case pak abda

7/24/2019 Case Pak Abda

1/6

BAB II

STATUS PASIEN

2.1 Identitas Pasien

Nama : An. Maryam BT M. Saudin

Umur : 10 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Jl. Paet I Pt Smi !alil" Banga Belitung

Suu Bangsa : Melayu" Ind#nesia

Peer$aan : Belum beer$a

Status Pernia%an : Belum menia% Masu &uma% Sait : 0'(11()01*

N#. &eam Medi : +)0''0

2.2 Anamnesis ,All#anamnesis dengan ibu pasien" pada tanggal 1-(11()01*

Keluhan Utama : Bibir sumbing se$a la%ir

Keluhan Tambahan :Kesulitan maan dan minum

Riwayat Penyakit Sekaan!:

Se$a 10 bulan SM&S pasien datang diba/a edua #rang tuanya dengan

elu%an bibir sumbing se$a la%ir. Pasien dila%iran dari se#rang ibu yang berumur )

ta%un. Ibu pasien mengau ba%/a elainan pada bibir pasien tida menganggu asupan

ASI yang diberian. Kesulitan maan dan minum ada" sering terseda ada" sering

batu pile ada. Kelu%an demam tida ada" batu tida ada" sesa naas tida ada.

BAB n#rmal" /arna euningan" #nsistensi enyal" dara% tida ada" reuensi '(2

ali per %ari. BAK n#rmal" /arna puti% euningan" reuensi *(- ali per%ari.

Penurunan berat badan tida ada.

Riwayat Penyakit "ahulu

( &i/ayat penyait asma disangal

( &i/ayat alergi maanan dan #bat disangal

( &i/ayat penyait uning disangal

Riwayat Penyakit dalam Kelua!a

( &i/ayat eluarga dengan elu%an yang sama disangal

( &i/ayat alergi maanan dan #bat dalam eluarga disangal

Riwayat Kehamilan Ibu dan Kelahian Anak


2/6

Pasien adala% ana edua dari dua bersaudara. 3a%ir dari ibu 4)P1A0 dit#l#ng

#le% bidan. Bayi la%ir langsung menangis. &i/ayat KPS5 disangal" demam

disangal" etuban %i$au" ental" dan bau disangal. Kelainan ba/aan bibir

sumbing ,6" elainan lain disangal.

Berat badan la%ir '000 gram" pan$ang badan 27 8m" lingar epala ') 8m.

K#ntr#l e%amilan dilauan ibu pasien rutin di bidan. Selama #ntr#l" ibu

pasien mengau tida perna% ditemuan adanya elainan. Ibu pasien biasa

mendapatan 9itamin dari bidan ,ibu pasien tida ta%u nama 9itamin" namun

tida perna% meng#nsumsi 9itamin(9itamin tersebut dengan alasan tida berani

minum #bat. Kebiasaan ini tetap dilauan ibu pasien %ingga pasien la%ir.

&i/ayat #nsumsi al#%#l" mer##" $amu" #bat(#batan dan #t# r#ntgen

selama e%amilan disangal.

&i/ayat menderita en8ing manis" teanan dara% tinggi" dan penyait elamin

selama e%amilan disangal.

P#la maan ibu pasien selama e%amilan: reuensi ' ali se%ari banyanya 1

p#rsi. Nasi dengan lau pau ,ian" ayam" ta%u" dan tempe. Sayuran dan bua%

$arang.

Riwayat Tumbuh Kemban!

Berbali : ' bulan

Tengurap : - bulan

Meranga : bulan

!udu : + bulan

Kesan : Pertumbu%an dan perembangan n#rmal

Riwayat S#sial Ek#n#mi dan $in!kun!an

Pasien dira/at dengan menggunaan $aminan BPJS elas '. Aya% pasien

merupaan se#rang /iras/asta dan ibu pasien tida beer$a. Pendapatan ; &p.

).000.000 per bulan. Pasien tinggal bersama saudara" #rang tua" ae dan nene"

serta paman pasien dalam satu ruma%.

Kesan: S#sial e#n#mi menenga% eba/a%


3/6

2.% Pemeiksaan &isik ,Pada tanggal 1-(11()01*" puul 0-.'0 5IB

Status 'enealis

Keadaan umum : Tampa se%at

Kesadaran : menit

Su%u : '-"7# (" slera iteri ,(>(" pupil bulat is##r" &< ,6>6" nistagmus

,(" edema palpebra ,(>(

+idun!

!e#rmitas ,(" repitasi ,(" mu#sa %iperemis ,(" seret ,(" epistasis ,(

Telin!a

!e#rmitas ,(" de9iasi ,(" %emat#m ,(" seret ,("


4/6

4ambar ).1 (" r%#ni ,(>(


5/6

,#

Inspesi: I8tus #rdis tida terli%at

Palpasi: I8tus #rdis tida teraba

Perusi: Batas atas $antung dalam batas n#rmal

Ausultasi: E& 1'7 ?>m" reguler" bunyi $antung I(II n#rmal" bising ,(" gall#p ,(

Abd#men

Inspesi: mm'

3eu#sit : 1-"' . 10'>mm'

Eemat#rit : '

Tr#mb#sit : 21* . 10'> H3

!i 1>12>70>*

aal Eem#stasis

5atu Perdara%an : 1 menit

5atu Pembeuan : + menit

5atu Pr#t#mbin

K#ntr#l : 12"*0 deti

Pasien : 11"* deti

APTT

K#ntr#l : '-"' deti

Pasien : ')"+ deti Kimia Klini

4lu#sa Se/atu : 100 mg>d3

Cletr#lit

Natrium : 12) mC>3

Kalium : *"1 mC>3

2. "ia!n#sis

3abi#palat#siis bilateral#mplit

2.3 Tata $aksana

Pr# 3abi#plasty


6/6

2.4 P#!n#sis

u# ad 9itam : B#nam

ua ad ungti#nam : B#nam

case pak abda

Documents