CASE REPORT

I. IDENTITIS PASIENNAMA: SUMUR: 17 TAHUNJENIS KELAMIN: PEREMPUANTANGGAL MASUK: 15 JUNI 2014MEDICAL RECORD: 667937

II. ANAMNESIS = AUTOANAMNESISKELUHAN UTAMA: Nyeri pada bahu kanan dan kaki kananDialami sejak 30 menit sebelum masuk ke RS Wahidin Sudirohusodo akibat kecelakaan lalu lintas. Pasien cuba melintas jalan dan tiba-tiba ditabrak oleh sepeda motor dari arah kanan. Riwayat pingsan (-), muntah (-), mual (-).

III. PEMERIKSAAN FISIKPRIMARY SURVEYA: PatentB: P 20 x/min, spontan, thorakoabdominalC: TD 120/80 mmHg, N 84/min, kuat regular, D: GCS 15 (E4M6V5), reflex cahaya +/+, pupil isokor, 2.5mm/2.5mmE: Temperatur 36.5 oC (aksilla)

SECONDARY SURVEYRegio Bahu KananLook :Deformity (+), Swelling (+), hematom (+), Luka (-)Feel :Nyeri tekan (+), Sensibilitas baik, pulsasi A. dorsalis pedis teraba. CRT < 2 Move :Pergerakan aktif and pasif pada sendi bahu tidak dapat dievaluasi kerna nyeri

Regio Cruris KananLook :Deformity (+), Swelling (+), hematom (+), Luka (-)Feel :Nyeri tekan (+), Sensibilitas baik, pulsasi A. dorsalis pedis teraba. CRT < 2 Move :Pergerakan aktif and pasif pada sendi lutut dan pergelangan kaki tidak dapat dievaluasi kerna nyeri.

IV. GAMBAR KLINIS

LEG LENGTH DISCREPANCY:RightLeft

Apparent leg length86 cm86 cm

True leg length75 cm75cm

Leg Length discrepancy0 cm

V. LABORATORY FINDINGSDate: 14/6/2014

WBC10.9 x 103/mm3BT3

RBC6.27 x 106/mm3CT8

HGB13.9 g/dLHbsAgReactive

HCT42.7%

PLT253 x 103/mm3

VI. RADIOLOGICAL FINDINGS Right Shoulder AP view

Right cruris film AP and lateral

VII. RESUMEPerempuan, 17 tahun datang ke RS Wahidin dengan nyeri di bahu kanan dan kaki kanan sejak 20 menit akibat kecelakaan lalu lintas. Pada region bahu kanan, tampak deformity (+), hematoma (+), bengkak (+). Nyeri tekan (+). NVD baik. ROM tidak dapat dievaluasi kerna nyeri. Pada region kaki kanan, tampak deformity (+), hematoma (+), bengkak (+). Nyeri tekan (+). NVD baik. ROM tidak dapat dievaluasi kerna nyeri. Radiologi shows fracture communitive 1/3 middle right os tibia and fibula dan fraktur middle klavikula kanan.

VIII. DIAGNOSIS Closed fracture Middle 1/3 Right Clavicle Closed Communitive Fracture 1/3 Middle Right Tibia Closed Communitive Fracture 1/3 Middle Right Fibula

IX. TERAPI IVFD Analgesik Apply long leg back slab Plan Internal Fixation (ORIF)

FRAKTUR KLAVIKULA & FRAKTUR TIBIA FIBULA

I. EpidemiologiFraktur klavikula biasa dialami oleh orang dewasa, dengan insidens 2,6-4 persen dari fraktur dan 35 persen dari cedera shoulder-girdle. Fraktur dari mid-shaft adalah 69-82 persen, lateral fraktur 21-28 persen dan medial fraktur 2-3 persen.2 Fraktur tibia fibula merupakan fraktur tersering dari fraktur tulang panjang. Pada populasi rerata, terdapat 26 fraktur diafisis tibia per 100.000 populasi per tahun. Insiden tertinggi pada fraktur diafisis tibia adalah 109 per 100.000 populasi per tahun. Fraktur diafisis tibia banyak dialami pada laki-laki dibandingkan dengan perempuan dengan insidens 41 per 100.000 pada laki-laki dan 12 per 100.000 pada perempuan. Umur rerata yang mengalami fraktur tibia fibula adalah 37 tahun dengan pada laki-laki pada usia 31 tahun dan perempuan 54 tahun.1

II. Anatomi terkait Os tibia merupakan os longum yang terletak di sisi medial region cruris. Ini merupakan tulang terpanjang kedua setelah os femur. Tulang ini terbentang ke proksimal untuk membentuk articulation genu dan ke distal terlihat semakin mengecil. Os tibia mendapat suplai darah dari arteri tibialis posterior, yang masuk melalui korteks posteromedial distal kearah muskulus soleus. Arteri tibialis anterior rentan trauma yang mana ia melewati membranosa interosseous. Arteri peroneal mempunyai anterior communicating branch, yang mana apabila terjadi oklusi, nadi di arteri dorsalis pedis masih teraba. Fibula berfungsi sebagai 6-17% beban weight-bearing. Nervus peroneal komunis melewati leher fibula dimana rentan kepada direct trauma.1

III. Mekanisme TraumaPada trauma klavikula, sering terjadi akibat trauma direk yaitu jatuh pada bahu atau dalam posisi out-stretched hand. Pada fraktur mid-shaft, fragmen terluar tertarik kearah bawah oleh berat tangan dan fragmen dalamnya tertarik keatas akibat dari muskulus sternomastoid.Pada trauma tibia dan fibula, fraktur dapat disebabkan oleh high energy atau low energy. High energy dapat menyebabkan fraktur jenis spiral, fraktur tertutup dengan kerusakan minor soft tissue atau fraktur daerah berlainan dari tibia fibula. Pada fraktur high energy pula, biasanya komunitif, fraktur tibia fibula pada daerah yang sama, konfigurasi transverse atau segmental dan fraktur terbuka dengan kerusakan soft tissue yang jelas.3

IV. Klasifikasi

Gambar 1 : Klasifikasi Johner and Wruhs untuk fraktur shaft tibia fibula 3

V. Gambaran KlinisPasien dengan fraktur sepertiga tengah klavikula biasanya mengeluh nyeri dengan setiap gerakan bahu dan memegang lengan terhadap dada untuk melindungi terhadap gerak. Tonjolan tulang yang patah sering terlihat pada daerah fraktur. Jika terdapat deformitas dan shortening biasanya jelas. Selama pemeriksaan, titik nyeri pada lokasi fraktur jelas. Krepitus dari fragmen fraktur umum. 2,3,4 Pada fraktur shaft tibia fibula, biasanya pasien datang dengan nyeri yang signifikan dan ketidakmampuan menampung berat badan, bengkak pada daerah fraktur. Fraktur tibia fibula sering berkait dengan cedera ligamen lutut.2,

VI. PenatalaksanaanPrinsip-prinsip umum penanganan fraktur:i. Kembalikan fungsi tungkai, keselarasan, dan rotasi. ii. Fiksasi yang stabiliii. ROM dini lutut dan pergelangan kaki

Non-operatifReduksi fraktur diikuti dengan penerapan long leg cast dengan weight bearing progresif dapat digunakan untuk fraktur isolasi, tertutup, dan low-energy trauma. Cast dengan lutut fleksi 0 sampai 5 derajat memungkinkan bantalan berat dengan crutches sesegera ditoleransi oleh pasien, dengan full weight bearing pada minggu kedua hingga keempat.1,4

OperatifIndikasi operasi pada fraktur tibia fibula:i. Kriteria untuk manajemen nonoperative tidak terpenuhi atau manajemen nonoperative gagal ii. Cedera jaringan lunak tidak sesuai dipasang castiii. Fraktur femur ipsilateraliv. Polytrauma v. Obesitas morbid

VII. KomplikasiKomplikasi awali. Cedera vaskular - Kerusakan pada salah satu dari dua arteri tibialis utama juga terjadi dan perhatian jika ada iskemia kritis.1ii. Compartment syndrome - Fraktur tibialis, baik terbuka dan tertutup adalah salah satu penyebab paling umum dari sindrom kompartemen di kaki. Kombinasi edema jaringan dan perdarahan (mengalir) menyebabkan pembengkakan di kompartemen otot dan hal ini dapat memicu iskemia. Diagnosis biasanya diduga atas dasar klinis. Gejala peringatan meningkatkan rasa sakit, perasaan sesak atau 'meledak' di kaki dan mati rasa di kaki atau kaki. Keluhan ini harus selalu dianggap serius dan diikuti dengan pemeriksaan yang cermat dan berulang-ulang untuk nyeri dipicu oleh peregangan otot dan hilangnya sensibilitas. 4iii. Cedera Neurovaskular - Kompromi vascular jarang kecuali berkait dengan trauma berkecepatan tinggi, dan fraktur terbuka. Ia paling sering terjadi apabila arteri tibialis anterior melintasi membran interoseus kaki proksimal. Saraf peroneal umum adalah rentan terhadap cedera langsung ke fibula proksimal serta patah tulang dengan angulasi varus signifikan. Traksi berlebihan dapat mengakibatkan cedera gangguan saraf dan padding juga dapat mengakibatkan neurapraksia.

Late complicationi. Malunion - Shortening ringan (hingga 1,5 cm) biasanya konsekuensi kecil, tapi rotasi dan angulasi deformitas. Ia dapat menyebabkan pergelangan kaki tidak lagi bergerak pada bidang yang sama. Angulasi harus dicegah pada semua tahap, sesuatu yang lebih dari 7 derajat di kedua arah tidak dapat diterima. Angulasi di arah sagittal, terutama jika disertai dengan equinus pergelangan kaki yang kaku.2,3ii. Delayed union - Fraktur energi tinggi, lambat untuk bersatu apabila intermedullary nail digunakan. Jika ada kontak yang cukup pada tempat fraktur, baik melalui kominusi, bone grafting 'profilaksis' segera setelah jaringan lunak telah sembuh. Jika ada kegagalan serikat untuk kemajuan pada x-ray oleh 6 bulan, intervensi sekunder harus dipertimbangkan. Paku pertama dihapus, kanal reamed dan kuku yang lebih besar dimasukkan kembali. Jika fibula telah bersatu sebelum tibia, harus osteotomized sehingga memungkinkan aposisi lebih baik dan kompresi fragmen tibialis.1

REFERENCES

1. Koval KJ, Zuckerman JD. Handbook of Fracture. 4th ed. New York: William & Wilkins; 2006. p. 387-97.2. Solomon L, Warwick D, Nayagam S. Apley's System of Orthopaedics and Fractures. 9th ed. London: Hodder Arnold; 2010. p. 733-5,897-905.3. Miller DM, Thompson SR, Hart JA. Reviews of Orthopaedics. 6th edition. USA: Elsevier Saunders; 2012. P.705-9,760-24. Eiff MP, Hatch R. Fracture Management for Primary Care. 3rd Edition. USA: Saunders Elsevier; 2012. P.175-8,244-2485. Thompson JC. Netter Concise Orthopaedic Anatomy. 2nd ed. Saunders Elsevier. p. 316-22.

15