ANATOMI SISTEM SARAFSistem saraf dibentuk oleh jaringan saraf - Sel pembentuk jaringan saraf: 1. Sel saraf (neuron) menghantarkan & memproses informasi; menjalankan fungsi sistem saraf seperti mengingat, berfikir, dan mengontrol semua aktivitas tubuh 2. Sel penunjang (neuroglia/sel glia) memberi support, melindungi, merawat, dan mempertahankan homeostasis cairan di sekeliling neuron

PembagianSistemSaraf Secara anatomi: 1. Sistem saraf pusat 2. Sistem saraf tepi Secara Fungsional 1. Divisi aferen 2. Divisi eferen

Sistem Saraf Tepi Meliputi semua jaringan saraf di luar SSP Fungsi: menerima rangsang, menghantarkan informasi sensorik, dan membawa perintah motorik ke jaringan dan sistem perifer Berkas akson (serat saraf): membawa informasi sensorik dan perintah motorik. Setiap berkas saraf berhubungan dg pemb.darah & jar. Ikat saraf tepi (nerves) Nerves yang keluar dari otak saraf kranial Nerves yang keluar dari medula spinalis saraf spinal

SISTEM SARAF SOMATIS a. Saraf otak (saraf cranial), saraf otak terdapat pada bagian kepala yang keluar dari otak dan melewati lubang yang terdapat pada tulang tengkorak. Urat saraf ini berjumlah 12 pasang.

b. Saraf sumsum tulang belakang (saraf spinal), saraf sumsum tulang belakang berjumlah 31 pasang . Saraf sumsum tulang belakang berfungsi untuk meneruskan impuls dari reseptor ke sistem saraf pusat juga meneruskan impuls dari sistem saraf pusat ke semua otot rangka tubuh.

SISTEM SARAF OTONOM Bekerjanya tidak dapat disadari dan bekerja secara otomatis. Mengendalikan kegiatan organ-organ dalam seperti otot perut, pembuluh darah, jantung & alat-alat reproduksi. Menurut fungsinya, saraf autonom terdiri atas dua macam yaitu: a. Sistem saraf simpatik b. Sistem saraf parasimpatik Sistem saraf simpatik dan parasimpatik bekerja secara antagonis (berlawanan) dalam mengendalikan kerja suatu organ. Perbedaan saraf simpatik dan para simpatik berdasarkan pada posisi ganglion. Ganglion pada saraf simpatik menempel di sepanjang sumsum tulang belakang. Sedangkan ganglion saraf parasimpatik menempel pada organ yang dibantu kerjanya.

SISTEM SARAF SIMPATIS Berpangkal pada medula spinalis di daerah leher dan di daerah pinggang, sehingga disebut juga saraf torakolumbar. Serabut saraf ini menuju ke otot polos, alat peredaran, alat pencernaan, alat pernapasan. Sifatnya meningkatkan aktivitas. Fungsi : Mempercepat denyut jantung. Memperlebar pembuluh darah. Memperlebar bronkus. Mempertinggi tekanan darah Memperlambat gerak peristaltis. Memperlebar pupil. Menghambat sekresi empedu. Menurunkan sekresi ludah. Meningkatkan sekresi adrenalin.

SISTEM SARAF PARASIMPATIS

Berpangkal pada medula oblongata dan ada yang di sakrum. Memiliki fungsi berkebalikan dengan fungsi sistem saraf simpatik.Misalnya pada sistem saraf simpatik berfungsi mempercepat denyut jantung, sedangkan pada sistem saraf parasimpatik akan memperlambat denyut jantung.

Mikroskopis sistem saraf ada 3 jenis sel : Neuron, glia dan sel Schwann Neuron : dalam semua bagian sistem saraf Glia : hanya pada CNS (sel penyokong) Sel Schwann : hanya pada PNS (sel penyokong)

NEURONNeuron: unit fungsional dasar sistem saraf Terdiri dari 3 bagian: badan sel (soma/perikaryon), dendrit dan axon Soma adalah sitoplasma yang mengelilingi inti sel (nukleus) dari sel saraf, di dalamnya terdapat sitoskeleton (neurofilamen, neurotubulus, neurofibril) dan organel-organel sel (mitokondria, ribosom, retikulum endoplasma, dll) Dendrit adalah bagian penerima input neuron, berukuran pendek dan bercabang-cabang. Di SSP mencapai 80-90% luas permukaan total neuron.

Axon adalah bagian yang menyampaikan impuls (potensial aksi) ke neuron lain, otot dan kelenjar. Berukuran panjang dan berbentuk silinder tipis. Sepanjang axon terdapat percabangan yang disebut axon kolateral Di ujung akson, terdapat cabang yang disebut telodendrion berakhir pada ujung sinaps berbentuk gelembung atau tonjolan yang banyak mengandung vesikel berisi neurotransmitter. Tempat bertemunya satu neuron dengan neuron lain disebut sinaps Sinaps tdd: sel presinaps yang mengirim pesan & sel pascasinaps yang menerima pesan. Pengantar pesan di sinaps biasanya berupa neurotransmiter

DENDRITE AXON TERMINAL

SOMA

NODE OF RANVIER

SCHAWANN CELL MYELIN SHEAT NUKLEUS

Sel presinaps : neuron Sel pascasinaps : neuron (di bg dendrit, soma, atau sepanjang akson) atau jenis sel lain Sinaps antara neuron-otot neuromuscular junction Sinaps antara neuron-kelenjar neuroglandular junction

Dendrit dan axon disebut serat saraf, tetapi biasanya mengacu pada axon Saraf (nerve) adalah sekelompok serat saraf, biasanya berisi serat sensorik dan motorik yang dikelilingi oleh jaringan penunjang. Kelompok serat saraf yang tidak dikelilingi jaringan penunjang disebut traktus

Soma juga kadang-kadang membentuk suatu kelompok yang disebut ganglion * Di sistem saraf pusat : nukleus * Di sistem saraf perifer : ganglion

Secara histologis, * jaringan saraf yang didominasi soma: substansi kelabu/grisea (gray matter) * jaringan saraf yang didominasi akson: substansi putih/alba (white matter)

Jenis neuron bdsrkanStruktur

1. Anaxonik: akson tidak dapat dibedakan dengan dendrit; hanya tdp di SSP dan organ sensorik khusus 2. Unipolar (pseudounipolar): dendrit dan axon bersambungan & soma berada di satu sisi 3. Bipolar: ada 2 prosesus-1 dendrit dan 1 axonsoma berada di antaranya 4. Multipolar: punya 2 atau lebih dendrit dan 1 axon

Berdasarkan fungsi 1. Neuron Sensoris (aferen): membawa impuls dari reseptor ke SSP 2. Neuron Motorik (eferen):membawa impuls dari SSP ke efektor seperti otot dan kelenjar 3. Interneuron: berada di antara neuron sensorik dan motorik; menganalisis & mengkoordinasi keluaran motorik

NEUROGLIA Memberi support dan merawat neuron dan merupakan separuh bagian SSP, kecil, dan dapat memperbanyak diriAda 4 jenis neuroglia di SSP: 1. Astrosit, sel glia terbesar & paling banyak, berbentuk seperti bintang F(x): mempertahankan sawar darah otak yg memisahkan otak dari sirkulasi umum; membentuk struktur SSP; mengatur kadar ion dan nutrien; & memperbaiki dan mencegah jaringan saraf dari injuri

2. Oligodendrosit melapisi akson dengan membentuk lapisan mielin. Gap antara mielin akson: nodus Ranvier, area yang dilapisi mielin: internodus. Bagian yg mengandung akson bermielin tampak putih berkilat membentuk substansi alba. 3. Mikroglia; melindungi SSP dari debris, zat sisa, & patogen dengan mekanisme fagosit.4. Sel ependimal, sel epitel yg melapisi dinding ventrikel; membentuk,memonitor, dan membantu sirkulasi cairan serebrospinal (CSF).

Sel glia di sistem saraf perifer: 1. Sel schwann (neurolemmosit), menutupi semua akson perifer baik yang bermielin maupun tidak. 2. Sel Satelit, mensupport ganglia; berada di dekat badan sel (ganglion).

CEDERA SARAF PERIFER Peripheral Nerve Injury atau cedera saraf perifer adalah istilah umum yang digunakan untuk menggambarkan kerusakan saraf di luar otak atau sumsum tulang belakang. Biasanya disebabkan oleh trauma. Jika saraf perifer rusak kemudian otot disuplai oleh saraf yang tidak menerima informasi dari otak, maka organ yang hanya dipersarafi oleh saraf perifer menjadi lemah atau lumpuh.

Kerusakan saraf berarti bahwa otak tidak menerima informasi dari tubuh. Hal ini menimbulkan beberapa sensasi pada tubuh, mis: mati rasa, kesemutan & nyeri. Tidak seperti tulang belakang, saraf perifer memiliki kemampuan untuk disembuhkan.

Batasan neuropati saraf tepi / kematian saraf perifer: Menurut WHO, technical report series 645, 1980 :Kelainan menetap (> beberapa jam) Dari neuron sumsum tulang, neuron motorik batang otak bagian bawah, sensorimotor primer, neuron susunan saraf autonom perifer dengan kelainan klinis, elektroneurografik dan morfologik

ETIOLOGI 1. Secara langsung, akibat luka terbuka 2. Secara tidak langsung karena peregangan 3. Pada patah tulang atau dislokasi sendi 4. Karena tekanan akibat pembidaian, pemasangan torniket atau tidakan pembalutan 5. Iskemia pada emboli arteri atau sindrom kompartemen 6. Penyuntikan yang mengenai saraf

MANIFESTASI KLINIS1. Kausalgia yaitu nyeri hebat seperti terbakar, sepanjang distribusi serabut saraf yang mengalami kerusakan persial. 2. Hiperestesia 3. Perubahan trofik pada kulit 4. Hiperaktivitas vasomotor, hiperaktivitas kerja syaraf yang menimbulkan perubahan pada diameter pembuluh darah, biasanya vasokontriksi.

Regenerasi saraf Neuron memiliki keterbatasan kemampuan dlm beregenerasi jika terjadi kerusakan. Jika terjadi kerusakan berat pd saraf perifer, hanya sedikit akson yang mampu memperbaiki diri fungsi saraf terganggu Sel schwann berperan dlm perbaikan saraf perifer yang rusak (degenerasi Wallerian). Regenerasi di SSP lebih terbatas karena: (1) akson yg terlibat lebih banyak, (2) astrosit membentuk jaringan parut yang dpt mencegah akson tumbuh melewati area yg rusak (3) astrosit melepaskan zat kimia yg menghambat pertumbuhan akson kembali

Regenerasi Serabut SarafTergantung pada jarak atau panjang kerusakan serabut saraf, di mana bila : Jarak atau panjang kerusakan dekat, maka regenerasi akan terjadi secara komplit. Jarak atau panjang kerusakan jauh, maka bisa terjadi kegagalan regenerasi atau inkomplit. Kecepatan regenerasi serabut saraf ialah 1mm/hari. Pada kondisi akut, kita tidak bisa mengetahui jenis kerusakan serabut saraf karena terjadi memar dan paralysis komplit.

Fase-fase regenerasi axona. Reactive phase * Proximal stump - Sealing dan swelling of proximal stump - Demyelination of one inter nodel segmen * Soma sel - Chromatolysis b. Regenerative phase: regrowth of the distal axon * internal sprouting * lateral sprouting Growth cone cell band of Bungner

Fase-fase regenerasi axonc. Remyelination * Tebal myelin mengecil * Jarak internodal lebih pendek * Konduksi lebih lambat

RegenerasiSel Schwann menghasilkan lamina basalis (myelin) Yang kaya akan laminin dan fibronectin yang juga akan merangsang regenerasi axon (axon spronting) Sel schwann juga migrasi ke distal axon membran pembatas lamina basalis

Respon dari target organ Hypersensitivitas Atrophy otot Atrophy dari endoneurial tube distal lesi axon dan myelin mengecil Target organ: tidak dapat lagi menerima impuls dari saraf

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PROSES PENENTUAN TINDAKANa. b. c. Usia Pasien usia pubertas hasil yang baik setelah penyambungan saraf. Pasien lebih muda memiliki kapasitas intrinsik yang lebih besar untuk reedukasi sensibilitas & adaptabilitas motor dibanding pasien lebih tua. Jarak Dari End Organ Makin proksimal cedera, makin panjang denervasi dari jaringan distal & makin lambat pemulihan fungsi. Cedera yang Menyertai Makin luas cedera pada ekstremitas, makin panjang waktu yang diperlukan untuk memantapkan homeostasis jaringan. Defisiensi vaskuler berat atau osteomielitis berat yang merusak jaringan lunak sekitar saraf, berperan pada infiltrasi fibrotik dan penyembuhan yang terlambat.

-

d. Mekanisme Cedera - Cedera saraf yang berhubungan dengan traksi atau regangan mempunyai prognosis lebih buruk dibanding akibat fraktura. Traksi biasanya mengenai segmen yang panjang dari batang saraf. e. Tehnik Operasi - Saraf tepi yang disrupsi (neurotmesis) harus diperbaiki sesegera klinis memungkinkan. - Anastomosis harus dilakukan dengan pembesaran memadai serta jahitan dan instrumen yang baik. f. Faktor Trofik - Berbagai faktor trofik yang memperngaruhi regenerasi saraf telah diketahui. Diantaranya faktor pertumbuhan saraf (nerve growth factor) serta faktor penumbuh akson (akson outgrowth factor). - Inhibisi protease neural yang diaktifkan kalsium membantu pemulihan morfologis pada cedera saraf tepi.

Komplikasi Remisi spontan Distrofi reflex simpatik - Penyakit ini diyakini sebagai reaksi berantai abnormal dari sistem saraf simpatik, yakni sistem tubuh yang mengatur aliran darah di kulit. - Penyakit ini secara spontan bisa hilang dengan sendirinya tapi kalau sudah timbul luar biasa sakitnya. Kontraktur miogen akibat paralisis otot sebagai akibat keterlambatan timbulnya kontraktur atrogen Penyakit kaki diabetic akibat anesthesia dan gangguan saraf autonom

Pemeriksaan Diagnostik1. Elektromiografi (EMG) 2. Potensial Aksi Saraf Sensori (SNAP) 3. Somatosensory-Evoked Potential (SSEP) 4. Potensial Aksi Saraf Intrabedah (NAP)

Pemeriksaan Radiologis1. Sinar-X 2. Mielografi 3. CT scan

PenatalaksanaanPerlu mengetahui : Mekanisme cedera, Respons patologis, dan Kapasitas regenerasi yang akan terjadi. Rencana operasi bergantung pada apa yang dilakukan bila lesi terbuka berdasar pada tidak hanya atas pengertian akan patologi pemulihan, namun juga akan beberapa hal yang membatasi regenerasi neural dalam arti pemulihan fungsional praktis. Pemeriksaan klinis, pemeriksaan elektrodiagnostik, dan pemeriksaan radiologis akan membantu dalam membuat keputusan.

Indikasi Terapi Lesi saraf komplit yang disebabkan laserasi atau luka tembus Lesi saraf lain yang cukup bermakna tanpa perbaikan klinis maupun elektrofisiologis setelah 3-6 bulan observasi klinis

Teknik penanganan lesi saraf perifer:1. Penggunaan bioartificial graft yang berisi kumpulan sel sel Schwann setelah dapat dikembang biakan ( culture sel Schwann oleh Ansellin et al 1998 ) 2. Transplantasi sel sel induk ( Stem cell ) tujuan (Barami K et al neurosurgery, vol 47, no 3, sep, 2000 ) : a. Memfasilitasi pertumbuhan b. membentuk neuron baru

c. Mensekresi faktor pertumbuhan / menghilangkan faktor penghambat3. Implant mikrochip

Penilaian Klinis Pemeriksaan Motorik - Pemeriksaan semua fungsi motor & sensori. - Menentukan apakah kehilangan distal sisi cedera lengkap atau tidak. - Pemeriksaan motor : cukup sebagai bukti regenerasi bila pemulihan jelas.

Tanda klinis regenerasi sarafPertama : Autonomik (sweating) Kedua : Sensation (pada daerah yang disarafi) Ketiga : Motorik Tinels Sign tanda yang penting

Tinel Sign- Melakukan penekanan pada pertengahan ligamentum carpi transversum (volare). - (+) : timbul nyeri, berarti terdapat penjepitan saraf (entrapment). - Tanda Tinel (+) hanya menunjukkan regenerasi serabut halus dan tidak menunjukkan apapun tentang kuantitas dan kualitas yang sebenarnya dari serabut yang baru. Disisi lain, interupsi saraf total ditunjukkan oleh tiadanya respons sensori distal (tanda Tinel negatif) setelah waktu yang memadai telah berlalu untuk terjadinya regenerasi serabut halus (4-6 minggu).

Kembalinya keringat didaerah otonom menunjukkan regenerasi serabut simpatis bermakna. Pemulihan ini mungkin mendahului pemulihan motorik atau sensori dalam beberapa minggu atau bulan, karena serabut otonom pulih dengan cepat. Pemulihan berkeringat tidak selalu berarti akan diikuti fungsi motorik atau sensori.

Pemulihan Sensori Tanda yang berguna, terutama bila terjadi didaerah otonom dimana tumpang tindih saraf berdekatan minimal. Daerah otonom saraf medial : permukaan volar dan dorsal telunjuk dan permukaan volar jempol. Saraf radial tidak mempunyai daerah otonom yang tegas. Bila terjadi kehilangan sensori pada distribusi ini, biasanya mengenai sejumput daerah anatomis tertentu. Daerah otonom saraf ulnar : permukaan palmar 11 falang distal kelingking. Daerah otonom saraf tibial : tumit & sebagian telapak kaki, sedang saraf peroneal adalah tengah dorsal kaki. Pemulihan sensori, bahkan pada daerah otonom, tidak pasti diikuti pemulihan motorik.

KERANGKA WAKTU UNTUK PEMULIHAN

Waktu yang diperlukan untuk pemulihan setelah neurapraksia adalah 1-4 bulan, dan setelah aksonotmesis 4-9 bulan. Cedera ekstremitas proksimal perlu waktu lebih lama untuk memperlihatkan fungsi klinis dibandingkan cedera distal Cedera ekstremitas luas yang menyebabkan lesi saraf berganda memerlukan masa yang lebih lama untuk kembalinya fungsi klinis dibanding cedera yang mengakibatkan disfungsi saraf terbatas.

Kromatolisis NISSL (1882) - Me volume soma - Inti sel bergeser ke perifer - Menghilangnya bahan-bahan basophilic dari sitoplasma (disorganisasi dari endoplasmik reticulum kasar menuju ke perifer) Produksi protein yang diperlukan untuk rekonstruksi membran axon, mikrotubulus Pe aktivitas protein dari proximal ke distal terutama (GAP) Perubahan fungsi sel dari biasanya Dari fungsi transport signal ke transport protein yang telah diproduksi oleh soma sel ke distal axon

Reaksi segmen proximal Distegrasi dari mikrotubulus dan neurofilamin Terjadi oleh karena proteolysis dari protein Ca-dependent Kematian satu segmen sepanjang inter node of ranvier

Perubahan pada proximal lesi Kematian pada 1 blok node of ranvier Ujung axon mengalami dilatasi oleh karena adanya: * Migrasi endoplasmik reticulum * Mitokondria di mikrotobulus

Tahap Degenerasi Walleriana. Transeksi: Terputusnya aliran axoplasmic dari proxinal ke distal b. Dissolution of axon * Terpecahnya axon menjadi debris kecil * Lengkap setelah 2 hari c. Secondary demyelination Sehubungan myelin sepanjang celah dari SchmittLantermann

Tahap Degenerasi Walleriand. Responsi & phagocytosis * Oleh : - makrophage - Schwann cell * Kira-kira 3 bulan e. Proliferasi sel schwannDipacu oleh debris myelin bertindak sebagai mitogen

Membentuk kanal dari axon (cell band of bungner) f. Endoneurial fibrosis Jika fase a s/d e gagal Fibroblast proliferasi lebih cepat

Degenerasi Wallerian (1) Perubahan molekuler dari segmen distal. Baik mengenai axon, myelin, lapisan endoneurium Tujuan : Untuk menyiapkan segmen distal pada proses regenerasi dari axon proximal

Degenerasi Wallerian (II)a. Proses phagositosis Oleh: - Makrophage (Makrophage tertarik oleh karena signal chemotactic) yang dikeluarkan oleh axon yang mengalami lesi - Sel Schwann (pembantu)

Degenerasi Wallerian (II)b. Proliferasi sel Schwann Akibat adanya respon: * Debris myeliun * Membran axon * Cytokine yang dilepaskan ke sel makrophage * neuregulin faktor yang dilepaskan oleh ujung axon.

Degenerasi Wallerian (II)c. Defferension Produksi dan sekresi NGF (nerve growth factor) akibat respon dari interleukin 1 (IL1) yang dikeluarkan oleh makrophage d. Terjadi pada hari 1dan 2 puncak pada hari ke 3 kemudian me

Degenerasi Wallerian IIIPerubahan jaringan ikat 1. Sel fibroblast proliferasi oleh karena * Rangsangan sel makrophage yang mengeluarkan FGF (fibroblast growth factor) * Rangsangan ruptur endoneurius 2. Sekresi protein collagen oleh sel fibroblast me