Ceklist Keselamatan Pasien

Nama :……………………………………………………………Umur :…………………………………………………………..Regist :………………………………………………………….Tanggal :………………………………………………………….. Pasien Safety

Sebelum pemberian anasthesi Sebelum Insisi Sebelum pasien meninggalkan kamar operasiDengan Perawat Dan Dokter Specialis anasthesi Dengan Perawat, Dr. Specialis anasthesi dan Dr.bedah Dengan Perawat, Dr. Specialis anasthesi dan Dr.bedah

Apakah pasien sudah memberikan informasi identitas, lokasi operasi, prosedur dan persetujuan operasi

Ya

Apakah lokasi operasi ditandai

Ya

Apakah pulse oximetri sudah terpasang pada pasien dan berfungsi

Ya

Apakah pasien memiliki :

Alergi tertentu ? Ya Tidak

Kesulitan jalan nafas atau resiko aspirasi Ya Tidak

Resiko perdarahan < 50 ml (7 ml/kg pada anak) ? Ya Tidak

Lakukan konfirmasi semua anggota tim bedah memperkenalkan diri ( nama dan peranannya )

Lakukan konfirmasi nama pasien, prosedur operasi dan lokasi insisi yang akan dikerjakan

Apakah antibiotic pencegahan telah diberikan dalam rentang waktu 60 menit sebelum pembedahan

Ya Tidak

Kemungkinan kejadian tidak diharapkan

Terhadap ahli bedah

Apakah langkah-langkah kritis atau non rutin

Berapa lama kasus ini mengambil waktu

Apa antisipasi bila terjadi perdarahan

Terhadap ahli anasthesi

Apakah ada perhatian khusus

Terhadap tim perawat

Apakah sterilitas(termasuk hasil indicator) sudah dikonfirmasi ?

Apakah ada masalah alat atau kepedulian lain ?

Apakah hasil MRI,CT scan,Rongent diperlihatkan ?

Ya Tidak

Perawat secara lisan mengkonfirmasi

Nama prosedurKelengkapan alat, spon dan jumlah jarumLabelisasi specimen (bacakan keras label specimen dan nama pasien)Apakah ada problem alat-alat yang harus disampaikan

Untuk Ahli bedah, Ahli anasthesi, dan perawatApakah ada perhatian khusus untuk kesembuhan dan pengelolaan pasien ini

Tandatangan perawat

(………………………………….)

Tandatangan dokter anasthesi

(…………………………………..)

Tandatangan dokter bedah

(…………………………………….)