cheklist inspeksi sanitasi sarana air bersih

7/27/2019 cheklist inspeksi sanitasi sarana air bersih

1/8


2/8

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......

PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Pompa Tangan Dalam/Dangkal

I. Keterangan Umum1 Lokasi2 Kode sarana3 Pemilik sarana4 Tanggal kunjungan5 Apakah telah diambil sampel airnya ?6 Nomor kode sampel air7 Koliform per 100 ml sampel8

Koli tinja per 100 ml sampel

:

:

:

:

:

:

:

:

PUSKESMAS ..

Desa/kelurahan .

.

.

/ / ... Tanda tangan

Ya / Tidak

.

.. kelas (diisi A/B/C/DE

(sesuai kelas)

.. kelas kualitas airnya

II. Diagnosa KhususYa Tidak

1 Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur ?2 Apakah ada sumur pencemar lain pada radius 10 m disekitar

SPT, misalnya kotoran hewan, sampah, genangan air, dll ?

3 Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2 (dua)meter sekitar sumur pompa tangan?

4 Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada?5 Apakah lantai semen yang mengitari SPT mempunyai radius

kurang dari 1 (satu) meter ?

6 Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai semensekeliling sumur ?

7 Apakah ada keretakan pada lantai semen disekeliling pompatangan?

8 Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantaikurang rapat/lepas, yang memungkinkan air merembas masuk

kedalam sumur pompa tangan ?

JUMLAH

Skor resiko pencemaran

:

8

6 7

3 50 - 2

:

:

::

Amat Tinggi (AT)

Tinggi (T)

Sedang (S)Rendah (R)

III. Hasil dan saran-saranUntuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10

Petugas

( )


3/8




JENIS SARANA : Tangki Penampungan Air Hujan



:

:

:

:

:

:

:

:

PUSKESMAS ..

Desa/kelurahan .

.

.


Ya / Tidak

.


(sesuai kelas)



1 Apakah tampak ada pengotoran atap/daerah penangkap air sepertikotoran atau sampah ?

2 Apakah saluran air yang menyalurkan air ke tangki penampungandalam keadaan kotor/tidak saniter ?

3 Apakah ada kekurangan dalam bak filter/penyaringan air masukkedalam tangki, seperti tidak ada kerikil ?

4 Apakah ada lubang pemeriksaan (manhole) yang tidak tertutuprapat ?

5 Apakah ada kerusakan di dalam dinding atau atap tangki,misalnya keretakan, yang memungkinkan air dari luar masuk

kedalam tangki ?

6 Apakah kran air bocor atau rusak ?7 Apakah pipa peluap berada pada posisi yang tidak saniter seperti

menghadap ke atas atau tidak ditutup kasa ?

8 Apakah bak pengambilan air tidak saniter ?9 Apakah ada sumber pencemar lain sekitar tangki atau daerah

pengambilan air, misalnya kotoran ?

10 Apakah ember diletakkan sedemikian rupa sehingga mungkindapat tercemar ?

J U M L A H


:

9 - 10

6 8

3 5

0 - 2

:

:

:

:

Amat Tinggi (AT)

Tinggi (T)

Sedang (S)

Rendah (R)


Petugas

( )


4/8




JENIS SARANA : Perlindungan Mata Air (PMA), Sumur Artesis (SA)



:

:

:

:

:

:

:

:

PUSKESMAS ..

Desa/kelurahan .

.

.


Ya / Tidak

.


(sesuai kelas)



1 Apakah konstruksi bangunan masih memungkinkan air hujanuntuk masuk ke dalam ?

2 Apakah terdapat retak-retak pada bangunan ?3 Apakah tidak tersedia pipa penguras ?4 Apakah tidak tersedia pipa peluap pada bangunan ?5 Apakah bangunan tersebut tidak dilengkapi dengan lubang

pemeriksaan (manhole)

6 Apakah manhole tidak dilengkapi dengan tutup ?7 Apakah penutup manhole tidak dikunci (digembok) dengan baik

?

8 Apakah semua bagian yang terbuka (peluap, pipa hawa) tidakterlindung terhadap masuknya serangga / binatang ?

J U M L A H


:

7 - 8

5 6

3 4

0 - 2

:

:

:

:

Amat Tinggi (AT)

Tinggi (T)

Sedang (S)

Rendah (R)


Petugas

( )


5/8




JENIS SARANA : Terminal Air (TA)

I. Keterangan Umum1 Lokasi2 Kode sarana3 Pemilik sarana4 Tanggal kunjungan5 Apakah telah diambil sampel airnya ?6 Nomor kode sampel air7 Koliform per 100 ml sampel8 Koli tinja per 100 ml sampel

:

:

:

:

:

:

:

:

PUSKESMAS ..

Desa/kelurahan .

.

.


Ya / Tidak

.


(sesuai kelas).. kelas kualitas airnya


1 Apakah konstruksi TA bangunan masih memungkinkan air hujanuntuk masuk ke dalam ?

2 Apakah lubang pengisi air (manhole) terbuka atau tidak dapatditutup dengan baik ?

3 Apakah lubang pengisi air (manhole) tidak dapat dikunci /digembok dengan baik ?

4 Apakah kran TA rusak/tidak berfungsi dengan baik?5 Apakah TA tidak tersedia kran penguras ?6 Apakah semua bagian yang terbuka (peluap, pipa hawa) masih

memungkinkan masuknya serangga/hewan ?

7 Apakah sisa chlor dari air pada TA belum memenuhi syarat(< 0.1 mg/l) ?

8 Apakah PH air pada TA kurang memenuhi syarat (8.5) ?

J U M L A H


:

7 - 8

5 6

3 40 - 2

:

:

::

Amat Tinggi (AT)

Tinggi (T)

Sedang (S)Rendah (R)


Petugas

( )


6/8




JENIS SARANA : Kran Umum (KU)



:

:

:

:

:

:

:

:

PUSKESMAS ..

Desa/kelurahan .

.

.


Ya / Tidak

.


(sesuai kelas)



1 Apakah kran penutup tidak berfungsi dengan baik ?2 Apakah ada kebocoran pada sambungan pipa antara pipa distribusi dan

pipa dinas (pipe service) yang menuju ke K.U ?

3 Apakah ada retak-retak pada lantai slab sekitar K.U ?4 Apakah tidak tersedia SPAL sehingga memungkinkan terjadinya

cemaran pada air K.U ?

5 Apakah ada genangan air sekitar K.U yang memungkinkan terjadinyacemaran pada air K.U ?

6 Apakah sisa tekan air pada K.U kurang memenuhi syarat (< 5 m)7 Apakah sisa chlor dari air pada air K.U kurang memenuhi syarat (< 0.1

mg/l) ?

8 Apakah PH air pada K.U kurang memenuhi syarat (< 6.5 atau > 8.5) ?J U M L A H


:

7 - 8

5 6

3 4

0 - 2

:

:

:

:

Amat Tinggi (AT)

Tinggi (T)

Sedang (S)

Rendah (R)


Petugas

( )


7/8



FORMULIR DISINFEKSI SANITASI

JENIS SARANA :

IV. Keterangan Umum1 Lokasi2 Kode sarana3 Pemilik sarana4 Tanggal kunjungan5 Apakah telah diambil sampel airnya ?6 Nomor kode sampel air7 Koliform per 100 ml sampel8 Koli tinja per 100 ml sampel

:

:

:

:

:

:

:

:

PUSKESMAS ..

Desa/kelurahan .

.

.

/ / ... Jam .. WIB

Ya / Tidak

.


(sesuai kelas)


V. Disinfeksi sarana dengan kaporitA. Disinfeksi sarana dengan terus menerus

1 Volume air saat kunjungan :2 Sisa chlor saat kunjungan :3 PH Air :4 Pengisian kaporit baru :5 Apabila Ya, jumlah kaporit dibubuhkan :6 Tanggal pengisian kaporit berikutnya :7 Apakah sisa chlor dari air pada air K.U kurang memenuhi

syarat (< 0.1 mg/l) ?

:

B. Disinfeksi secara batch1 Volume air saat kunjungan :2 PH air :3 Kandungan chlor pada kaporit :4 Daya serap air terhadap chlor :5 Sisa chlor yang diharapkan :6 Dosis chlor :7 Jumlah kaporit yang dibutuhkan :

Keterangan : Beri tanda X pada cara disinfeksi yang dipilih

VI. Saran-saran yang diberikan

Petugas

( )


8/8



FORMULIR DISINFEKSI SANITASI

JENIS SARANA : PERPIPAAN

I. Keterangan Umum1 Lokasi2 Kode sarana3 Pemilik sarana4 Tanggal kunjungan5 Apakah telah diambil sampel airnya ?6 Nomor kode sampel air7 Koliform per 100 ml sampel8 Koli tinja per 100 ml sampel

:

:

:

:

:

:

:

:

PUSKESMAS ..

Desa/kelurahan .

.

.

/ / ... Jam .. WIB

Ya / Tidak

.


(sesuai kelas).. kelas kualitas airnya

II.URAIAN DIAGNOSA KHUSUSYa Tidak

1 Apakah air yang dipergunakan berasal bukan dari sambungan rumahsendiri ?

2 Bila air yang dipergunakan dari sambungan rumah sendiri, adakahkemungkinan terjadi cross-connection pada jaringan perpipaan disekitar

rumah ?

3

Bila air yang dipergunakan untuk keperluan sehari-hari berasal dari kranumum, adakah kemungkinan terjadi pencemaran pada kran umum

tersebut ?

4 Bilamana air yang dipergunakan untuk keperluan sehari-hari diperolehtanpa melalui sarana penyaluran apakah pencemaran berasal dari alat

pengangkutan ?

5 Apakah air yang diambil dari tendon yang mudah terkena pencemaran ?6 Apakah tempat pencemaran air (tandon) dalam keadaan tidak memenuhi

syarat ?

J U M L A H


:

6

4 52 3

0 - 1

:

::

:

Amat Tinggi (AT)

Tinggi (T)Sedang (S)

Rendah (R)

III. Saran-saran yang diberikan(daftar No. 1 6)

omor-nomor penting dari resiko ditemukan :

Konsumen telah diberikan petunjuk untuk tindakan

perbaikan :

elah dilakukan tindakan pengamanan pada

sumber-sumber air yang tercemar

Petugas

cheklist inspeksi sanitasi sarana air bersih

Documents