BAB 3: PERAWATAN LUKAPada individu yang sehat, kebanyakan luka akan sembuh hanya dengan intervensi minimal. Dan sebaliknya, insiden luka yang tidak menyembuh terjadi lebih banyak pada pasien dengan penyakit sistemik, terutama yang dirawat di rumah sakit. Secara umum, dokter bedah plastik dikonsultasikan untuk mengevaluasi tiga jenis luka berikut: (a) luka akut di mana penampilan luka akhir merupakan perhatian utama, (b) luka pada seorang pasien dengan status medis dan/atau kondisi luka yang bisa menjadi faktor predisposisi penyulit penyembuhan luka, atau (c) luka kronis yang sulit sembuh dengan intervensi/penanganan sebelumnya. Pentingnya perawatan luka yang tepat dalam memaksimalkan pertolongan terhadap anggota-anggota tubuh (ekstremitas) pada akhirnya berujung pada terciptanya berbagai pusat dan spesialis perawatan luka. Selain itu, faktor-faktor seperti kenyamanan pasien dan dokter yang menangani, kini menjadi variabel penting yang harus diperhatikan ketika memilih modalitas perawatan luka. Beberapa kemajuan terbaru dalam bidang perawatan luka dijelaskan dan dirangkum dalam bab ini pada Tabel 3.1.Tabel 3.1. Perkembangan Perawatan LukaParadigma LamaParadigma Baru

Luka akut vs luka kronisKesadaran bahwa tidak semua luka yang bermasalah itu kronis. Beberapa luka akut juga harus dirawat sama intensifnya seperti luka kronis, jika ada faktor sistemik atau lokal yang mungkin mengganggu penyembuhan.

Luka yang bermasalah terpisah dari proses penyakit yang mendasarinyaHipotesis yang menyebutkan bahwa kebanyakan luka bermasalah sama dalam hal beban usia penderita, episode iskemia dengan reperfusi, dan infeksi.

Dari balutan luka yang basah ke keringPenyembuhan luka butuh suasana lembab.

Keyakinan pada H2O2, larutan Dakin (pemutih), larutan Povidine-iodineProduk-produk dengan cadexomer iodine dan perak, mengurangi bioburden luka, dan merupakan elemen kunci alat penyembuhan luka.

Debridement bedahDebridement autolitik, enzimatik dan alat dengan air bertekanan sebagai debridement tambahan.

Unna boot sebagai terapi yang cocok untuk semua ulkus stasis venaProduk terapi kompresi bertahap, penopang, dan multilapis, yang disesuaikan untuk setiap pasien, dapat mengontrol edema lebih baik dan menyembuhkan luka.

Kasa sebagai balutan universalBalutan disesuaikan dengan luka untuk menangani luka dengan berbagai derajat eksudat dan bakteri.

Pembalutan atau pembedahan sebagai satu-satunya pilihan perawatan lukaTerapi luka bertekanan negatif memberikan pilihan baru, memungkinkan sebagai ukuran penyembuhan luka dan bisa juga untuk terapi definitif.

Kurangnya agen farmakologis untuk mempercepat penyembuhan luka bermasalahGrowth factor sebagai produk bioteknik diindikasikan untuk terapi terapeutik pada luka yang bermasalah.

Terbatasnya pilihan untuk perawatan bekas lukaModulasi dan pencegahan bekas luka yang hipertrofik dengan garmen/kain berkompresi, balutan berkompresi dan silikon.

Skin graftProduk rekayasa biologis untuk kulit yang bertujuan menstimulasi proses penyembuhan luka pada luka yang tidak bisa atau sulit sembuh, produk selain skin graft tersedia dalam kombinasi pengganti dermis-epidermis.

DASAR-DASAR PERAWATAN LUKASemua luka, baik akut maupun kronis, awalnya harus dievaluasi oleh dokter untuk menentukan mekanisme pendekatan terapi yang akan dilakukan. Diberikan profilaksis tetanus. Dilakukan pemeriksaan fisik dan penelusuran riwayat penyakit dahulu, yang ditekankan pada penyebab luka dan identifikasi kondisi komorbid yang mungkin dapat mempengaruhi proses penyembuhan. Istilah luka ditujukan untuk bebagai macam lesi tanpa mempertimbangkan etiologinya, dan kemungkinan penyebabnya sangat luas. Tabel 3.2. mencantumkan berbagai macam faktor lokal dan sistemik yang dapat mengganggu penyembuhan luka.Tabel 3.2. Kondisi-kondisi yang Mengganggu Penyembuhan LukaUsia Iskemia Cedera reperfusiInfeksi / bakteriMalnutrisi

Benda asingDiabetes Steroid Uremia Jaundice

Kanker Sebab genetikIradiasi Kemoterapi Konsumsi tembakau

Konsumsi alkoholEdema Tekanan

Pemeriksaan fisik, riwayat dan evaluasi tentang kemungkinan etiologi luka berikutnya akan dilanjutkan dengan pemeriksaan diagnostik. Beberapa tes laboratorium klinis yang berguna dalam perawatan luka pasien termasuk diantaranya adalah albumin, prealbumin, dan transferin (untuk menentukan status gizi), protein C-reaktif dan laju endap darah (tanda inflamasi), glukosa dan hemoglobin A1C (untuk menentukan kontrol glukosa pada pasien diabetes), dan hitung darah lengkap (untuk menentukan apakah jumlah sel darah putih meningkat atau jika ada anemia). Selain itu, peralatan laboratorik yang berguna misalnya pengukur tekanan oksigen transkutan (tcPO2), pemeriksaan neurofilamen, dan ankle-brachial indices (ABI). Pemeriksaan-pemeriksaan tersebut dapat mengarahkan dokter pada kemungkinan diperlukannya prosedur seperti revaskularisasi bedah atau dekompresi saraf. Dokumentasi tentang luka juga sangat berguna untuk memantau perkembangan penyembuhan luka secara obyektif. Dasar-dasar perawatan sebagian besar luka dapat diringkas sebagai berikut: Optimalkan parameter sistemik Lakukan debridement pada jaringan yang mati (nonviable) Kurangi beban biologis luka Optimalkan aliran darah (kehangatan, hidrasi, revaskularisasi bedah) Kurangi edema (elevasi, kompresi) Gunakan balutan (dressing) yang tepat dan selektif menggunakan balutan biologis dengan memperhatikan efektivitas biaya keseluruhan pengobatan. Tujuannya meliputi: penyembuhan luka yang lembab, pengangkatan eksudat, menghindari trauma terhadap luka atau nyeri pada pasien dengan mengganti balutan Gunakan terapi farmakologis bila diperlukan Tutup luka dengan operasi menggunakan graft atau flap bila ada indikasiMayoritas luka memiliki faktor-faktor kausatif berikut: usia, iskemia (sering diperburuk oleh episode cedera iskemia-reperfusi yang berulang), dan infeksi bakteri. Mengatasi ketiga faktor tersebut akan memungkinkan dokter bedah untuk dapat secara efektif melakukan tatalaksana pada banyak permasalahan terkait luka.Usia dan Penyembuhan LukaSebagian besar luka kronis terjadi pada populasi usia tua (diatas 60 tahun). Meskipun kebanyakan luka akan sembuh pada pasien usia tua, namun ada sedikit namun konsisten, penurunan laju penyembuhan luka pada pasien berusia tua. Dampak penuaan akan muncul dengan sendirinya ketika ada variabel seperti iskemia atau infeksi yang menyertai cedera. Pemeriksaan laboratorik membuktikan adanya penurunan proses-proses molekuler yang penting untuk perbaikan jaringan pada fibroblas dan sel-sel endotel yang sudah menua. Hal tersebut mencakup percepatan proses penuaan, berkurangnya produksi growth factors, turunnya kemampuan tubuh untuk bertahan melawan stres-stres hipoksik dan toksik, serta berkurangnya produksi kolagen dan molekul matriks lainnya. Menariknya, sel-sel pada orang diabetes dan orang yang terpapar radiasi juga menunjukkan banyak karakteristik sel-sel yang menua ini, sehingga akan berguna jika kita mempertimbangkan sel tubuh pada pasien dengan kondisi tersebut sebagai tua sebelum waktunya atau senesens.Karena usia tidak dapat dikembalikan, luka pada pasien-pasien tua paling baik dilakukan pendekatan dengan mengoptimalkan parameter sistemik, dan dengan suplementasi pada saat yang tepat. Sehingga, menghindari iskemia dan infeksi sangatlah penting pada pasien lanjut usia, dan growth factors dapat membantu beberapa pasien tertentu.Hipoksia dan Penyembuhan LukaPenting untuk memahami tentang peran hipoksia dalam perbaikan luka, karena hipoksia jaringan merupakan suatu ciri/karakter pada kebanyakan luka kronis. Intervensi bedah atau non-bedah dapat dilakukan untuk memaksimalkan pengantaran oksigen ke jaringan. Kita tahu bahwa difusi oksigen dan nutrisi dari kapiler ke sel terbatas pada jarak 60-70 m pada orang yang bernafas dengan udara ruangan (udara biasa). Kerusakan pada pembuluh darah kecil yang terjadi saat luka pasti akan menyebabkan hipoksia relatif terhadap jaringan di sekitarnya, dengan tensi oksigen rata-rata 25 mmHg pada jaringan luka dan 40 mmHg pada jaringan normal. Hipoksia ini dapat menjadi kronis dalam kondisi fibrosis sekitar luka, yang sering kita temukan. Oksigenasi adekuat juga penting untuk mencegah dari komplikasi. Dasar penekanan perawatan luka yang utama adalah memastikan pengantaran oksigen ke area luka. Sehingga, manuver-manuver seperti elevasi (mengurangi edema), offloading (mengurangi iskemia yang dipicu tekanan dan cedera reperfusi berulang), debridement (mengangkat jaringan mati, benda asing, dan hambatan untuk oksigenasi), kontrol nyeri (mengurangi vasokonstriksi yang secara simpatik diinervasi resistensi kulit), kehangatan (memperbaiki perfusi pada kulit dengan secara langsung mestimulasi vasodilatasi aktif dari anastomose arteriovenosa kulit), berhenti merokok, dan hidrasi, semuanya itu berperan untuk meningkatkan pengantaran oksigen pada level seluler dalam jaringan yang terkena cedera.Cedera Reperfusi-Iskemia dan Penyembuhan LukaKebanyakan permasalahan luka ditandai oleh iskemia episodik kronis yang diikuti dengan reperfusi. Telah didokumentasikan tentang efek merugikan akibat pelepasan radikal bebas pada sistem organ lainnya, seperti jantung, namun belum dipertimbangkan perannya dalam patogenesis masalah luka. Kerusakan reperfusi sangat umum terjadi pada luka di ekstremitas bawah, dimana aktivitas berjalan dan berdiri dapat menyebabkan iskemia lokal di area yang menjadi tumpuan tekanan pada kaki diabetik, atau dapat meningkatkan edema pada pasien dengan stasis vena. Mengurangi tekanan dengan mengistirahatkan atau mengelevasikan kaki dapat membantu mengembalikan aliran darah dan onset cedera reperfusi. Siklus ini dapat terjadi beberapa kali setiap hari, dan kurun waktu beberapa hari dapat berujung pada kerusakan seluler yang luas dan timbulnya lingkungan inflamasi pada luka tidak bisa sembuh. Siklus reperfusi-iskemia serupa juga dapat terjadi pada pasien dengan ulkus dekubitus, karena lukanya bergeser di sekitar di tempat tidur.Modalitas seperti total contact casting dan terapi kompresi dengan mengelevasikan ekstremitas yang terluka dapat meminimalkan peristiwa traumatik yang berulang-ulang ini dan memperbaiki salah satu penyebab yang berpotensi menimbulkan kerusakan luka.Bakteri dan Penyembuhan LukaSemua luka mengalami kontaminasi; namun, bakteri dalam jumlah besar yang akan mengganggu penyembuhan luka. Jumlah kuantitatif bakteri sebanyak 105 per 1 gram jaringan biasanya sudah menjadi petunjuk diagnostik adanya infeksi. Namun, pemeriksaan ini jarang digunakan. Selain itu, nilai 105 sifatnya relatif dan tidak berlaku universal. Spesies bakteri tertentu seperti Streptococcusus -hemoliticus dapat menyebabkan infeksi pada densitas yang lebih rendah. Adanya diabetes atau iskemia akan menurunkan ambang batas yang diperlukan untuk menimbulkan infeksi. Demikian juga, adanya benda asing akan menurunkan ambang batas dalam menimbulkan infeksi sampai 103.Mekanisme penting yang menyebabkan hipoksia jaringan berperan sebagai predisposisi infeksi terhadap luka adalah dengan merusak "ledakan oksidatif" yang penting untuk membunuh mikrooorganisme oleh leukosit. Produksi radikal-turunan oksigen yang meningkat besar-besaran ini merupakan proses yang diatur sel sendiri (self-regulated) yang penting untuk membersihkan luka dari bakteri. Menariknya, proses produksi radikal ini, yang normalnya terbatas pada tahap awal perbaikan luka, dapat berlangsung berkepanjangan dalam kondisi infeksi atau inflamasi konstan karena kolonisasi bakteri yang persisten menciptakan sebuah siklus pelepasan radikal bebas yang kontinyu (Gambar 3.1). Hal ini dapat mengakibatkan kerusakan sel-sel tubuh yang normal, dan pada banyak kasus mencirikan lingkungan mikro luka yang lambat sembuhnya.

Gambar 3.1. Kaskade penyembuhan luka yang normal (A) pada orang sehat. Pada tungkai atau anggota tubuh dengan perfusi normal, terdapat ledakan ROS yang berasal dari neutrofil yang membantu mengusir bakteri. Karena jumlah bakteri terus menurun, ledakan oksidatif ini sifatnya terbatas, untuk meminimalisir kerusakan sel. Luka keluar dari fase inflamasi, memungkinkan angiogenesis dengan resolusi hipoksia luka, dan luka berkembang terus memasuki fase penyembuhan selanjutnya. Dalam kondisi iskemia regional (B), bakteri tidak dibunuh secara efisien, sebagian karena ledakan oksidatif yang tidak efektif (butuh oksigen). Bakteri bermultiplikasi sampai mencapai tingkat critical colonization. Karena tidak ada debridement dan terapi yang adekuat, bakteri terus berakumulasi dalam biofilm, menyebabkan respon inflamasi berulang-ulang atau memanjang. PVD, peripheral vascular disease.Bakteri mempunyai efek samping terhadap penyembuhan luka dalam beberapa cara. Bakteri menciptakan lingkungan yang mengandung radikal bebas, toksin, dan protease. Enzim-enzim ini mendegradasi growth factor, mencegah pembentukan matriks, dan berakibat pada dihasilkannya debris berprotein yang nantinya menyusun pseudoeschar. Bakteri menempatkan strain pada luka yang tidak mampu diatasi oleh sel inang (host). Bioburden (beban biologis) menunjukkan kebutuhan metabolik penyembuhan luka yang disebabkan oleh bakteri, dan sebagian dari jumlah produk sampingan yang dihasilkan oleh bakteri, dan faktor persaingan (kompetitif) dalam mendapatkan nutrisi dan oksigen dengan bakteri, dan protease beracun serta ROS (reactive oxygen species) yang dihasilkan oleh sel-sel inflamasi sebagai bentuk pertahanan sel host. Tingkat bioburden luka bertingkat-tingkat. Luka bisa dikontaminasi/contaminated (bakteri ada tapi tanpa proliferasi), dikolonisasi/colonized (bakteri ada dan berkembang tanpa tampak menimbulkan reaksi sel host), critically colonized (titik dimana resistensi host mulai kalah oleh bakteri), atau terinfeksi/infected (makin banyak bakteri yang semakin meluas disertai reaksi host). Definisi-definisi ini memungkinkan dibuatnya prognosis luka dan terapi yang tepat untuk dilakukan. Pembersih luka berguna dalam mengurangi jumlah bakteri pada luka yang terkontaminasi dan terkolonisasi. Diperluka irigasi permukaan dengan saline dan pembersih untuk luka yang terkontaminasi, sedangkan intervensi bedah dengan debridement sangat penting untuk luka yang terinfeksi.NB: dapet dari artikel lain nih, maksudnya critical colonized itu bakterinya ada, terus berkembang biak/multiplikasi tanpa invasi, tapi tetep ganggu penyembuhan lukanya.Antibiotik tidak diperlukan untuk kebanyakan luka. Namun, terdapat kondisi-kondisi dimana antibiotik sangat membantu. Sebagai contoh, banyak kasus ulkus stasis vena menimbulkan selulitis yang sulit diatasi tanpa terapi antibiotik. Nyatanya, jika laju kesembuhan luka melambat/menurun, luka harus dianggap terinfeksi sampai terbukti sebaliknya. Nyeri yang memberat juga merupakan indikasi lain adanya infeksi. Tanda lain infeksi adalah tampilan luka yang straw-colored oozing pada kulit; sebenarnya ini lebih cenderung membuktikan adanya selulitis Staphylococcus atau limfangitis yang mendasari luka. Pada pasien dengan limfedema bermakna dan luka terbuka harus dipertimbangkan terapi antibiotik. Antibiotik juga harus digunakan pada luka-luka terkontaminasi (flora oral, gigitan binatang), seperti halnya pada pasien dengan implan mekanik. Namun, harus diingat bahwa antibiotik sistemik hanya diberikan pada jaringan yang mendapat perfusi, antibiotik topikal dan atau menghilangkan bioburden dengan membersihkan luka memainkan peran penting.TAMBAHAN UNTUK TERAPI LUKADebridementDebridement membantu penyembuhan luka dengan mengurangi bioburden. Tanpa debridement yang adekuat, luka akan tetap terpapar stresor sitotoksik dan berkompetisi dengan bakteri untuk mendapat oksigen dan nutrisi. Seperti yang disebutkan sebelumnya, langkah ini sangat penting, karena sebagian besar luka yang bermasalah terjadi pada pasien usia tua dan terjadi dalam kondisi yang iskemia. Meskipun telah dikemukakan kembali tentang pentingnya debridement dalam perawatan luka baik akut maupun kronis, banyak ahli bedah yang meremehkan pentingnya debridement. Sebuah eschar mulai terbentuk sebagai pseudoeschar atau slough (kelupasan kulit), yang pada dasarnya adalah matriks sementara yang terbentuk dari komponen serum eksudat pada pertemuan luka-udara. Jika dibiarkan kering, komposisi gelatinosa dari pseudoeschar akan mengeras untuk membentuk eschar yang sesungguhnya, atau keropeng. Sebagian besar praktisi menyadari pentingnya debridement dari jaringan mati yang luas atau dari bahan asing, dimana pseudoeschar dapat memperlama tahap inflamasi penyembuhan luka sehingga menimbulkan kondisi kolonisasi bakteri pada luka yang persisten, masih belum terlalu diterima. Komponen protein pseudoeschar adalah makanan untuk bakteri; maka pseudoeschar harus di-debridement jika bakteri berakumulasi. Lapisan ini bisa sangat ulet karena protein sifatnya "lengket" dan biofilm yang dihasilkan oleh bakteri (terdiri dari karbohidrat kompleks) juga lengket dan tidak terdegradasi oleh sebagian besar protease. Agar efektif untuk penyembuhan luka adalah melalui penggunaan dressing atau balutan dan debriding agent yang tepat, seperti yang dijelaskan di bawah ini.Debridement biasanya dianggap sebagai intervensi bedah, tetapi debridement bisa juga bersifat enzimatik, mekanik, atau autolitik (terjadi melalui kerja leukosit). Agen-agen enzimatik dan proautolitik ini mencegah perikatan antara komponen-komponen eksudat dan menghambat sekuestrasi bakteri pada pseudoeschar serta terbentuknya biofilm. Beberapa balutan (terutama balutan hidrokoloid) memiliki kemampuan yang menguntungkan untuk merehidrasi sebagian jaringan keropeng yang mengeras dan mengalami dehidrasi, yang kemudian difagosit oleh leukosit luka. Suatu debrider mekanik yang sangat berguna adalah jet air bertekanan, yang memiliki kemampuan menembus ke dalam microcrevasses di dasar luka untuk membuang bahan-bahan partikulat yang terjebak dan juga bakteri. Waterpik, atau alat penyiram yang digenggam, adalah perangkat berteknologi rendah yang bisa digunakan pasien di rumah. Demikian pula, alat suntik dengan jarum 20-gauge akan menghasilkan 15 psi yang diperlukan untuk mengurangi jumlah bakteri dalam jaringan. Cara lain untuk debridement luka adalah melalui penggunaan terapi belatung yang banyak digunakan pusat-pusat kesehatan sebagai bentuk debridement beiologik.Terapi Luka Tekanan-NegatifTerapi Luka Tekanan-Negatif (Negative-Pressure Wound Therapy, NPWT), atau penutupan luka yang dibantu dengan vakum, merupakan kemajuan yang sangat besar dalam perawatn luka. NPWT dilakukan dengan menggunakan spons berpori dalam luka, ditutup dengan balutan oklusif kedap udara. Modalitas bisa digunakan pada banyak kasus, tapi mungkin paling baik dianggap sebagai terapi tambahan untuk membantu penutupan luka dengan intervensi bedah. Modalitas ini tentunya bisa digunakan untuk sepenuhnya menyembuhkan luka, tapi biayanya mahal, memakan waku lama, dan tidak selalu efektif. NPWT bekerja melalui kombinasi beberapa mekanisme. Salah satu mekanisme yang penting adalah kerjanya dalam mengurangi edema. Proses inflamasi dari penyembuhan dan dari mekanisme yang dimediasi oleh faktor imunologis melepas serankaian mediator kimiawi yang dapat mendilatasi pembuluh darah dan membuka tautan antara sel-sel endotel, memungkinkan efluks cairan ke spasia perivaskuler. Selain itu, pembuluh darah dan saluran limfa yang cedera memiliki kecenderungan mengalami kebocoran darah dan cairan. NPWT dapat menghilangkan transudat dan eksudat luka, sehingga memperbaiki difusi interstisial oksigen ke sel.NPWT juga menghilangkan enzim-enzim perusak dari luka. Banyak luka kronis yang ditandai oleh adanya kolagenase dan matriks metaloproteinase (MMPs) dan protease lainnya yang berkaitan dengan sel-sel inflamasi, dan juga protease derivat bakteri, yang dapat mendegradasi protein dan growth factor. Dengan menghilangkan cairan luka dan bakteri yang dapat menghambat penyembuhan, NPWT mengubah lingkungan mikro pada luka menjadi lebih konduktif terhadap proses penyembuhan. Selain itu, kompresi dan relaksasi siklik pada jaringan luka dapat menstimulasi jalur mekanotransduktif yang menyebabkan meningkatnya pelepasan growth factor, produksi matriks, dan proliferasi seluler.NPWT perlu digunakan dengan hati-hati dan benar. Spons tidak boleh ditempatkan pada kulit normal, atau di daerah yang sensitive terhadap tekanan dan iskemia. Besarnya tekanan sangat penting. Sebagian besar luka akan sembuh optimal dengan tekanan 125 mmHg, luka lainnya hanya dapat mentolerir tekanan sebesar 75 mmHg sebelum aliran kapiler tersumbat.Kondisi klinis yang sesuai untuk NPWT meliputi kebocoran limfatik, ulkus statis vena, luka diabetik, dan luka dengan fistul. NPWT juga dapat sangat membantu dokter bedah plastik dalam mengatasi luka di sternum, luka ortopedik, dan luka di abdomen. Ada beberapa kontraindikasi penggunaan NPWT, misalnya adanya malignansi, penggunaan pada luka dengan iskemia, luka yang tidak di-debridement dengan adekuat dan luka yang terinfeksi parah. Pernah ada laporan tentang meluasnya area yang nekrosis bila NPWT digunakan pada luka iskemik, karena alasan inilah, maka pasien harus di-revaskularisasi dahulu sebelum dilakukan NPWT.Oksigen HiperbarikOksigen hiperbarik (HBO) (biasanya saturasi O2 100% dalam 2-3 ATA) akan meningkatkan saturasi oksigen terlarut dalam plasma mulai 0,3% sampai hampir 7%. Peningkatan saturasi oksigen tersebut menambah jarak difusi oksigen 4-5 kali lipat. Kini sudah jelas bahwa lingkungan mikro pada luka, dengan fokusnya pada mikrosirkulasi, mengarah langsung pada penggunaan modalitas ini secara tepat. Meluasnya penggunaan oksimetri transkutan memungkinkan suatu evaluasi yang merupakan manfaat dari HBO ini. Jika area sekitar luka/ekstremitas menunjukkan peningkatan tcPO2 saat pasien menghirup oksigen tambahan, pasien mungkin mendapat manfaat dari HBO. Manuver diagnostik ini menyingkirkan 2 kelompok pasien yang tidak mendapatkan manfaat dari HBO, yaitu pasien dengan perfusi normal, dan pasien dengan tungkai iskemik yang membutuhkan bypass untuk mengembalikan aliran darah ke tungkai. Terkadang, HBO digunakan sebagai sarana untuk menolong menyelamatkan ekstremitas pada pasien dengan luka iskemik yang tidak akan menjalani prosedur operasi atau endovaskuler. Harus disadari bahwa penelitian acak prospektif yang mendukung penggunaan HBO masih kurang dan lama serta frekuensi terapinya masih berupa data empirik saja. Baru-baru ini, muncul ketertarikan mengenai terapi oksigen regional untuk luka, bahkan walau dengan bukti pendukung yang hanya sedikit.Growth FactorGrowth factor pertama yang disetujui FDA di Amerika adalah PDGF (platelet-derived growth factor), yang dipasarkan dengan nama becaplermin (Regranex). PDGF disetujui untuk digunakan pada terapi ulkus kaki diabetik. PDGF telah digunakan secara luas tanpa merk/label untuk terapi berbagai jenis luka lainnya, seperti pada luka yang teradiasi dan luka pada orang usia tua. PDGF tampaknya efektif hanya dalam konteks luka dengan dasar luka yang sudah disiapkan dengan baik, yang mana hal ini logis, karena dasar luka yang terinfeksi akan diisi oleh protease yang secara cepat akan mendegradasi peptida growth factor ini. Growth factor lainnya, yaitu VEGF (vascular endothelial growth factor), masih dalam uji klinis.EnzimAlasan digunakannya agen debriding enzimatik adalah agen-agen tersebut akan secara selektif mencerna jaringan yang sudah nekrotik dan mencegah akumulasi slough dan eschar. Agen-agen ini mencakup produk-produk seperti papain dengan urea, dan merupakan protease umum yang berguna untuk memecah pembentukan proto-eschar dan terakumulasinya biofilm yang ditemukan pada banyak luka terbuka. Penggunaannya kadang dihubungkan dengan nyeri, yang membatasi penggunaan agen ini. Enzim lain yang banyak digunakan adalah kolagenase. Produk-produk ini bukan pengganti debridement mekanis, namun jika digunakan secara tepat, kolagenase bisa lebih tidak traumatik terhadap jaringan yang sehat jika dibandingkan dengan debridement bedah. Dressing/BalutanJenis-jenis balutan dapat dibagi menjadi film, komposit, hidrogel, hidrokoloid, alginat, busa/foam, dan balutan absorbtif lainnya, termasuk NPWT. Pemilihan jenis balutan yang akan digunakan paling bak adalah dengan mempertimbangkan karakter/ciri luka dan tujuan terapi (Tabel 3.3). Misalnya, tujuan terapi pada luka bersih adalah menutup luka secara primer dan pada luka bergranulasi baik tujuan terapinya adalah menyediakan lingkungan yang lembab untuk membantu migrasi sel dan mencegah mengeringnya luka. Maka, balutan jenis film dapat dipilih untuk luka insisi, dan hidrogel atau hidrokoloid dapat digunakan untuk luka yang terbuka. Jumlah dan tipe eksudat yang ada pada luka turut menjadi pertimbangan balutan yang akan digunakan. Secara umum, hidrogel, film, dan komposit paling baik digunakan untuk luka dengan jumlah eksudat sedikit; hidrokoloid untuk luka dengan jumlah eksudat sedang; dan alginat, busa serta NPWT paling bagus digunakan untuk eksudat dalam jumlah yang lebih banyak. NPWT juga berguna untuk luka dengan banyak cairan getah bening akibat kebocoran saluran getah bening, maupun pada luka dengan banyak fistula. Luka dengan bahan nekrotik yang sangat banyak tidak boleh dibalut sampai dilakukan debridement bedah.Tabel 3.3. Jenis-jenis balutan, karakteristik dan aplikasinyaBahanTingkat AbsorbsiKualitas PerlekatanPenyesuaian (permukaan vs kavitas)Kemampuan Hidrasi / DebridementKontrol BauAplikasi Klinis

Film -Permukaan melekat sepenuhnyaMenyesuaikan dengan anatomi permukaanMenghidrasi lambat-Superfisial, luka dg eksudat sedikit, sebagai balutan sekunder

Hidrogel Kecil Non-adesif atau sedikitMenyesuaikan dengan anatomi permukaanMenghidrasi sedang-Superfisial, luka dg eksudat sedikit-sedang, luka yang nyeri

Gel amorfosaKecil-sedangNon-adesifMenyesuaikan dengan anatomi kavitasMenghidrasi cepat-Superfisial-dalam, luka dg eksudat sedikit-sedang

Hidrokoloid Kecil-sedangSepenuhnya melekat, bisa sangat melekatMenyesuaikan dengan anatomi permukaanMenghidrasi sedang sampai cepat tergantung kandungan airBisa menimbulkan bau (tanpa efek sakit)Superfisial, luka dg eksudat sedikit-sedang

Busa/foamTinggi Non-adesif, permukaan adesif sepenuhnya, batas adesifBeberapa jenisnya menyesuaikan dengan anatomi kavitasTidak menghidrasiSedikit karena absorbsi; beberapa jenisnya mengandung arang untuk pengontrol aktifSuperfisial, luka dg eksudat sedang-berat

Alginat Tinggi Non-adesif Menyesuaikan dengan kavitasTidak menghidrasiAda jenis yang mengandung arangSuperfisial, luka dg eksudat sedang-berat

Kolagen Sedang-tinggiNon-adesifMenyesuaikan dengan kavitasTidak menghidrasi-Superfisial, luka dg eksudat sedikit-sedang

Permukaan kontak-Non-adesifMenyesuaikan dengan anatomi permukaanSedikit menghidrasi, tergantung balutan penutup-Luka superfisial dengan berbagai derajat eksudat

Kain kasaBalutan kasa merupakan pilihan tradisional pertama yang digunakan untuk perawatan luka secara umum. Kesadaran bahwa perawatan luka dengan balutan kering sebenarnya bersifat traumatik dan memicu peradangan, membuat penggunaan kasa semakin menurun. Selain itu, biaya untuk jenis balutan ini, khususnya pada beban tenaga kerjanya, tergolong tinggi jika kita bandingkan dengan balutan yang modern yang lebih jarang frekuensi mengganti balutannya. Kasa juga menimbulkan nyeri saat dilepas dan juga merupakan balutan nonselektif yang dapat merusak jaringan sehat di sekitar luka. Selain itu, biasanya banyak komponen (microfiber) kasa yang tertinggal saat dilepas, yang dapat berperan sebagai iritan dan sumber infeksi. Akan tetapi, harga kasa sangat murah dan dapat kita temukan di semua apotek. Kasa sangat baik jika digunakan untuk perban bedah/operasi dan dapat digunakan pada luka yang kecil tanpa komplikasi sebagai balutan sekunder. Kasa juga dapat digunakan bersama petrolatum, senyawa iodinasi, atau bahan lainnya yang berguna untuk menjaga dasar luka tetap lembab. Harus diingat bahwa kebanyakan balutan lainnya yang disetujui FDA dianggap setara secara substansial dengan kasa dalam hal efektivitasnya. Tidak ada bukti definitif yang menunjukkan balutan lain akan menyembuhkan luka lebih cepat daripada kasa yang lembab, walaupun semuanya memiliki berbagai keuntungan, seperti yang akan didiskusikan berikut.Balutan SemioklusifBalutan ini merupakan lembaran-lembaran impermeabel (kedap) terhadap cairan tapi masih memungkinkan untuk dilalui molekul udara yang kecil. Balutan semioklusif biasanya digunakan dalam kombinasi dengan kasa atau jenis balutan lain, dan berperan untuk mempertahankan kandungan kelembaban pada luka yang bersih. Balutan ini biasanya digunakan untuk menutupi dan melindungi luka insisi yang baru ditutup serta situs donor dari skin graft, dan dapat meningkatkan epitelisasi. Balutan ini tidak boleh digunakan pada luka yang diketahui sangat terkontaminasi, dan harus secara hati-hati digunakan pada pasien dengan kulit rentan mengalami kerapuhan sampai robek.Balutan HidrogelBalutan hidrogel sangat berguna dalam menjaga dasar luka yang lembab dan merehidrasi luka untuk membantu penyembuhan seperti debridement autolitik. Dengan demikian, balutan ini berguna pada luka dengan jumlah eschar sedikit atau yang cenderung mengalami desikasi. Kegunaannya tersebut dicapai oleh kandungan intrinsiknya yang lembab dan sifat alaminya yang hidrofilik. Biasanya terdiri atas polisakarida kompleks (misalnya, zat pati). Berbeda dengan alginat dan hidrokoloid, hidrogel tidak tergantung pada sekresi luka untuk tetap melembabkan lingkungan mikro pada luka. Tetapi, seperti halnya dengan jenis balutan lainnya, hidrogel dapat menyerap cairan dari luka dalam jumlah sedang. Manfaat lainnya adalah hidrogel dapat digunakan pada luka yang terinfeksi. Karena sifatnya yang non-adesif, maka tidak menimbulkan sakit saat penggantian balutan. Karena hidrogel tidak terlalu menempel pada luka atau kulit, maka biasanya dibutuhkan balutan sekunder. HidrokoloidBiasanya hidrokoloid berbentuk pasta, bubuk, atau lembaran yang ditempatkan di dalam luka dan ditutupi dengan suatu balutan (dalam bentuk pasta atau bubuk) untuk membentuk suatu batas yang oklusif yang seperti gel karena akan menyerap sedikit eksudat. Hidrokoloid terdiri atas agen pembentuk gel (biasanya gelatin, karboksimetilselulosa, atau pektin) yang impermeabel/kedap udara dan cairan. Hidrokolid dapat dibiarkan pada luka selama 3 sampai 5 hari; selama kurun waktu ini, hidrokoloid memberikan lingkungan yang lembab yang memacu migrasi sel dan debridement luka melalui autolisis. Namun, karena sifat oklusifnya, hidrokoloid tidak digunakan pada luka yang banya dikolonisasi bakteri, utamanya strain anaerobik. Hidrokoloid sangat tidak menyerap, sehingga tidak digunakan pada luka dengan banyak eksdat.Balutan Busa/FoamsDressing foam terbuat dari poliuretan yang tidak melekat, bersifat hidrofobik, dan merupakan suatu penutup luka yang oklusif. Poliuretan bersifat sangat menyerap, sehingga balutan ini berguna pada luka yang sangat eksudatif. Balutan busa tidak digunakan pada luka non-eksudat atau hanya sedikit eksudat.AlginatAlginat (berasal dari rumput laut coklat) sangat berguna untuk luka dengan banyak eksudat. Penggunaan alginat memungkinkan mengangkat cairan eksudat yang diinginkan dari luka dan tidak membebani perawat atau pasien untuk menggantinya setiap hari. Alginat tidak untuk digunakan pada luka non-eksudatif, karena dapat mengeringkan dasar luka. Alginat ada dalam beberapa bentuk, seperti bentuk tali/pita yang berguna untuk luka yang dengan kantong tebal. Balutan ini dapat menyerap cairan sekitar 20 kali lipat dari berat kering alginat itu sendiri. Jika dokter ingin menggunakan alginat untuk luka kering, dokter harus menghidrasi luka dengan saline steril sebelum meletakkan alginat pada luka untuk menjaga kelembaban luka dan memungkinkan epitelisasi dan autolisis. AntimikrobaBalutan antimikroba adalah istilah umum untuk balutan yang mengandung agen antimikroba. Agen yang paling menguntungkan sepertinya perak. Perak terionisasi merupakan lingkungan yang lembab untuk luka, dan hal tersebut merupakan aktivitas biologis dari ion perak. Perak memiliki spektrum aktivitas mikrobisida yang sangat luas dengan toksisitas yang kecil terhadap sel tubuh manusia. Selain itu, perak menguntungkan dalam hal mekanisma tiga-cabangnya (permeabilitas membran sel, inhibitor respirasi sel, dan perusak asam nukleat) yang berarti bahwa perak bersifat aktif dalam melawan mikroorganisme spektrum luas, dan juga mempertahankan aktivitas melawan vancomycin-resistant Enterococcus (VRE) dan methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). Pilihan balutan ini memenuhi kebutuhan yang sebenarnya; walau kenyataannya debridement bedah adalah cara terbaik untuk mengurangi bioburden pada luka, luka secara cepat akan dikolonisasi bakteri setelah dilakukan dibridement steril. Selain itu, untuk beberapa jenis ulkus tertentu dengan gangguan suplai darah (iskemik, teradiasi), balutan ini dapat bermanfaat sebagai perawatan luka dan ukuran sementara ketika pasien masih diusahakan untuk terapi bedah definitif. Cadexomer iodine adalah agen antimikroba lainnya dan merupakan bentuk iodine lepas-lambat yang diformulasikan untuk mencapai tingkat bakterisidal konsisten di dalam dasar luka tanpa efek merusak sel dengan penggunaan produk Povidine-iodine. Antimikroba lainnya diantaranya perak sulfadiazin, mupirocin, dan antibiotik topikal, termasuk neomisin, gentamisin, metronidazol, serta salep dan krim bacitracin.Pengganti Kulit Atau Jaringan Manusia yang EkuivalenIni merupakan salah satu produk rekayasa jaringan pertama yang diterapkan untuk penggunaan klinis. Produk ini mengandung sel-sel hidup, mensekresi growth factor dan molekul bioaktif lainnya yang membantu dalam penyembuhan. Harus diaplikasikan pada luka yang bersih dengan vaskularisasi adekuat dan situs luka harus diimobilisasi untuk mencegah pergeseran dan hilangnya graft. Produk-produknya diantaranya adalah kultur keratinosit autolog, konstruksi kulit seperti Biobrane, Oasis, AlloDerm, Integra, TransCyte, dan Dermagraft; dan rekayasa jaringan berlapis dua yang terdiri atas keratinosit dan fibroblas seperti OrCel dan Apligraf. Penulis terkesan dengan Integra, karena sangat berguna untuk situs luka yang rentan terhadap kontraktur (leher, aksila) dan untuk mengisi kontur pada luka bakar dan situs donor. Selain itu, produk ini dapat digunakan untuk tendon, tulang, dan perangkat keras bedah, dan dalam situasi tertentu dapat membantu sehingga tidak perlu intervensi bedah yang lebih kompleks seperti flap.Terapi ScarPenggunaan silikon dapat memperbaiki penampilan bekas luka. Hal ini dapat disebabkan karena meningkatnya kelembaban dan sedikit kehangatan dengan aplikasi silikon yang kontinyu, hal ini sedikit meningkatkan laju kolagenolisis. Alat lainnya yang berguna adalah steroid dan garmen/kain bertekanan. Digunakan Calcium channel blockers, tetapi masih belum ada bukti, seperti formulasi topikal asam salisilat, suatu anti-inflamasi, meskipun landasan teori yang mendasari penggunaan agen ini mulai dikemukakan.Perawatan Klinis Pada Luka Tanpa KomplikasiTingkat penyembuhan setelah dilakukan operasi elektif dengan insisi yang bersih adalah refleksi kinetik langsung dari deposisi dan remodeling kolagen di dalam luka. Eksperimen kuno pada manusia dan model preklinis menunjukkan bahwa sekitar 30% sampai 50% kekuatan akhir luka dicapai dalam 42 hari. Karena itulah, pasien yang menjalani operasi elektif dianjurkan untuk membatasi aktivitas berat atau angkat berat selama minimal 6 minggu. Kurva ini, mewakili penyembuhan yang diharapkan, bergeser ke kanan pada pasien dengan faktor komorbid, seperti gagal ginjal, iskemia, dan penggunaan steroid (Gambar 3.2). Oleh karena itu, pada pasien dengan kelainan penyembuhan luka, instruksi pasca operasi harus disesuaikan. Perhatikan bahwa pada pasien sehat, tidak ada agen farmakologis yang digunakan untuk menggeser kurva ke kiri, yaitu yang tingkat penyembuhan luka yang paling maksimal pada orang sehat, utamanya dengan insisi yang ditutup secara primer. Namun, masih mungkin untuk memodifikasi kualitas penyembuhan luka.Perawatan Klinis Pada Luka yang BermasalahPemilihan WaktuIdealnya, luka yang bermasalah harus ditangani oleh spesialis perawatan luka sesegera mungkin. Sayangnya, dalam prakteknya, sulit untuk mengidentifikasi luka bermasalah yang baru saja terjadi. Selain itu, tidak semua luka yang bermasalah adalah luka yang kronis. Definisi standar luka kronis adalah luka yang terjadi sejak 3 bulan sebelumnya tetapi definisi seperti itu bisa dimanfaatkan oleh operator asuransi untuk menolak perawatan khusus pada luka yang bermasalah. Sayangnya, hal ini akan menyebabkan pasien menunggu terlalu lama dan bisa menimbulkan morbiditas bahkan sampai kehilangan anggota tubuh. Mayoritas luka bermasalah tampak serupa dalam hal pasien usia tua, infeksi, dan iskemia dengan cedera reperfusi, seperti yang dijelaskan di atas. Beberapa karakter lain yang unik dirinci di bawah ini.Perawatan Luka Pada Pasien dengan Kulit Teradiasi atau dengan Steroid. Pasien yang sedang dalam terapi steroid harus mendapatkan vitamin A (25.000 IU tiap harinya per oral atau 200.000 IU secara topikal). Luka pada pasien dengan terapi steroid rentan terhadap infeksi, dan menunjukkan laju angiogenesis, deposisi kolagen dan proliferasi sel yang lebih kecil. Penting untuk megingat bahwa steroid dapat mengganggu penyembuhan bahkan setelah steroid sudah lama dihentikan. Mempertahankan luka tetap bersih dengan kolonisasi bakteri minimal merupakan tujuan utama perawatan untuk jenis luka ini.Luka yang teradiasi juga menimbulkan masalah. Endarteritis progrosif obliteran dan kerusakan mikrovaskuler, bersama dengan perubahan interstisial fibrotik, menimbulkan iskemia pada luka, menghambat penuaan sel dan rentan infeksi. Luka ini harus didebridement dengan hati-hati, karena cedera akibat intervensi bedah sering menyebabkan luka yang tidak sembuh. Penggunaan balutan antimikroba, dapat mempertahankan kelembaban sambil memacu autolisis, adalah yang paling ideal untuk luka ini, seperti halnya dengan penggunaan growth factor dan oksigen hiperbarik. Seringnya, luka ini membutuhkan flap bebas mikrosirkulasi untuk mencapai cakupan luka yang stabil.Perawatan Luka Pada Pasien dengan Ulkus Dekubitus. Pasien-pasien dengan kondisi ini seringnya lemah. Namun hal ini tidak lantas menjadi kontraindikasi operasi, karena dari pengalaman klinis menunjukkan bahwa kebanyakan pasien kaheksia (sangat kurus) dan kurang gizi kronis juga bisa mengalami penyembuhan. Tetapi, pasien yang baru menunjukkan episode akut penurunan berat badan atau malnutrisi cenderung mengalami gangguan dalam proses perbaikan luka; pasien-pasien ini harus mendapat nutrisi dalam jumlah besar dan suplementasi vitamin. Harus dipertimbangkan jika akan memberikan growth hormone atau steroid anabolik, seperti oxandrolon, karena steroid ini menetralkan kondisi katabolik pada pasien. Ulkus dekubitu (pressure sore) harus di-debridement sebisa mungkin. Karena kondisi pasien yang lemah, debridement biasanya dilakukan bedside dalam cara yang kurang menyeluruh. Debridement baku idealnya harus dilakukan, dengan kunjungan kembali ke ruang operasi sesuai yang dibutuhkan. Aspek yang menyulitkan adalah rekurensi timbulnya ulkus.Spasme harus dikontrol, baik secara medis, ataupun dalam cara yang ekstrim seperti operasi. Balutan digunakan sesuai kebutuhan. Karena prioritas ulkus stadium 1 dan 2 adalah untuk mempertahankan kelembaban, maka yang cocok digunakan adalah balutan jenis film. Balutan yang lebih absorbtif (hidrokoloid, alginat, atau busa) digunakan untuk ulkus stadium 2 sampai 4, tergantung tingkat drainase luka, dan harus ditutup dengan balutan film untuk mencegah desikasi dan luka tidak kotor.Juga terdapat alat pengurang tekanan (mengurangi tekanan pada situs ulkus sampai level kurang dari yang diberikan oleh tekanan) dan pereda tekanan (meredakan tekanan sampai level kurang dari tekanan penutupan kapiler). Alat-alat tersebut meliputi air fluidized beds, matras udara, water flotation dan air flotation device, dan low air-loss beds. Selain mengontrol tekanan, alat-alat itu juga mengatur retensi kelembaban, gaya geser, dan temperatur. Kelemahannya adalah biaya, yang bisa jadi sangat mahal.Perawatan Luka Pada Pasien Dengan Diabetes. Pada pasien diabetes, kebanyakan ulkus yang ditemukan sebenarnya merupakan ulkus dekubitus yang terjadi dalam kondisi neuropati. Ulkus neuropatik merupakan lesi multietiologi, dengan komponen nekrosis dekubitus, mikroangiopati fungsional, dan gangguan neuropatik sejati. Kami lebih menyukai istilah mikroangiopati fungsional karena meskipun pada diabetes tidak ada kelainan anatomi pada arteriol dan kapilernya, tetap terjadi disfungsi mikrovaskuler, dengan gangguan vasodilatasi dan angiogenesis kompensasi sebagai respon saat terjadi iskemia. Pengobatan untuk kaki diabetik ditujukan untuk hal-hal tersebut. Debridement selektif, kontrol kadar glukosa, pengurangan tekanan (baik dengan ortotik non-bedah ataupun dengan intervensi bedah pada kasus kaki Charcot, atu dengan prosedur pemanjangan tendon Achilles), revaskularisasi jika ada lesi arteri yang bermakna, penggunaan growth factor seperti becaplermin (Regranex), dan pada kondisi tertentu dengan dekompresi nervus tibia, yang kesemuanya itu merupakan modalitas yang dapat dipertimbangkan untuk memaksimalkan laju penyembuhan luka. Perawatan Luka Pada Pasien Dengan Ulkus Stasis Vena. Terapi kompresi sangat penting untuk ulkus stasis vena. Terapi ini sama pentingnya baik untuk pasien yang menjalani operasi vaskuler maupun tidak. Garmen kompresi yang individual dan lebih canggih sudah dikembangkan untuk pasien-pasien dengan kondisi ini. Yang perlu diperhatikan dari penggunaan terapi kompresi adalah modalitas ini dikontraindikasikan pada pasien dengan ABI