami nyeri dada setelah mengalami kecelakaan sepeda motor ± 30 menit SMRS. Nyeri yang dirasakan terutama ketika pasien menarik napas dalam. Pasien jatuh dengan dada terbentur stir motor. Penurunan kesadaran (-), muntah (-), sesak napas (-),keluar darah dari hidung maupun telinga (-) riwayat konsumsi alkohol sebelum berkendara (-), pasien tidak menggunakan helm saat berkendaraan.
Penilaian primer
A : bebas, paten
B : spontan, regular, 24 kali/ menit, pengembangan dada simetris kiri = kanan
C : TD 110/70 mmHg, Nadi = 90x/menit, CRT <3 detik
D : GCS : E4V5M6
E :contusio reg manubrium sternal, Multiple vulnus eskoriasum regio pedis, manus sinistra, gennu sinistra.
Secondary survey
Kepala:
bulat, deformitas (-), Mata :
Hematoma (-), pupil isokor (+/+), refleks pupil (+/+) Telinga :
perdarahan aktif (-) Hidung :
epistaksis (-/-), deformitas (-) Mulut : perdarahan(-) Leher : pembesaran KGB (-), deformitas (-)
Thoraks
Inspeksi : pengembangan toraks simetris, pernapasan: regular, retraksi (-), memar (+) area manubrium sternum.
Palpasi : taktil fremitus kiri=kanan, krepitasi (-), nyeri tekan area manubrium sternum.
Perkusi: sonor (+/+)
Auskultasi:
Paru: vesicular (+/+), ronchi (-/-)
jantung :BJ 1 dan 2 regular, tunggal, murmur(-), gallop(-)
Abdomen
Inspeksi : datar, jejas (-) Auskultasi : Peristaltik (+), normal Palpasi : nyeri tekan (-) , massa (-) Perkusi : suara timpani (+)
Extremitas
Melihat
terdapat Multiple vulnus eskoriasum regio pedis, manus sinistra, gennu sinistra
Merasakan
Dalam batas normalPergerakan
ROM : Dalam batas normal
Rencana Diagnostik
Foto thorax PA Foto gennu sinistra
Diagnosis
Contusio reg. Manubrium sternum
Vulnus escoriatum regio pedis, manus sinistra, gennu sinistra
Terapi
Inj ketorolac 30 mg (IV) Rawat Luka
Terimakasih