BAB XIX. Cara Pembeli Memilih dan Membayar Mutu

Mutu pelayanan kesehatan mengalami kemunduran. Penurunan nilai sumber

menyebabkan pembeli mengembangkan strategi baru untuk memilih dan membayar

mutu dalam penyampaian pelayanan kesehatan. Maka, konsep pembelian

berdasarkan nilai (value-based purchasing/VBP) diambil dan diterapkan dengan

dasar premis bahwa badan-badan perencanaan akan bersaing melalui efektivitas

yang lebih baik dalam perawatan para anggotanya dan memberikan efisiensi lebih

besar dalam pembayaran perawatan kesehatan.

Upaya-upaya dari National Committee for Quality Assurance (NCQA)

membantu penyusunan metodologi untuk menilai kinerja perencanaan pada

efektivitas perawatan berdasarkan standar. Bahkan sebelum VBP pada level

perencanaan kehilangan kemampuannya meningkatkan mutu dan mengendalikan

pengeluaran bagi mayoritas warga Amerika yang dijamin oleh asuransi kesehatan,

para pembeli telah mulai memahami bahwa para penyedia tidak mengubah perilaku

mereka untuk satu perencanaan saja. Mereka berubah untuk semua rencana.

Hasilnya, ada perbedaan kecil dalam mutu perawatan antara jaringan perawatan

kesehatan terpadu dan jaringan yang tidak terpadu (McGlynn dkk., 2003; Schuster,

McGlynn dan Brook, 1998; Wennberg, 1999), khususnya karena para pembeli

meminta badan-badan perencanaan tersebut memperluas jaringannya. Fokus

pembeli pun bergeser dari kinerja perencanaan individual ke kinerja penyedia

individual. Dengan diterbitkannya Crossing the Quality Chasm oleh IOM (2001), para

pembeli pun menyadari masih ada kesenjangan serius pada mutu perawatan di

Amerika Serikat dan bahwa variasi mutu pada tingkat penyedia individual itu

signifikan. Oleh sebab itu, pengurangan variasi dan peningkatan mutu secara

keseluruhan menjadi sangat penting, khususnya dengan semakin naik dan

bertambahnya biaya.

Bab ini menjelaskan upaya-upaya yang dilakukan General Electric (GE) dan

pembeli besar lainnya, bekerja sama dengan badan perencanaan kesehatan,

organisasi penyedia pelayanan kesehatan terkemuka dan NQCA, dalam membangun

kerangka VBP di tingkat kedokteran. Upaya tersebut bernama Bridge of Excellence

(Jembatan Kesempurnaan), karena bertujuan mengatasi jurang mutu, dengan

komponen utama berupa ukuran-ukuran kinerja. Dalam hal ini, upaya-upaya

awalannya fokus pada penentuan ukuran-ukuran efektivitas dan menciptakan

kerangka bisnis bagi penyedia agar dapat bersaing dengan dasar mutu.

Latar Belakang dan Terminologi

Beberapa konsekuensi dalam pelayanan kesehatan terkait konsep dan inisiatif

pemilihan dan pembayaran mutu:

Organisasi perawatan terjangkau (managed care organizations/MCO)

menggembar-gemborkan inisiatif mutu penyedia mereka sebagai persaingan

yang menguntungkan karena meningkatkan saham pasar mereka dengan

menggaet konsumen-konsumen baru. Berkat standardisasi ukuran efektivitas

perawatan, beberapa badan perencanaan setuju bergabung bersama

Ambulatory and Hospital Quality Alliances untuk menyelaraskan cara

pengukuran mutu. Meski demikian, mereka tetap bersaing dalam

memaksimalkan mutu pelayanan melalui mekanisme kontrak dan rancangan

keuntungan yang inovatif.

Jika organisasi penyedia pelayanan kesehatan dinilai dan dibayar berdasarkan

efektivitas dan efisiensi perawatan yang mereka sediakan, para dokter dan

rumah sakit akan memiliki keuntungan tetap dalam penggunaan teknologi yang

terbukti efektif dan efisien. Walau begitu, praktik-praktik dokter swasta masih

terus berjuang menghadapi perubahan proses perawatan mereka, karena

volume pembayaran atas pelayanan tidak dapat diperlambat demi menunjang

sumber waktu dan anggaran agar sesuai dengan rancangan praktik.

Organisasi akreditasi (NCQA, The Joint Commission) membuat penyesuaian pada

sistem pengukuran kinerja mereka agar semakin transparan dan terperinci. The

Joint Commission mulai mengungkapkan kartu-kartu laporan rumah sakit berisi

seluruh skor akreditasi, yang dapat menutupi variasi-variasi mutu yang signifikan

dalam suatu institusi. NCQA juga terus maju untuk pengukuran dokter secara

individual seperti yang diajukan untuk akreditasi.

Penyalur penatalaksanaan dan koordinasi perawatan mengalihkan strategi

penjualan dan pemasaran mereka kepada penyedia pelayanan kesehatan. Jika

para penyedia dinilai dan dihargai atas efektivitas perawatannya, mereka akan

perlu mengatur ulang proses-proses perawatan internal dan menggunakan jasa

dari para penyalur ini. Di sisi lain, para pembeli tidak perlu lagi membeli layanan

dari penyalur ini, karena mereka akan membayarnya saat perawatan

berlangsung.

Penyalur teknologi harus memfokuskan barang dan jasa mereka pada faktor-

faktor berkas pembayaran. Penyalur teknologi tidak lagi harus bergantung pada

persetujuan berbagai organisasi perawatan kesehatan terjangkau untuk

menyebarkan produk-produk mereka, karena dokter dapat langsung

memakainya.

Studi Kasus: Jembatan Kesempurnaan: Membangun Bisnis Perawatan yang Nyata

Demi Mutu Pelayanan

Laporan IOM tahun 2001, Crossing the Quality Chasm, mendokumentasikan

kemerosotan mutu sistem pelayanan kesehatan di A.S dan memberikan panduan

menuju perubahan. Publikasi berikutnya menambahkan permasalahan mutu,

termasuk makalah yang mengindikasikan 20% dokter dan 25% warga yang

menyimpan pengalaman pribadi terkait kerusakan serius yang muncul dari kesalahan

yang seharusnya dapat dihindari (Blendon dkk., 2002). IOM menyatakan bahwa

sistem pembayaran kembali tidak mendorong peningkatan mutu. Sementara itu,

para pembeli pelayanan kesehatan mengkhawatirkan kenaikan biaya pelayanan

kesehatan, meyakini bahwa meningkatkan mutu akan meredakan kenaikan

pengeluaran yang tak perlu.

Kendati beberapa penelitian telah memperlihatkan bahwa mutu dapat

mengurangi biaya secara keseluruhan, tidak ada konsensus untuk teori ini. Sebagian

dari masalah pendirian tempat bisnis adalah bahwa hasilnya dapat bervariasi

menurut jenis peningkatan mutu, sistem pembayaran kembali dan penerima hadiah.

Premis dasar Jembatan Kesempurnaan yakni baik pembayar maupun penyedia harus

mendapatkan perolehan positif dari investasi agar proyek dapat dipertahankan.

Di sektor-sektor selain pelayanan kesehatan, terdapat keyakinan bahwa mutu

tinggi menurunkan biaya, dan ada konsensus yang berkembang di pelayanan

kesehatan bahwa peningkatan mutu harus diberi hadiah. GE, menggunakan

metodologi Six Sigma, memperlihatkan penghematan milyaran dolar selama

beberapa tahun terakhir. GE mengaplikasikan metodologi Six Sigma pula untuk

mengembangkan Jembatan Kesempurnaan untuk merancang berbagai produk baru,

mulai dari mesin jet hingga produk-produk jaminan perawatan. Misi program yaitu

menciptakan model pelayanan kesehatan yang mudah diterapkan yang menghargai

kinerja mutu, khususnya pada perawatan kronis, secara berkesinambungan bagi para

penyedia atau organisasi penyedia dan pembeli. Pemberian penghargaan didasarkan

pada ukuran-ukuran proses perawatan secara objektif yang (1) mencegah kerusakan

dan (2) dihargai, dapat dilaksanakan, dan dapat diaudit oleh para penyedia,

konsumen-pasien, serta pembeli.

Desain Six Sigma (DFSS)

Proses DFSS yang dirangkum pada Figure 19.1 meletakkan susunan langkah

yang dikelompokkan dalam pos-pos dan perangkat statistika yang memandu

pengembangan produk atau layanan baru. Konsep-konsep unik dalam Six Sigma

yaitu CTQ, yaitu atribut-atribut program yang “penting bagi mutu” dan menetapkan

kebutuhan konsumen, dan CTP, atribut-atribut desain dari produk atau layanan yang

“penting bagi proses” dan memastikan bahwa CTQ dipenuhi. Aplikasi konsep-konsep

ini meningkatkan kemungkinan keberhasilan produk-produk dan layanan baru.

Menentukan CTQ

Tahap DFSS ini merupakan langkah terpenting karena memerlukan

persetujuan semua stakeholder pada prinsip-prinsip penting yang akan menentukan

rancangan program. GE mengidentifikasi, mengurutkan dan menjajarkan kebutuhan

konsumen (CTQ) melalui kombinasi wawancara, kelompok fokus, dan pencarian

literatur. Di artikel sebelumnya (De Brantes dan Galvin, 2001), GE menetapkan

atribut-atribut utama yang diminta konsumen-pasien mengenai informasi pelayanan

kesehatan dan tentang interaksi mereka dengan konsumen. Melalui kelompok fokus,

GE mengumpulkan informasi terkait kebutuhan dokter, yang divalidasi oleh

penelitian Bailit dan Dyer (2002) mengenai program insentif. Konsensus yang dicapai

mengharuskan pemberian penghargaan dan insentif (1) cukup berarti lebih dari

sekadar kompensasi biaya tambahan terkait pengumpulan data dan proses

pengukuran, (2) dianggap adil dan pantas, (3) dapat dicapai (masuk akal) (4) ditinjau

secara berkala, dan (5) bertahap. Insentif harus berdasarkan pada ukuran-ukuran

standar dan diterima oleh para ahli, dan seharusnya hanya mengukur hal-hal yang

dapat dilakukan oleh dokter atau penyedia yang dinilai. Jika ukuran-ukuran kinerja

dikaitkan dengan hasil, insentif pasien harus diberikan untuk menyesuaikan perilaku

pasien dengan ukuran-ukuran kinerja.

Atribut penting lainnya dalam program insentif meliputi: penyederhanaan

dan standardisasi proses; tidak ada beban tambahan pada pegawai atau kantor;

intensitas rendah pada persyaratan data; menambah pendapatan sambil

memberikan perawatan bermutu tinggi; mampu (1) mendidik dan memotivasi pasien

agar menemui penyedia bermutu tinggi dan (2) mendidik pegawai dan memberikan

mereka pengajar-pengajar yang baik; dan menghindarkan perselisihan dokter

dengan pasien.

Tabel 19.2 – CTQ Provider

Insentif dan Pemberian Hadiah Ukuran-Ukuran Kinerja

Insentif penyedia yang bermakna

Harapan yang jelas terkait kinerja

Penghargaan tepat waktu

Evaluasi rutin tentang program insentif dan

modifikasi sesuai kebutuhan

Fokus insentif pada sejumlah ukuran terbatas

Kolaborasi dan konsultasi dengan penyedia

untuk memperoleh dan menguasai

pembelian

Pendekatan insentif yang mudah dipahami

dan dikelola

Biaya dan keuntungan program dapat

diprediksi

Insentif yang muncul secara rutin untuk

tindakan yang dikendalikan oleh penyedia

Kolaborasi para penjamin dan pembeli untuk

mengatasi saham pasar yang kecil

Ukuran-ukuran kinerja yang

jelas dan di bawah kendali

penyedia

Nilai-nilai ambang yang

lebar namun dapat dipenuhi

seiring waktu

Data yang akurat dan

komprehensif

Data tepat waktu yang

memberikan umpan balik

kepada penyedia dan staf

tentang hal-hal yang perlu

diperbaiki

Taraf acuan absolut kinerja

Penggunaan satuan

independen untuk

pengukuran kinerja

Cukup untuk mengganti biaya-biaya

tambahan terkait pengumpulan data dan

pengukuran proses

Pemberian hadiah dan insentif secara adil

dan setara

Penambahan langkah-langkah kecil untuk

mengatasi celah

Proses yang tidak menghakimi

Insentif pasien untuk

mengatasi kekurangan

pemenuhan

Meminimalisasi beban staf

dan menggandakan upaya

Menentukan Spesifikasi Program – Pengukuran, Insentif Spesific, dan Elemen-

Elemen yang Fokus pada Konsumen

1. Ukuran-Ukuran Kinerja

Ukuran-ukuran kinerja harus membantu memenuhi enam sasaran perawatan

yang lebih baik sesuai laporan IOM: aman, tepat waktu, efektif, efisien, adil dan

mengutamakan pasien, juga harus dapat diukur, dapat dilaksanakan dan

dikendalikan oleh penyedia yang dinilai. Setelah itu, tim menentukan serangkaian

proses yang dapat mempengaruhi atribut-atribut tersebut. Perangkat Six Sigma di

sini disebut Quality Functional Development. Proses diurutkan menurut

kebutuhan konsumen, yang tertinggi adalah “informasi dan sumber untuk

petugas klinis maupun pasien dalam mengelola kondisi-kondisi tertentu

berintensitas tinggi—umumnya setelah masa rawat inap akut.” Proses-proses

yang lain dibagi menjadi tiga, yakni:

a. Informasi klinis berbasis fakta/sistem pendukung keputusan

Kehadiran atau ketiadaan sistem andal yang mengindentifikasi pasien dan

memperkirakan perencanaan perawatan mereka sesuai panduan

Keberadaan kerangka yang memicu aksi dan membantu dokter mengikuti

panduan

b. Penatalaksanaan perawatan

Dokter perawatan dasar mengalihkan perawatan bagi kondisi kronis

berintensitas tinggi kepada spesialis yang tepat

Level kontak yang sesuai oleh pengelola perawatan dengan pasien

berdasarkan kondisi klinis dan pemenuhan perawatan lanjutan untuk

memperkirakan keperluan klinis

Komposisi dan aksi dari tim multi spesialisasi sesuai dengan diagnosis

perawatan akut dan kebutuhan pasien

c. Pendidikan dan dukungan pasien

Penaksiran pendidikan pasien

Pasien terlibat dalam keputusan terkait rencana perawatan

Komunikasi penyedia/pasien, pasca kunjungan dan di antara kunjungan

Perangkat-perangkat tata laksana mandiri yang tersedia bagi pasien

Konversi ketiga kategori tersebut ke dalam ukuran-ukuran penting dapat

menggambarkan ukuran-ukuran kinerja sehingga mampu menentukan susunan yang

dapat memetakan kembali ke dalam tiga kelompok proses. Satu program bagus yang

muncul adalah Diabetes Physician Recognition Program (DPRP) dari American

Diabetes Association-NCQA. Program pelaporan mandiri ini dilakukan oleh dokter-

dokter individual mengenai kinerja praktik mereka menurut serangkaian ukuran

perawatan pasien diabetes. DPRP memperlihatkan bahwa para dokter ini

meningkatkan kinerja mereka secara sistematis.

2. Insentif dan Hadiah

Di kelompok fokus, para dokter menentukan tiga kategori dan jenis insentif

beserta arti pentingnya, yaitu insentif finansial langsung (paling penting), insentif

finansial tak langsung dan insentif non finansial (tingkat kepentingan paling kecil).

Data mengenai penghematan biaya yang dihasilkan dari perbaikan perawatan

diabetes atau yang mengelola aliran informasi di kantor praktik dokter tidak

bersifat definit. Meski demikian, para pembeli dengan bias aksi mereka, meyakini

bahwa terdapat bukti yang cukup untuk terus maju.

Penghematan jangka pendek maupun panjang hingga sekitar 7% dapat

dicapai dengan meningkatkan hasil perawatan pada pasien diabets. Selain itu,

penghematan jangka pendek hingga 4% biaya perawatan total dapat dicapai

dengan rekayasa ulang praktik-praktik kedokteran (misalnya penerapan proses

Physician Office Link). Bonus kinerja DPRP bukan metode bonus yang banyak

digunakan oleh para dokter. Sebaliknya, bonus Physician Office Link terstruktur

secara bertahap dan memberi uang kepada dokter yang dapat diinvestasikan

dalam sistem perawatan yang lebih baik. Sistem ini menyediakan peningkatan

kinerja yang bertahap sambil memberikan peluang kualifikasi bagi bonus

maksimum agar seirama dengan dokter.

Walaupun hadiah non finansial—khususnya program-program pengakuan

publik melalui sistem peringkat—tidak sama pentingnya bagi masing-masing

penyedia, pembeli dan konsumen telah memperlihatkan kebutuhan dan meminta

data kinerja penyedia. Untuk memenuhi kebutuhan konsumen-pasien dalam hal

ini, proyek penelitian diselenggarakan untuk mengumpulkan masukan kritis dari

konsumen, merancang pengembangan direktori penyedia yang dapat

menggabungkan semua elemen data yang penting bagi konsumen agar mereka

dapat memutuskan berdasarkan informasi yang ada.

3. Elemen-Elemen Berdasarkan Konsumen

Konsumen-pasien terlibat dalam program dengan diberi informasi yang

belum mereka miliki tentang para dokter. Tambah lagi, pasien diabetes ingin

meningkatkan pemahaman mereka mengenai kondisi mereka dan didorong untuk

memperbaiki atau mempertahankannya. Menurut penelitian Bodenheimer,

Wagner dan Grumbach (2002a, 2002b) potensi model penatalaksanaan

perawatan kronis tidak dapat dikenali tanpa keterlibatan pasien. Dokter-dokter

yang mempelajari Jembatan Kesempurnaan pun menyetujuinya. Program baru

bernama Diabetes Care Rewards (Penghargaan untuk Perawatan Diabetes)

dihasilkan dari pandangan ini. Dalam program tersebut, pasien dapat memantau

aktivitas perawatan mandirinya dan diberi poin jika berhasil menurunkan HbA1c

dan mengikuti panduan. Poin ini dapat dikumpulkan untuk mendapatkan hadiah,

dapat berupa voucher pembayaran pada kunjungan dokter, resep atau

keuntungan lainnya yang berhubungan dengan perawatan kesehatan. Di

kelompok-kelompok fokus, ternyata hadiah dalam hal keuangan ini berarti

penting bagi mereka dan memicu mereka agar tetap fokus meraih kesehatan yang

lebih baik.

Merancang Implementasi Program

CTQ penggerak mayoritas rancangan operasional Jembatan Kesempurnaan:

1. Memberikan makna sebaik mungkin pada hadiah dengan menyampaikan bonus

dalam sekali pembayaran

2. Menyederhanakan program secara administratif bagi para pembeli, badan

perencanaan kesehatan dan penyedia layanan kesehatan.

3. Tidak memancing badan perencanaan mengungkap kontrak penyedia mereka

atau melakukan hal-hal yang dapat mengacaukan hubungan kerja sama.

CTQ di atas memaksa Jembatan Kesempurnaan mengeliminasi banyak pilihan

yang seharusnya mudah diterapkan pembeli namun malah berlawanan dengan

keinginan para konsumen dan stakeholder lainnya. Salah satu prinsip utama

perancangan program baru dengan metodologi Six Sigma bukanlah memasangkan

solusi ke dalam infrastruktur yang ada, karena mungkin infrastruktur tersebut tidak

sesuai dengan keperluan konsumen.

Oleh sebab itu, Jembatan Kesempurnaan mempekerjakan pihak ketiga yang

independen, Medstat, sebagai “kontraktor umum”. Peran Medstat adalah

mengumpulkan berkas-berkas data dari badan perencanaan dan membuat

tampungan pasien/dokter/pembeli yang menjelaskan jumlah pasien per dokter yang

layak diberi bonus. Setiap triwulan, Medstat mengirimkan faktur kepada masing-

masing pembeli, menerangkan bonus yang harus dibayarkan kepada dokter atas

pemenuhan ukuran kinerjanya. Struktur ini sederhana secara administratif karena

tidak bergantung pada perencanaan kesehatan atau jaringan tertentu dan tidak

mengharuskan badan perencanaan mengubah susunan kontraktual mereka dengan

himpunan para dokter. Peran badan perencanaan kesehatan terbatas pada

pengiriman berkas data kepada Medstat. Struktur ini mewajibkan penandatanganan

persetujuan sehingga data dapat mengalir di antara perencanaan dan Medstat, dan

terdapat ketentuan pembayaran bonus serta keterlibatan para pegawai dalam

peningkatan perawatan mandiri.

Evolusi program

Jembatan Kesempurnaan kini dikenal dengan model pembayaran atas kinerja

dalam sistem pelayanan kesehatan di AS. Tahun 2006, Kongres meluluskan undang-

undang rekonsiliasi anggaran yang menganjurkan pembayaran berdasarkan kinerja

pada rumah sakit dan menetapkan dasar pembayaran atas kinerja bagi dokter.

Model implementasi Jembatan Kesempurnaan pun disesuaikan menjadi pengelolaan

sesuai perencanaan. Pada model ini, perencanaan kesehatan bertanggung jawab

membayar dokter secara langsung mewakili anggota-anggota yang mereka beri

jaminan maupun konsumen yang menjamin dirinya sendiri. Dokter tetap

mendapatkan keuntungan dengan fokus pada penghematan dan program Jembatan

Kesempurnaan pun akan lebih siap dijalankan di seluruh negara.

Kesimpulan dan Pelajaran Penting

Merancang produk atau layanan baru dalam sistem yang terkotak-kotak

seperti di pelayanan kesehatan dan dengan stakeholder yang kadang memiliki

kebutuhan berbeda-beda tidaklah mudah. Kerangka yang diberikan oleh proses DFSS

membuat semua stakeholder dapat menukar kebutuhan mereka dengan stakeholder

lainnya, dan ini menarik bagi semua pihak—pembeli, penyedia, badan perencanaan

dan pasien. Prinsip-prinsip penting dari perancangan yang sukses memastikan

bahwa:

Insentif sesuai dengan CTQ penyedia

Ukuran-ukuran yang sesuai dengan CTQ penyedia dan pembeli, yang

memberikan perolehan investasi bagi para pembeli, dapat dicapai meski tidak

mudah, dan menjadi standar yang dapat disesuaikan

Struktur operasional memenuhi CTQ pembeli dan badan perencana, sederhana

dan mudah diterapkan, dan menjaga beban administratif dalam perencanaan

tetap minimum.

Sumber : Chapter 19 Buku The Health care Quality Book