BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTIFIKASINama Lengkap : Tn. DK No. Reg. RS : 234977Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl Pemeriksaan : 27 April 2016Tgl Lahir/Umur : 29 tahun Ruang : Ahmad Dahlan 4 bed 2Alamat : Jl. Ki A Mangku lr. depok Dokter Pemeriksa : dr Amrizal Sp.PDPekerjaan : Security Co.asisten : Ian PahleviAgama : Islam MRS Tanggal : 22 April 2016.

ANAMNESAKeluhan utama Nyeri Perut Kanan Atas

Riwayat Perjalanan Penyakit

Penderita datang dengan keluhan Nyeri Perut Kanan Atas sejak ±3 hari SMRS. Nyeri

dirasakan tajam seperti menusuk. Nyeri menjalar sampai ke bahu kanan disangkal. Penderita

mengaku nyeri dirasakan terutama setelah mengkonsumsi makanan yang berlemak. Penderita

mengatakan mual dan muntah ±4 kali. Nafsu makan dirasakan menurun. Penderita mengaku

demam. Selain itu penderita merasa mata menjadi kuning. BAK penderita berwarna seperti teh

gelap dan BAB penderita pucat seperti warna dempul ±2 hari saat nyeri. Penderita berobat jalan dan

dikatakan mengalami infeksi hati.

Riwayat sakit dengan keluhan yang sama sebelumnya disangkal. Riwayat sakit kuning

disangkal.

Penderita mengaku tidak tahan dan berobat ke UGD RSMP ±1 hari SMRS.

2

Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita

Cacar Air (-) Tuberculosis (-) Batu Empedu (-) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal (-) Difteria (-) Disentri (-) Burut (-) Batuk (-)

Hepatitis (-) Kencing Manis (-) Campak (-) Thypus Abdominalis (-) Tumor (-) Influenza (-) Scrofuloderma (-) CVA (-) Cholera (-) Syphilis (-)

Psikosis (-) Demam Rematik (-) Hipertensi (-) Neurosis (-) Pneumonia (-) Ulkus Peptikum (-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Lain-lain (-)

Riwayat Keluarga Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

3

Hubungan Umur Kelamin Kesehatan MeninggalAyah

59th L Baik

Ibu

54th P Baik

Suami/Istri

33 L Baik

Saudara/i

33

24

L

L Baik

Anak-anak

- - - -

Penyakit Ya/Tidak

Hub. dg Keluarga

AlergiAsthmaArthritisDiabetesJantungGinjalHipertensiKankerLambungRheumaticSyphilisEpilepsySakit JiwaBunuh diriTuberculosisLain-lain

(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)

4

Nama/Umur/Jenis Kelamin : Tn. DK Ruangan : Ahmad dahlan 4 bed 2

RIWAYAT HIDUP

TEMPAT LAHIRRumah : (-) Rumah Bersalin : (-) RS : (+)

PARTUSSpontan : (+) Tindakan Khusus : (-) Tdk Ketahui : (-)

MASA KANAK-KANAK (Peristiwa Penting)(-)

SIKAP TERHADAPAyah : baik Ibu : baik Saudara : baik

PENDIDIKANSD : (-) SMP : (-) SMA : (+)

PEKERJAAN :Bidang Kantor : (-) Industri : (-) Lain-lain : Security

PERKAWINANLama Perkawinan sekarang : - Jumlah Perkawinan : -Jumlah Anak : - Pengaturan Perkawinan : (-)

PERUMAHANRumah Sendiri : (+) Beli : (-)Kontrak/Sewa : (-) Kantor : (-)

KEBIASAANMerokok : (+) 1 bungkus /hari Jamu : (-) Olahraga : (-)Kopi : (-) Minuman keras : (+) 2002-2006 Rekreasi : (-)Teh : (-) Obat-obatan : (-) Lain-lain : (-)

TIDURBerapa jam : 4-5 jam Teratur/tidak : kurang

GIZIBerapa kali makan : 4-5 kali Nafsu Makan : menurunBanyaknya : 1-2Teratur/tidak : tidakVariasi (perinci) : kurang variatif

KESULITANKeuangan : (-) Pekerjaan : (-)Keluarga : (-) Lain-lain : (-)

Keluhan Organ Catatan keluhan tambahan positif disamping jenis yang bersangkutan

Kulit

Bisul (-) Rambut (-)Kuku (-) Lain-lain (-)

Tidak Ada Keluhan

Kepala

Trauma (-) Sakit kepala (-)Sekret (-) Nyeri pada sinus (-)

Tidak Ada Keluhan

Mata

Nyeri (-) Radang (-)Sekret (-) Gangguan penglihatan (-)Kacamata (-) Penglihatan kurang jelas (-)

Mata Kuning sejak ± 3 hari SMRS

Telinga

Nyeri (-) Tinitus (-)Sekret (-) Gangguan pendengeran (-)Nyeri Tekan (-) Kehilangan pendengaran (-)

Tidak Ada Keluhan

Hidung

Trauma (-) Pilek (-)Nyeri (-) Gejala penyumbatan (-)Sekret (-) Post Nasal Drip (-)Epistaksis (-) Gangguan Alat pembau (-)

Tidak Ada Keluhan

Mulut

Mulut (-) Lidah (-)Gusi (-) Gangguan Mengecap (-)Selaput Lendir (-) Gangguan Mengunyah (-)Gigi-Geligi (-) Sekresi Lidah (-)

Tidak Ada Keluhan

Tenggorokan

Tonsillitis (-) Nyeri Tenggorokan (+)Laryngitis (-) Abses Peritonsilar (-) Perubahan Suara (-)

Tidak Ada Keluhan

Leher

Thyroid (-) Adenitis (-)Tidak Ada Keluhan

Jantung/Paru-paru

Nyeri dada (-) Batuk (-)Berdebar-debar (-) Dahak (-)Sesak Nafas (+) Sianosis (-)Edema (-) Serangan Asma (-)Orthopnue (-) Keringat malam hari (-)

Tidak Ada Keluhan

Lambung/Usus

Rasa Kembung (-) Wasir (-)Mual (-) Mencret (-)Muntah (-) Tinja berwarna (-)Nyeri (sifat) (-) - Dempul (-)Sukar menelan (-) - Teh (-)Muntah darah (-) - Nanah (-)Ikterus (-) Lain-lain (-)

Nyeri perut kuadran kanan atas, terutama setelah makan berlemakMual, muntah ±4xBAB berwarna dempul

Alat Kencing/Kelamin

Disuria (-) Ngompol (-)Anuria Retensi (-) Kencing manis (-)Oligouria (-) Inkontinensia (-)Poliuria (-) Penyakit Prostat (-)Hematuria (-) Kolik Ginjal (-)Kencing nanah (-) Kolik Ureter (-)

BAK seperti teh gelap

Katanemia

MenarcheHaid - Haid terakhir :- Teratur/tdk- Lama :- Jumlah :- Nyeri/tdk :LeukorrheaGejala KlimateriumSakit kepalaLain-lain

-

Syaraf dan Otot

Perangai : biasaIngatan : baikDisposisi (-)Kerisauan (-)Gelisah : (-)Pusing (vertigo) : (-)Serangan Pingsan : (-)Gangguan panca indera : (-)

Tidak Ada Keluhan

Neurologis : (-)Kejutan : (-)Kejang : (-)Parestesi: (-)Ataxia : (-)Nyeri otot dan sendi yang menyayat: (-)Atropi otot : (-)Paresis/Paralysis : (-)Lain-lain (-)

Berat badan

Berat badan rata-rata : 65 kgBerat badan tertinggi (kapan) : 65 kgTetap/Turun/Naik TURUNBerat badan :61 kgDalam waktu berapa bulan : 1Berat sekarang : 61 kg

Tinggi badan :171 cm

PEMERIKSAAN FISIKKEADAAN UMUM

Keadaan Sakit : Sakit Sedang Kesadaran : Compos Mentis Anemia : (-) Sianosis : (-) Dyspnoe/Orthopnoe : (-)Oedema Umum : (-) Dehidrasi : (-)Keadaan Gizi : kurang Bentuk badan/habitus : AtletikusKebersihan : baikCara Berjalan : normal Cara berbaring/morbiditas : normalUmur menurut dugaan pemeriksa : 25-30 thNadi/pulse rate :

- Frekuensi : 67 kali/menit - Tegangan : kuat- Irama : Teratur - Isi : cukup

Pernafasan - Frekuensi : 20 kali/menit - Irama : teratur - Tipe : thorakalis

Berat badan :61 kgTinggi badan : 171 cmTempratur : 36,8 0CTekanan darah :110 / 70 mmHg

Kulit Warna : Sawo Matang Efloresensi : (-) Pigmentasi : (-) Jaringan Parut : (-) Turgor : baik Keringat

- Umum : (+)- Setempat : (-)

Pertumbuhan rambut : Baik Lapisan Lemak : tipis Ikterus : (-) Lembab/kering : lembab Lain-lain : (-)

Kelenjar Getah Bening Submandibula : tidak ada pembesaran Leher : tidak ada pembesaran Subclavicula : tidak ada pembesaran Axilla : tidak ada pembesaran Anal : tidak ada pembesaran Inguinal : tidak ada pembesaran

PEMERIKSAAN ORGAN1. Kepala

Bentuk : Normocephali Deformasi : (-) Ekspresi : wajar Perdarahan Temporal : (-) Simetri muka : simetris Nyeri tekan : (-) Rambut : hitam Bising : (-)

2. MataExopthalmus : (-) Sclera : Ikterik (+/+)Enopthalmus : (-) Cornea : (-)Kelopak : edema Pupil : (-)Conjunctiva : (-) Visus : (-)Palbebra : edema (+/+) Gerakan : (-)Bulbi : (-) Lap. Pandang : (-)

3. TelingaLubang : (-) Tophi : (-)Selaput : (-) Nyeri tekan : (-)Pendengaran : (-) Promastoideus : (-)

4. HidungBagian luar : (-) Ingus : (-)Septum : (-) Penyumbatan : (-)Selaput Lendir : (-) Perdarahan : (-)

5. MulutBibir : (-) Selaput lendir : (-)Gigi-Geligi : (-) Pharynx : (-)Gusi : (-) Tonsil : (-)Lidah : (-) Bau pernafasan : (-)

6. LeherKel. Getah bening : (-) Tekanan vena : (-)Kel. Gondok : (-) Kaku kuduk : (-)Trachea : (-) Tumor : (-)

7. DadaBentuk : simetrisPembuluh darah : dalam batas normalBuah dada : (-)Nyeri tekan : (-)Nyeri ketok : (-)Krepitasi : (-)

8. Paru-paruDEPAN

Kanan Kiri

Inspeksi : Simetris, retraksi (-) Simetris, retraksi (-)Tidak ada bagian yang tertinggal Tidak ada bagian yang tertinggal

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri Stem fremitus kiri = kanan

Perkusi : sonor pada semua lapang paru sonor pada semua lapang paruPeranjakan Paru-hepar ICS 6-7

Auskultasi : vesikuler (+) normal vesikuler (+) normalWheezing (-) ronkhi (-) Wheezing (-) ronkhi (-)

BELAKANG

Kanan Kiri

Inspeksi : simetris simetris

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri Stem fremitus kiri = kanan

Perkusi : sonor pada semua lapang paru sonor pada semua lapang paru

Auskultasi : vesikuler (+) normal vesikuler (+) normalWheezing (-) ronkhi (-) Wheezing (-) ronkhi (-)

9. JantungInspeksi : Ictus Cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 6 sinistra

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultas : Bunyi Jantung I-II (+) NormalBunyi Jantung tambahan (-)

10. Pembuluh Daraha. Temporalis : dalam batas normal a. Femoralis : dalam batas normala. Carotis : dalam batas normal a. Poplitea : dalam batas normala. Brachialis : dalam batas normal a. Tibialis posterior : dalam batas normala. Radialis : dalam batas normal a. Dorsalis pedis : dalam batas normal

11. PerutInspeksi : datar, venektasi (-), spider nevi (-)Palpasi : lemas, nyeri tekan (+) kuadran kanan atas, Murphy Sign (+)Perkusi : shifting dullness (-), thympaniAuskultasi : Bising usus normalHati : Tak terabaLimfa : Tak terabaGinjal : Nyeri ketok (-)Lain-lain : (-)Refleks : (+)

12. EkstremitasKiri Kanan

Lengan- Tonus : Eutoni Eutoni- Gerakan : cukup cukup- Kekuatan : 5 5- Otot : nyeri (-) nyeri (-)- Sendi : nyeri (-) nyeri (-)- Lain-lain : (-) (-)

Tangan- Warna telapak : merah muda- Kuku : dalam batas normal- Tremor : (-)- Ujung Jari : (-)- Kelainan jari : (-)- Lain-lain : (-)

Tungkai dan kaki- Tonus : Eutoni Eutoni- Gerakan : cukup cukup- Kekuatan : 5 5- Otot : nyeri (-) nyeri (-)- Sendi : nyeri (-) nyeri (-)- Varises : (-)- Parut : (-)- Luka : (-)- Edema : (-)

Refleks- Bicceps : Normal- Triceps : Normal- Patella : Normal- Achilles : Normal- Cremaster : (-)- Babynski : (-)

- Kernig : (-)

13. Genitalia EksternaTidak diperiksa

NAMA : Ny. M RUANGAN : Ahmad Dahlan 1 bed 2

LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN TAMBAHANTANGGAL PEMERIKSAAN PENUNJANG KETERANGAN22 april 2016 Hb : 16,7 gr %

Leukosit : 14.600 /uLHt : 44Trombosit : 397.000 /uLDiff count : 0/0/1/84/11/4

Faal HatiB. Total : 11,6 mg/LB. Direct : 8,6 mg/LB.Indirect : 3,0 mg/LSGOT : 78U/LSGPT : 240 U/L

TANGGAL PEMERIKSAAN PENUNJANG KETERANGAN22 April 2016 USG Abdomen

HeparTidak membesar, parenkim homogen, tidak tampak nodul, tepi tajamKandung EmpeduMembesar, dinding menebal, tak tampak pelebaran saluran empeduPancreasUkuran normal, parenkim homogenGinjal Kanan & kiriUkuran normal, batas sinus parenkim tegas, pelvikaliseal tidak melebar, tak tampak batu.SpleenTidak membesar, Parenkim homogenVesika urinariusDinding rata, tidak menebal, tak tampak batuKGB Para aortaTidak membesarProstatTidak membesar, homogen

Kesimpulan :Cholecystitis

RINGKASAN(Cerita singkat penemuan positif dan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium yang menuju ke diagnosa)

Nama/Umur/Jenis Kelamin : Tn. DK / 29 / PRuangan : Ahmad dahlan 1 bed 2

Anamnesis :

- Nyeri Perut Kanan Atas sejak ±3 hari SMRS. Nyeri dirasakan tajam seperti menusuk.

Nyeri menjalar sampai ke bahu kanan disangkal. Nyeri dirasakan terutama setelah

mengkonsumsi makanan yang berlemak

- Mual dan muntah ±4 kali. Nafsu makan dirasakan menurun.

- Penderita mengaku demam

- Mata menjadi kuning. BAK penderita berwarna seperti teh gelap dan BAB penderita

pucat seperti warna dempul ±2 hari saat nyeri.

Pemeriksaan Fisik :KU : sakit sedangKesadaran : Compos mentisTD : 110/70 mmHg Nadi : 67 kali/menitRR : 21 kali/menit T : 36,8 oC

Kepala : Ikterik (+/+)Leher : dalam batas normalThoraks : dalam batas normalAbdomen : Nyeri tekan (+) kuadran kanan atas, Murphy sign (+)Ekstremitas : dalam batas normal

Laboratorium :Leukosit : 14.600 /uLHt : 44Trombosit : 397.000 /uLDiff count : 0/0/1/84/11/4

Faal HatiB. Total : 11,6 mg/LB. Direct : 8,6 mg/LB.Indirect : 3,0 mg/LSGOT : 78U/LSGPT : 240 U/L

USG : Kandung Empedu :Membesar, dinding menebal, tak tampak pelebaran saluran empeduKesimpulan : Cholecystitis

Diagnosis SementaraKolesistitis

Diagnosis Banding1. Kolangitis2. Kolelitiasis3. Pankreatitis

Pengobatan

Non-Medikamentosa- Bedrest- Diet Rendah Lemak

Medikamentosa 1. IVFD RL gtt 20 x/menit 2. Ceftriaxone 2 x 1 g / IV 3. Ondansetron 2 x 8 mg / IV 4. Buscopan 3 x 10 mg / PO

5. Paracetamol 3 x 500 mg / PO (prorenata)

Pro Kolesistektomi

Prognosa

Quo ad vitam : BonamQuo ad functionan : Bonam

Rencana Pemeriksaan khusus1. CT Scan2. Laboratorium : lipase, amilase

LEMBAR FOLLOW UPKOAS PENYAKIT DALAM

TGL S O A P28 april 16

29 april 16

30 april 16

1 mei 16

- Nyeri Perut Kanan atas (+) agak berkurang- mual

Nyeri Perut Kanan atas (+) agak berkurang

Nyeri perut (-)

Tidak ada

KU : sakit sedangSens : CMTD : 100 /70RR : 21 x/menitN : 87 x/menitT : 36,8 oC

Sklera Ikterik (+/+)Thoraks : dbnAbdomen : Nyeri tekan Kuadran kanan atas (+) Murphy Sign (+)Ekstremitas : dbn

KU : sakit sedangSens : CMTD : 100 /70RR : 20 x/menitN : 88 x/menitT : 36,7 oC

Kepala : dbnThoraks : dbnAbdomen : Nyeri tekan Kuadran kanan atas (+) Murphy Sign (+)Ekstremitas : dbn

KU : sakit sedangSens : CMTD : 110 /70RR : 21 x/menitN : 83 x/menitT : 36,6 oC

Kepala : dbnThoraks : dbnAbdomen : Nyeri tekan (-)Ekstremitas : dbn

KU : sakit sedang

Kolesistitis

Kolesistitis

Kolesistitis

Kolesistitis

- IVFD RL gtt 20 x/menit- Omeprazole 1 x 1 IV - Ranitidin 2 x 1 / IV- Ceftriaxone 2 x 1 g / IV- Paracetamol 3 x 1 tab- Sohobion 1 x 1 tab

IVFD RL gtt 20 x/menit- Omeprazole 1 x 1 IV - Ranitidin 2 x 1 / IV- Ceftriaxone 2 x 1 g / IV- Paracetamol 3 x 1 tab- Sohobion 1 x 1 tab

IVFD RL gtt 20 x/menit- Omeprazole 1 x 1 IV - Ranitidin 2 x 1 / IV- Ceftriaxone 2 x 1 g / IV- Paracetamol 3 x 1 tab- Sohobion 1 x 1 tab

IVFD RL gtt 20

keluhan Sens : CMTD : 100 /70RR : 20 x/menitN : 88 x/menitT : 36,7 oC

Kepala : dbnThoraks : dbnAbdomen : Nyeri tekan (-)Ekstremitas : dbn

x/menit (aff)- Paracetamol 3 x 1 tab- Sohobion 1 x 1 tabBoleh Pulang (kontrol)

S : Subjektif (sign + simptom)O: Objektif (PF + pemeriksaan penunjang)A : Assesment (kesimpulan, daftar masalah dan analisis)P : Planning (non Farmokologi dan Farmakologi)