CHECK LIST DOKUMEN SASARAN KESELAMATAN PASIEN v

NO

STD/EP DOKUMEN YA TIDAK KETERANGAN

1 SKP 1 Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien SPO pemasangan gelang identifikasi SPO identifikasisebelummemberikanobat, darah/produkdarah,

mengambildarah/specimen lainnya, pemberianpemberianpengobatandantindakan/prosedur.

YAYAYA

NILAI 10

2 SKP 2 Kebijakan/ PanduanKomunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif

SPO komunikasi lisan/ lisanvia telp

YA

YA

NILAI 10

3 SKP 3 Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai obat-obat yang high alert minimal mencakupidentifikasi, lokasi, pelabelan, danpenyimpananobat high alert

Daftar obat-obatan high alert DaftarObat LASA/NORUM Daftarelektrolitkonsentrat

YA

YAYAYA

NILAI 10

4 SKP 4 Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedahuntukuntuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental

SPO penandaanlokasioperasi Dokumen:Surgery safety Check listdi laksanakandandicatat di

rekammedispasienoperasi

YA

YAYA

NILAI 10

5 SKP 5 Kebijakan / Panduan Hand hygiene SPO Cucitangan SPO lima momencucitangan DokumenImplementasi:

Indikatorinfeksi yang terkaitpelayanankesehatan BuktiSosialisasikebijakandanprosedurcucitangan

YAYAYA

YAYA

NILAI 10

6 SKP 6 Kebijakan / Panduan/SPO asesmendanasesmenulangrisikopasienjatuh

Kebijakanlangkah –langkahpencegahanrisikopasienjatuh SPO pemasangangelangrisikojatuh DokumenImplementasi: Form monitoring

danevaluasihasilpengurangancederaakibatjatuh

TIDAK

TIDAKTIDAK

SEDANG DIKERJAKAN

PROSES REVISISEDANG DIKERJAKAN

(NILAI 0)NILAI : 50/60 *100 = 83%

Check list Peragaan:

1. Diambilminimal 10 stafsecara sampling untukmemperagakancucitangan

2. Diambilminimal 10 StafKeperawatan/dokter/Farmasis: Dimintamemperagakanmenerimaperintahlisan/melaluitelepon