Stase sub-bagian : Pelatihan

CBD / Refleksi ke : 1

Kasus : Vulnus laceratum, pasien IGD

Deskripsi kasus

Pasien IGD dengan vulnus laceratum a/r cruris dextra di tangani oleh co-ast A . A melaporkan kasus kepada dokter jaga IGD, dan mendapat persetujian untuk wound toilet dan hechting ,lalu di balut menggunakan kassa steril dan melapor kembali kepada dokter jaga IGD. Dokter IGD tidak sempat memeriksa pekerjaan A dan langsung meresepkan obat serta memberikan surat kontrol. 3 hari kemudian pasien kontrol , di ketahui luka di jahit tidak sempurna ,terdapat skin overlap dan infeksi . Diketahui belakangan bahwa pasien memperoleh luka tersebut 10 jam sebelum datang ke IGD.

Problem :

1. Mengapa dapat terjadi infeksi pada pasien tersebut?

2. Bagaimana terjadinya skin overlap pada luka yang sudah di wound toilet dan dihecting?

3. Berapa lama golden period untuk jaringan kulit yang luka?

4. Bagaimana terjadinya infeksi nosokomial pada luka di kulit?

5. Apa efek medikolegal dari suatu keadaan dimana dokter memberikan resep tanpa melihat pasiennya?

Analisis :

1. Luka terinfeksi :

Sebelum masuk RS :

oSudah lewat golden period (luka dibiarkan saja tidak dirawat)

oKeadaan luka yang kotor dan / terkontaminasi

oKedalaman luka

Setelah masuk RS :

oWound toilet yang tidak adekuat/ tidak steril

oTeknik penjahitan yang kurang baik

oAlat-alat yang digunakan tidak steril

oAntibiotik profilaksis tidak adekuat

oKerja dokter yang tidak steril

oEdukasi terhadap pasien untuk perawatan luka di rumah yang benar tidak diberikan oleh dokter / koasisten tersebut.

2. Skin Overlap :

Terjadi sebagai akibat tidak dilakukan adaptasi luka sehingga luka menjadi tumpang tindih dan luka mengalami penyembuhan yang lambat dan apabila sembuh maka hasilnya kurang baik.

Hecting yang terlalu rapat dan kencang

Tepi luka yang tidak rata

Salah penggunaan benang dan jarum

3. Golden Period untuk jaringan kulit yang luka :

< 6 jam

4. Infeksi Nosokomial :

Terjadi di RS yang bisa diakibatkan melalui penularan dari dokter atau petugas kesehatan lainnya kepada pasien yang dirawat ataupun sebaliknya maupun antar pasien.

Sumber penularan dan cara penularan terutama melalui tangan dari petugas kesehatan, jarum injeksi, kateter iv, kateter urin, kasa pembalut dan perban, dan cara yang keliru dalam menangani luka.

Dapat terjadi pada setiap pasien yang dirawat terutama pasien yang imunocompromised.

Pengetahuan petugas kesehatan tentang infeksi nosokomial yang terbatas sehingga pencegahan yang dilakukan tidak adekuat.

5. Efek Medikolegal dimana dokter memberikan resep tanpa melihat pasiennya :

Dalam hal ini dokter IGD lalai dalam menjalankan kewajibannya serta melanggar hak pasien, yaitu hak untuk diperhatikan dan dihargai.

Learning Issue

1. Jenis-jenis Luka ? mana saja yang memerluka antibiotik ?

2. Wound Healing ?

3. Apa itu “Golden Period” ?

4. Wound toilet yang baik ? kpn balut dibuka ?

5. Cara menjahit luka yang benar ?

6. Penyebab dan pencegahan infeksi Tetanus pada luka ?

7. Komplikasi luka ?

8. Medikolegal :

a. Hak & Kewajiban (Dokter & Pasien)

b. SOP (Standar Operasional Prosedur) di RS, khususnya pada scenario ini.

9. Penanganan Infeksi (Medikamentosa)?

10. Penanganan Skinoverlap?

11. Prognosis?

Hasil Pencarian dari Kepustakaan

Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian kontinuitas jaringan yang dapat disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, sengatan listrik, ledakan, ataupun gigitan hewan serta zat kimia (R. Sjamsuhidajat dan Wim de Jong, 2005).

Jenis-jenis luka

Berdasarkan ada tidaknya hubungan dengan lingkungan luar, luka dibagi menjadi luka terbuka (Vulnus appertum) dan luka tertutup.

Berdasarkan penyebabnya, luka dibagi menjadi (Irman Somantri, 2007) :

oLuka akibat trauma mekanik :

Luka akibat benda tumpul :a. Kontusio (luka memar atau hematom)b. Ekskoriasi (luka lecet atau abrasi) :

i. Scratch (luka lecet gores)ii. Friction abration (luka lecet geser)

iii. Impression (luka lecet tekan)c. Vulnus laceratum (luka robek/ luka dengan tepi tidak beraturan)

Luka akibat benda tajam :a. Vulnus scisum (luka sayat atau luka iris)b. Vulnus punctum (luka tusuk)

Luka akibat benda setengah tajam :a. Vulnus morsum (luka karena gigitan binatang/ bite mark)

oLuka akibat trauma fisik :

Luka akibat trauma listrik Luka akibat trauma suhu :

a. Vulnus combutio (luka bakar)b. Cedera suhu dingin

oLuka akibat trauma zat kimia

oLuka akibat trauma radiasi dan ionisasi

oVulnus caesum (luka potong)

oVulnus Sclopetorum (luka tembak)

Berdasarkan waktunya (Schwartz’s) :oAkut : penyembuhannya dapat diperkirakan waktunya sesuai dengan waktu yang

dibutuhkan untuk melewati fase-fase penyembuhan luka.oKronis : luka yang tidak mengalami penyembuhan (sesuai fasenya) atau sembuh

tanpa perbaikan anatomi dan fungsional yang adekuat (>3 bulan).

ATLS

Gambaran klinis Luka yang cenderung tidak

menyebabkan tetanus

Luka yang cenderung

menyebabkan tetanus

Umur Luka < 6 jam > 6 jam

Konfigurasi Luka Luka yang rata (linear),

abrasi

Luka yang tidak rata

(stellate), avulsi

Dalam Luka < 1 cm > 1 cm

Mekanisme Trauma Luka tajam Peluru, luka bakar, crush,

frostbite.

Tanda Infeksi Tidak ada Ada

Jaringan Mati Tidak ada Ada

Bahan-bahan kontaminasi

(debu, feses, tanah, liur, dll)

Tidak ada Ada

Jaringan denervasi dan/

atau jaringan iskemik.

Tidak ada Ada

Berdasarkan Derajat Kontaminasi (Irman Somantri, 2007) :

oLuka bersih (clean wounds)

oLuka bersih yang terkontaminasi (clean-contaminated wounds),

oLuka terkontaminasi (contaminated wounds), dan

oLuka kotor atau infeksi (dirty or infected wounds).

Berdasarkan Kedalaman dan Hilangnya Lapisan Kulit :

oStadium I : Luka superficial (Non-branching eritema) hanya mengenai lapisan

epidermis.

oStadium II : Luka Partial thickness epidermis + dermis bagian atas

oStadium III : Luka Full thickness hilangnya kulit keseluruhan tetapi tidak

melewati jaringan yang mendasarinya (subkutan).

oStadium IV : Luka Full thickness mencapai lapisan otot, tendon, tulang,

destruksi luas.

Penyembuhan Luka (Wound Healing)

Proses yang terjadi pada jaringan yang rusak adalah penyembuhan luka yang merupakan suatu proses yang sangat kompleks, proses ini membutuhkan usaha bersama dari beberapa tipe sel yang melibatkan migrasi sel, proliferasi, diferensiasi, dan apoptosis. Tipe sel yang berperan secara dominan meliputi sel-sel epidermis, makrofag, fibroblast, dan platelet. Selain sel, beberapa jenis sitokin dan protein matriks ekstraseluler (ECM) juga berperan penting. Secara garis besar dibagi menjadi tiga fase yaitu (1) fase inflamasi, (2) fase proliferasi, dan (3) fase maturasi (remodeling phase) (R.Sjamsuhidajat dan Wim de Jong, 2005).

Proses regenerasi kulit meliputi penggantian dari jaringan yang rusak dengan jaringan yang identik yang diawali oleh induksi proses inflamasi sebagai respon terhadap jejas awal, serta usaha menghilangkan jaringan yang rusak atau mati, proliferasi dan migrasi dari parenkim dan jaringan ikat, pembentukan pembuluh darah baru (angiogenesis) dan jaringan granulosa, sintesis protein matriks ekstraseluler dan penimbunan kolagen, tissue remodeling, kontraksi luka, dan usaha untuk memperkuat bekas luka (R. Sjamsuhidajat dan Wim de Jong, 2005).

(1) Fase Inflamasi (lag phase)oFase ini bertujuan untuk menghentikan perdarahan dan mengembalikan proses

hemostasis.oFase ini dimulai sejak terjadinya luka s/d + 5 hari.

oPembuluh darah terputus perdarahan vasokontriksi, retraksi, hemostasis

(trombosit + sel radang) sel mast (serotonin & histamin) permeabilitas kapiler me↑ (eksudasi cairan) tanda-tanda radang (kalor, tumor, dolor, rubor, dan functio laesa).

(2) Fase Proliferasi (Fase Fibroplasia)oDimulai sejak hari ke-6 s/d akhir minggu ke-3.

oPada fase ini, serat-serat dibentuk dan dihancurkan kembali untuk menyesuaikan

diri dengan tegangan pada luka yang cenderung berkerut.

oProses penghancuran dan pembentukan jaringan ini, bersama dengan

miokontraktilitas dari mioblas, menyebabkan tarikan pada tepi luka.oFibroblast mukopolisakarida serat kolagen (untuk jaringan ikat)

mempertautkan tepi luka jaringan granulasi berhenti setelah seluruh permukaan luka tertutup epitel reepitelisasi penyembuhan luka pengaturan kembali penyerapan jaringan yang berlebih.

(3) Fase Maturasi (Fase Remodelling/ Fase Resorpsi)oFase ini dapat berlangsung berbulan-bulan dan dinyatakan berakhir jika semua

tanda-tanda radang sudah hilang.oEdema & sel-sel radang diserap, kapiler baru menutup, sel-sel muda menjadi

matang, kolagen yang berlebih diserap dan sisanya mengkerut sesuai dengan regangan yang ada.

oSelama proses ini dihasilkan jaringan parut yang pucat, tipis, dan mudah

digerakkan dari dasar. Kulit mampu menahan regangan kira-kira 80% dari kemampuan kulit normal (Hal ini tercapai kira-kira 3-6 bulan setelah penyembuhan).

Klasifikasi Penyembuhan Luka :1. Sanatio per primam intentionem (penyembuhan primer)

Bila luka segera diusahakan bertaut (dijahit), kematian sel sedikit, penyembuhan lebih cepat.

2. Sanatio per secundam intentionem (penyembuhan sekunder) Luka yang tidak mendapatkan pertolongan dari luar penyembuhan butuh waktu lama meninggalkan jaringan parut yang kurang baik.

3. Sanatio per tertiam intentionem atau Per primam tertunda Luka yang terkontaminasi berat dan/ atau tidak berbatas tegas. Sebaiknya dibersihkan dan dieksisi (debridement) dahulu kemudian

dibiarkan terbuka selama beberapa hari (4-7 hari) baru selanjutnya dijahit. “Golden Period”

Luka akut yaitu luka yang terjadi dalam hitungan jam (6-8 jam). Luka yang dibiarkan > 8 jam dinamakan neglected wound (luka yang terabaikan). Namun luka yang sulit sembuh dan terjadi hingga lebih dari 2 minggu dinamakan luka kronis.

Secara umum waktu 6-8 jam ditentukan sebagai “golden period” untuk luka. Jaringan tubuh yang dibiarkan iskemik (tidak mendapatkan asupan oksigen dari darah) selama lebih dari 8 jam akan menjadi nekrosis dan kerusakannya tidak dapat dikembalikan ke keadaan normal! (sering disebut irreversible injury). Maka dari itu sebaiknya perawatan luka dimulai secepatnya sejak luka/ injury terjadi dan tidak menunggu hingga nekrosis.

Perawatan Luka (Wound Toilet) Standar Minimal Perawatan Luka

oTeknik perawatan luka harus mengikuti fase-fase dalam penyembuhan luka,

khususnya dari segi waktu : waktu penggantian wound dressing, waktu pengangkatan benang, dsb.

Prinsip-Prinsip Perawatan LukaoDebridement

Seluruh benda asing/ nonviable/ jaringan nekrotik merupakan “debris” dan dapat menghambat penyembuhan luka sehingga diperlukan tindakan untuk membersihkan luka dari semua benda asing ini. Nekrotomi (pembuangan jaringan nekrotik) juga termasuk ke dalam debridement luka. Debridement dapat dilakukan berkali-kali (bertahap) s/d seluruh dasar luka (wound bed) bersih.

oMoist wound bed

Dasar luka (wound bed) harus selalu lembab. Lembab bukan berarti basah. Kassa yang direndam dalam larutan seperti NaCl itu “basah” dan bukan “lembab”, karena kassa yang basah dapat menjadi kering, sehingga tidak pernah menjadi lembab.

Lembab yang dimaksud adalah adanya eksudat yang berasal dari sel di dasar luka yang mengandung sel-sel darah putih, growth factors, dan enzim-enzim yang berguna dalam proses penyembuhan luka.

Suasana lembab ini harus dipertahankan dengan diikuti pencegahan infeksi dan pembentukkan pus. Pemilihan dressing untuk mempertahankan suasana lembab ini akan dibahas pada bab wound dressing.

oPrevent further injury

Jaringan disekitar luka biasanya mengalami inflamasi sehingga ikatan antar selnya kurang kuat. Saat merawat luka, sangat dianjurkan untuk tidak membuat luka/ kerusakan yang baru pada jaringan disekitarnya.

Imobilisasi lama juga dapat menyebabkan kerusakan jaringan lainnya misalnya terbentuk ulkus dekubitus, infeksi sekunder, bahkan pneumonia, dll.

oNutritional therapy

Nutrisi adalah suatu terapi dan bukan hanya sebagai suplemen/ tambahan. Terapi nutrisi sangat penting dalam proses penyembuhan luka sebab komponen jaringan yang rusak dan harus diganti pada setiap luka memerlukan elemen pengganti yang didapatkan dari asupan nutrisi.

oThreat underlying disease

Salah satu faktor yang berpengaruh dalam proses penyembuhan luka adalah penyakit yang mendasari luka tersebut, misalnya DM, chronic venous insificiency, SLE, dll.

Jika penyakit yang mendasarinya tidak diatasi, kemungkinan besar luka akan sulit sembuh.

oWork with the law of nature

“time heals all wounds”. Sesungguhnya penyembuhan luka dilakukan oleh tubuh penderita itu sendiri, yang dapat kita lakukan adalah memberikan suasana dan kondisi yg ideal agar luka dapat sembuh tanpa adanya hambatan/ gangguan.

Jika seluruh faktor yang menghambat penyembuhan luka dapat diatasi (mulai dari faktor sistemik s/d keadaan status lokalis luka itu sendiri), maka tidak ada alasan luka tidak dapat sembuh.

Pembalutan (Wound Dressing) Balutan pada luka hingga saat ini masih merupakan subjek yang terus diteliti dan

dikembangkan untuk mencari bentuk yang paling ideal pada semua luka. Dressing yang ideal seharusnya memiliki kriteria sebagai berikut (Seaman, 2002) :

oMaintain moist wound bed

oControlled bacterial colonization

oNegative pressure-absorbent

oEasy and simple to use

oAct as bacterial barrier

oEffective dressing change requirement

oPromotes healthy granulation tissue formation

oPromotes epithelialization

o Inert and safe

oReduce & eliminate pain at wound site

oNot causing pain on dressing removal

oCost effective

Ada berbagai macam tipe dari balutan (wound dressing), mulai dari yang konvensional hingga yang advanced. Dressing konvensional yang masih digunakan sampai sekarang adalah kassa (cotton gauze). Advanced dressing sangat beragam jenisnya diantaranya hydogel, hydrocolloids, alginate, V.A.C. (Vacuum Assisted Closure), bioceramics, dan dengan merk lainya yang beraneka ragam. Apapun pilihan dressingnya, prinsip penanganan luka selalu sama. Dressing konvensional memerlukan penggantian (change) terutama untuk luka terinfeksi harus diganti setiap hari. Untuk luka biasa dipertahankan selama 3 hari (dipakai sbg patokan sesuai dengan waktu yang diperlukan bagi luka untuk melewati fase proliferasi dan epitelisasi pada luka akut).

Prinsip Umum Penjahitan Luka (Hecting)1. Penyembuhan akan terjadi lebih cepat bila tepi-tepi kulit dirapatkan satu sama lain

dengan hati-hati.2. Tegangan dari tepi-tepi kulit harus seminimal mungkin atau kalau mungkin tidak ada

tegangan sama sekali. Ini dapat dicapai dengan memotong atau merapikan kulit secara hati-hati sebelum dijahit.

3. Tepi kulit harus ditarik dengan ringan, ini dilakukan dengan memakai traksi ringan pada tepi-tepi kulit dan lebih rentan lagi pada lapisan dermal dari kulit yang dijahit.

4. Setiap ruang mati harus ditutup, baik dengan jahitan subcutaneous yang dapat diserap atau dengan mengikutsertakan lapisan ini pada waktu menjahit kulit.

5. Jahitan halus tetapi banyak yang dijahit pada jarak yang sama lebih disukai daripada jahitan yang lebih besar dan berjauhan.

6. Setiap jahitan dibiarkan pada tempatnya hanya selama diperlukan. Oleh karena itu jahitan pada wajah harus dilepas secepat mungkin (48 jam-5hari), sedangkan jahitan pada dinding abdomen dan kaki harus dibiarkan selama 10 hari atau lebih.

7. Semua luka harus ditutup sebersih mungkin.

Penyebab dan Penanganan infeksi tetanus pada luka Etiologi : toksin yang dihasilkan oleh Clostridium tetani infeksi diakibatkan oleh alat-alat yang tidak steril, cara perawatan luka yang kurang baik. Imunisasi : Bulan ke-3,ke-4, dan bulan ke-6. Booster dilakukan setiap 10 tahun. Anti tetanus :

oToxoid (Aktif) : 1cc dewasa atau 0,5cc anak-anak.

oSerum ATS (Pasif) : Tetagam, Tetaglobilun : 1500 iu dewasa atau 750 iu anak-

anak. Profilaksis tetanus pada penderita luka :

oBila belum pernah vaksin tetanus berikan vaksin tetanus Aktif & Pasif pada

sisi gluteus yang berbeda, lalu dilanjutkan seperti imunisasi.oBila sudah pernah vaksin tetanus berikan tetanus Pasif langsung.

Komplikasi 1. Komplikasi Luka & Menjahit Luka :

o Overlapping

o Nekrosis

o Infeksi

o Perdarahan

o Hematoma

o Dead Space (ruang/ rongga mati)

o Sinus

o Dehisensi, Abses

2. Komplikasi Penyembuhan Lukao Terjadi segera :

Hematoma, Seroma, dan infeksi pada luka yang terkontaminasi.o Terjadi kemudian :

defisiensi pembentukan jaringan parut pembentukkan jaringan parut yang berlebihan (keloid). terjadinya kontraktur

Medikolegal Hak Pasien

Hak mendapatkan informasiHak aksesHak untuk mendapatkan pelayananHak memilih

Hak keamanan/ keselamatanHak kerahasiaanHak PrivasiHak martabat

Hak untuk diperlakukan secara manusiawi (dihargai & diperhatikan)Hak kenyamananHak kesinambunganHak berpendapat

Kewajiban Pasien :oMemberikan keterangan yang benar

oMentaati kesehatan

oMemberi imbalan jasa

oBerterus terang

oMenyimpan rahasia pribadi dokter yang diketahui

Hak Dokter :oMenolak bekerja diluar standar pelayanan medik

oMenolak tindakan yang bertentangan dengan kode etik

oMengakhiri hubungan professional dengan pasien

oMendapatkan kehidupan pribadi

oMemperoleh imbalan jasa

oMenolak memberikan keterangan mengenai pasien

Kewajiban Dokter :oBekerja sesuai standar profesi / Standar Operasional Prosedur

oMemberikan informed consent

oMenolong pasien dalam keadaan gawat darurat

Penanganan Infeksi (Medikasi Wound Infection) Antibiotik (Perhatikan faktor alergi!, fungsi hepar & renal, berat ringannya luka, ada/

tidaknya kehamilan) Cephalosporin (Cefazolin) : 250 mg s/d 2 g IV/IM q6-12h (Dewasa) Eritromisin Metoxin (Cefoxitin) 2nd gen of Cephalosporin, dll.

Penanganan Skin overlap membuka kembali balutan dan jahitan pada luka. Buang semua debris, pus, jaringan nekrotik, corpus alienum, dan semua hal yang

menghambat penyembuhan luka. Bila perlu lakukan debridement dengan anestesi umum agar pasien tidak kesakitan dan debridement dapat dilakukan dengan sempurna.

Irigasi dilakukan dengan NaCl fisiologis 0,9% atau H2O. atasi infeksi dengan antibiotik. jahit kembali luka dengan memperhatikan tegangan pada luka sehingga jahitan tidak

terlalu kencang dan rapat (disesuaikan) untuk mencegah overlapping kembali. Luka ditutup dengan balutan yang memenuhi prinsip wound dressing. melakukan tindakan perawatan pasca bedah. pembalutan tidak perlu dibuka setiap hari kecuali jika ada tanda-tanda komplikasi pada

luka.

Prognosis Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : ad bonam

Daftar Pustaka

R. Sjamsuhidajat, Wim de Jong., 2005., Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta :EGC. h. 68-72, 92-93.

Robbins, Stanley L. and Ramzi Cotran., 2005. Pathologic basis of disease. 7th ed.Elsevier Saunders. p. 107-116.

Irman Somantri. 2007. Perawatan luka. http://74.125.153.132/Search?q=cache:-wCoS2J-WZYJ:irmanthea.blogspot.com/2007/07/definisi-luka-adalah-rusaknya.html+Irman+Somantri%2Bluka&cd=1&hl=id&ct=clnk&gl=id. 12 Maret 2009.