PRESENTASI KASUS

CHRONIC HEART FAILURE (CHF) DENGAN HIPERTIROID

Diajukan kepada Yth. :

dr. Ma’mun, Sp.PD

Disusun oleh :

Vera Hermania T. G1A212029

Mirlinda Hartin G1A212080

Astrid Indriati G1A212081

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

JURUSAN KEDOKTERANSMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJOPURWOKERTO

2013

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

CHRONIC HEART FAILURE (CHF) DENGAN HIPERTIROID

Diajukan untuk memenuhi syarat

Mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior

di bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Prof. DR. Margono Soekarjo Purwokerto

telah disetujui dan dipresentasikan

pada tanggal:

Disusun oleh :

Vera Hermania Tisnawati G1A212029

Mirlinda Hartin G1A212080

Astrid Indriati G1A212081

Purwokerto, April 2013

Pembimbing,

dr. Ma’mun, Sp.PD

LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Umur : 43 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Sudah menikah

Suku bangsa : Jawa

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Kranji 1/3

Autoanamnesis : Tanggal 28 Maret 2013 (Bangsal Dahlia)

II. Anamnesa

Keluhan Utama : Sesak Nafas

Keluhan Tambahan :

Dada berdebar-debar, badan terasa lemas, kedua kaki bengkak, cepat

lelah, kadang terbangun tengah malam karena sesak, berkeringat terus-

menerus, diakui sering merasa lapar akan tetapi berat badan mengalami

penurunan.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD pada tanggal 24 Maret 2013 rujukan dari RS

Jatiwinangun dengan keluhan sesak nafas, kedua kaki bengkak, dada

berdebar-debar, badan terasa lemas, badan terus berkeringat. Pasien juga

mengakui bahwa dia sering merasa cepat lelah meskipun hanya untuk berjalan

ke kamar mandi dan diakui pula bahwa rasanya lapar terus dan makan terus

akan tetapi berat badan menurun terus menurun, berawal dari 85 kg sekarang

menjadi 65 kg. Pasien mengeluhkan sesak pertama kali di rumah sekitar jam

18.00 tanggal 23 Maret 2013 dan oleh suami pasien dibawa ke RS

Jatiwinangun, karena sesak tidak berkurang akhirnya dibawa ke RSMS jam

01.00 tanggal 24 Maret 2013 dini hari. Keluhan sesak nafas yang berat ini

baru pertama kali pasien rasakan, sebelumnya pasien memang mengakui

sering merasa cepat lelah meskipun hanya untuk berjalan dekat, badan sering

mengalami lemas, terkadang suka terbangun tengah malam karena sesak akan

tetapi tidak sering. Diakui pasien dada sering terasa berdebar-debar, sering

merasa gugup tidak jelas, badannya sering berkeringat sampai tangan sering

basah. Diakui pasien sering merasa lapar dan makan terus akan tetapi berat

badan terus menurun dari 85 kg menjadi 65 kg selama 2-3 bulan terakhir ini.

Pasien mengakui 11 tahun yang lalu pernah di diagnosis hipertiroid dari

dokter di RS Banyumas dan sudah rutin pengobatan sampai dinyatakan

berhenti pengobatan 9-10 tahun yang lalu. Penyakit hipertiroid ini diketahui

pasien post melahirkan anak ketiganya 11 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal

Riwayat penyakit kencing manis disangkal

Riwayat penyakit asma disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat penyakit hipertiroid diakui pasien sejak 11 tahun yang lalu

Riwayat penyakit menguning sebelumnya atau penyakit hati disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal

Riwayat penyakit kencing manis disangkal

Riwayat penyakit asma disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Status Sosial Ekonomi :

Pasien berasal dari keluarga dengan status ekonomi cukup.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sedang, kooperatif

Kesadaran : Composmentis (E4V4M5)

Vital sign : Tekanan darah : 100/80 mmHg

Nadi : 96 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36,5 0 C

A. Status Generalis :

1. Kepala : Simetris, mesocephal, venektasi temporal (-)

2. Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil

bulat isokor 3 mm/ 3 mm, reflek cahaya (+/+), mata terlihat menonjol

keluar <eksoftalmus> (+), mata jarang berkedip <tanda stelways> (+),

saat mata pasien melihat ke bawah, palpebra superior sukar untuk

mengikuti bola mata <tanda von graefes> (+), pasien tidak dapat

mengerutkan dahi saat melihat ke atas <tanda joffroy> (+).

3. Hidung : Discharge (-), deviasi septum nasi (-), NCH (-)

4. Telinga : Simetris kanan kiri, discharge (-)

5. Mulut : Sianosis (+), lidah kotor (-)

6. Leher :

Inspeksi : Trakea di tengah, JVP 5+3 cmH2O

Palpasi : Pembesaran kelenjar tiroid (+) teraba lunak, kenyal,

sebesar biji salak, paratiroid (-) dan kelenjar limfe (-)

7. Thorak

Paru-paru

Inspeksi : Simetris, ketinggalan gerak (-), tidak ada benjolan

Palpasi : Vokal fremitus apex kanan = kiri,

Vokal fremitus basal kanan = kiri, nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru. Batas paru-hepar SIC V

LMCD

Auskultasi : Apex : Suara dasar vesikuler +/+, ronkhi basah halus(-/-),

Wheezing (-/-)

Basal : Suara dasar vesikuler +/+, ronkhi basah halus (-/-),

Wheezing (-/-)

8. Abdomen

Inspeksi : Datar, darm countur (-), darm steifung (-), venektasi (-) ,

sikatrik (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen, asites (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba,

defans muscular (-).

B. Status Lokalis

a. Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis terlihat di SIC VI 2 jari lateral LMCS

Palpasi : Ictus Cordis teraba ICS VI 2 jari lateral LMCS

Perkusi : Batas kanan atas ICS II LPSD

Batas kanan bawah ICS IV LPSD

Batas kiri atas ICS II LPSS

Batas kiri bawah ICS VI 2 jari lateral LMCS

Auskultasi : S1 > S2 di apeks reguler, M1>M2, T1>T2, A1>A2, P1<P2,

murmur (+) pansistolik, gallop (-)

b. Ekstremitas

Superior : tangan teraba basah (+), Edema (-/-), refleks fisiologis (+/+)

KM 5555/5555

Inferior : Edema (+/+), Pitting Edema (+/+), refleks fisiologis (+/+)

KM 5555/5555

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan sero imunologi di RS Jatiwinangun 24 Maret 2013

Free T4 : 6,9 0,9 – 4,9

Free T3 : 10,46 4,9 – 6,7

TSH : 3,6 0,6 – 3,0

Hasil Laboratorium tanggal 25 Maret 2013

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Darah Lengkap

Hemoglobin 12 g/dL 12 – 16

Leukosit 5280 /uL 4800 – 10800

Hematokrit 39 37 – 47

Trombosit 105.000 / uL 150.000 – 450.000

Kimia Klinik

Total Protein 6,77 6,40 – 8,20

Albumin 0,47 3,40 – 5,00

Globulin 3,30 2,70 – 3,20

SGOT 154 U/L 15- 37

SGPT 64 U/L 30 - 65

Ureum darah 39,6 mg/dL 14,98 – 38,52

Kreatinin darah 1,49 mg/dL 0,80 – 1,3

Glukosa sewaktu 118 mg/dL < 200

Elektrolit

Natrium 135 mmol/L 136-145

Kalium 4,8 mmol/L 2,5 – 5,1

Klorida 99 mmol/L 98 - 107

Sero Imunologi

Free T4 1,51 0,93 – 1,70

Free T3 1,6 2,0 – 4,4

TSH 0,86 0,270 – 4,20

Hasil Laboratorium tanggal 28 Maret 2013

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Darah Lengkap

Hemoglobin 12 g/dL 12 – 16

Leukosit 6070 /uL 4800 – 10800

Hematokrit 38 37 – 47

Trombosit 149.000 / uL 150.000 – 450.000

Kimia Klinik

Total Protein 5,80 6,40 – 8,20

Albumin 2,83 3,40 – 5,00

Globulin 2,97 2,70 – 3,20

Pemeriksaan Foto Thorax

IV. DIAGNOSIS KERJA

CHF dengan Hipertiroid

Kesan :

- Cardiomegali (LV,

LA)

- Edema Pulmonum

- Efusi Pleura Dupleks

V. PENATALAKSANAAN

- IVFD RL 30 tetes/menit

- Inj. Lasix 2x1 ampul

- Inj. Sotatic 1 ampul/8jam

- ISDN 3x1 tablet

- Digoxin 2x1/2 tablet

- Aspilet 1x1 tablet

- PTU 3x100mg

- Bisoprolol 1x5mg

PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang

dapat disimpulkan bahwa Ny. S menderita penyakit CHF dengan Hipertiroid. Hal ini

dibuktikan dari anamnesis sesak nafas, cepat lelah, badan lemas, sering terbangun

malam hari karena sesak, bengkak pada kedua tungkai kaki. Diagnosis CHF

ditegakkan berdasarkan pada pemeriksaan pada leher didapatkan JVP yang

meningkat, pemeriksaan jantung didapatkan pembesaran jantung bagian kiri bawah

ke latero-kaudal dan saat di auskultasi didapatkan suara murmur pansistolik yang

jelas. Pada pemeriksaan di bagian ekstremitas didapatkan kedua kaki bengkak.

Penegakkan diagnosis hipertiroid ditegakkan berdasarkan pada indeks wayne yang

terdiri dari gejala yang pasien alami yaitu sesak nafas, jantung berdebar-debar,

kelelahan,sering berkeringat, sering merasa gugup, nafsu makan meningkat namun

berat badan dirasa semakin menurun. Penegakkan diagnosis berdasarkan pemeriksaan

fisik didapatkan tanda-tanda mata positif seperti eksoftalmus, tanda stelways, tanda

von graefes dan tanda joffroy. Selain itu didapatkan tanda pembesaran tiroid yang

dipastikan dengan pasien meminta untuk menelan dan pembesaran itu ikut bergerak.

Selain itu pada pemeriksaan juga didapatkan seluruh badan Ny. S penuh dengan

keringat dan kedua tangan basah.

CHF (Chronic Heart Failure) merupakan suatu ketidakmampuan jantung

untuk memompa darah ke seluruh tubuh untuk memenuhi kebutuhan tubuh,

walaupun aliran balik vena cukup untuk merangsang sistem neurohormonal dan

sistem renin angiotensin aldosteron (SRAA). CHF dapat disebabkan oleh 2 hal

sebagai berikut :

1. Intra-kardia :

a. Endokard : endokarditis, penyakit katup jantung, prolaps katup mitral

b. Miokard : penyakit jantung iskemi, miokarditis, aritmia kordis

c. Perikardium : perikarditis konstriktiva, efusi perikardium

2. Ekstra-kardia

a. hipertensi

b. hipertiroid

c. anemia

Pada CHF terdapat gagal jantung kanan dan dan gagal jantung kiri. Gagal jantung

kanan ditandai oleh adanya pulsasi parasternal dan pulsasi epigastrium, terdapat

bising jantung gallop, terdapat pembesaran pada ventrikel dextra (RVH) pada pasien

kronik. Selain itu, gejala dan tanda yang dapat diakibatkan oleh adanya decomp.

kanan adalah sebagai berikut :

1. Anoreksia, cepat merasa kenyang, mual

2. Venektasi temporal (+), mata kodok, JVP meningkat, HJR (+)

3. Hepatomegali dengan atau tanpa splenomegali

4. Ascites

5. Ikterus pada pasien kronis

6. Oedem perifer sampai oedem anasarka

Pada gagal jantung kiri, gejala dan tanda yang sering muncul adalah sebagai berikut :

1. Dyspneu on effort

2. Orthopneu

3. Paroxysmal nocturnal dyspneu

4. Hemoptisis warna merah jambu

5. Ronchi basah halus dengan atau tanpa wheezing

6. Bunyi jantung II mengeras bila ada hipertensi pulmonal

Hipertiroid merupakan tirotoksikosis sebagai akibat dari produksi tiroid itu

sendiri. Terdapat oftalmopathy pada penyakit ini, antara lain :

1. Mortius sign : akomodasi lemah

2. Von graeff sign : kelopak mata terlambat turun dibanding bola mata

3. Goffroy’s sign : dahi tidak dapat mengerut saat kepala sedikit menunduk dan

mata melihat ke objek statis

4. Stelwag sign : mata jarang berkedip

5. Rosenbach sign : tremor, kelopak mata saat menutup

6. Exophtalmus

7. Lidlag : kelambatan kelopak mata mengikuti gerak mata

8. Fisura palpebra melebar

Untuk menentukan hipertiroid, dapat dilakukan dengan anamnesis dan dihitung

nilainyaberdasarkan index wayne, seperti sebagai berikut :

Gejala yang baru timbul dan atau

tambah memberat

Nilai Tanda Ada Tidak

Sesak saat bekerja +1 Tiroid teraba +3 -3

Berdebar +2 Bising tiroid +2 -2

Kelelahan +2 Exophtalmus -2 -

Suka udara panas -5 Van graeff +1 -

Suka udara dingin +5 Hiperkinetik +4 -2

Keringat berlebihan +3 Tremor jari +1 -

gugup +2 Tangan panas +2 -2

Nafsu makan meningkat +3 Tangan basah +1 -1

Nafsu makan turun -3 Atrial fibrilasi +4 -

Berat badan meningkat -3 Nadi teratur <80

>90

80-90

+3

0

-3

0

Berat badan menurun +3

Jika skor index wayne ≥ 20 hipertiroid

Jika skor index wayne < 10 tidak ada hipertiroid klinis

Jika skor index wayne 10-19 meragukan

Diagnosis hipertiroid ditandai dengan rendahnya kadar TSH dengan akibat

peningkatan hormon tiroid darah. Manifestasi kardiovaskuler, khususnya fibrilasi

atrium dan atau gagal jantung kongestif. Terapi hipertiroid adalah dengan operasi

pengangkatan kelenjar tiroid atau radiasi dengan yodium radioaktif.

Pada penyakit jantung tirotoksik, tirotoksikosis dengan fibrilasi atrial, harus

dibuat menjadi eutiroid dimana dapat mengurangi fibrilasi atrial. Antikoagulan

diperlukan untuk mencegah terjadinya tromboemboli disertai gagal jantung.

Diagnosis hipotiroid ditandai dengan peningkatan serum TSH dan penurunan

T4 dan T3. Biasanya disebabkan karena destruksi dari kelenjar tiroid, inflamasi, dan

penyakit kelenjar hipofise dan hipotalamus.

Manifestasi jantung hipotiroid adalah penurunan kardiac output, volume sekuncup,

denyut jantung, tekanan darah dan tekanan nadi. Gejala klinis adalah kardiomegali,

dilatasi jantung, bradikardi, tekanan nadi arteri lemah, hipotensi, edema nonpitting

(myxedema) pada wajah dan perifer dan suara jantung jauh.

Pasien dengan hipotiroid sering ditemukan peningkatan kadar kolesterol dan

trigliserid, dan penyakit atherosklerotik arteri koroner yang berat. Pemberian terapi

hormon harus dilakukan dengan hati- hati, dimulai dari dosis rendah, hanya 25% dari

dosis yang dianjurkan dan ditingkatkan bertahap dengan interval 6 - 8 minggu.

Pengobatan hipotiroid akan memperbaiki pola metabolisme lipid menjadi normal.

Skrining pasien dalam terapi amiodaron

TSH < 0,03 mU/L TSH 0,35 – 4,3mU/L (Ft3 rendah N; Ft4 tinggi N /tinggi TSH > 4,3 mU/L

TSH <0,03mU/L TSH <0,03-0,35mU/L

FTN3 N/;

FT4 FT3 N: FT4 N/

NORMAL

Ulang tiap 6 bln

TSH ≥20mU/LTSH ≤20 mU/L

FT4 N/ FT4 N/

HipotiroidismeAda antibodi tirtoid

Tidak ada antibodi tirtoid

Terapi T4Hipotiroidisme subklinis

Gejala Tanpa gejala

Ulang TSH tiap 6 minggu, dan tiap 3 bulan

Trial T, 3 bulan

Sindrom eutiroid sick atau tiroksikosis subklinis

Ulang 6 minggu

TSH rendah TSH Ntirotoksikosis

Rujuk ke endokrin

Pantau sebagai N

DAFTAR PUSTAKA

Antono, Dono, Yahya K. 2010. Penyakit Jantung Tiroid. Dalam Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam Jilid II Edisi V. Jakarta: Interna Publishing.