LAPORAN KASUS

SEORANG WANITA 25 TAHUN DENGAN GANGGUAN SKIZOFRENIA PARANOID (F 20.0)Disusun untuk memenuhi tugas

Dokter muda stase jiwa

Dokter pembimbing :

dr. Adriesti Hardaetha, Sp. KJ

Diajukan oleh:

Andri Fadmawati

J500110050

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

2015

LAPORAN KASUSI. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. SUmur

: 25 tahunJenis Kelamin

: PerempuanAlamat

: Cilacap Pekerjaan

: Tidak bekerjaStatus Perkawinan: Belum menikahAgama

: IslamSuku

: JawaPendidikan

: SMKTanggal Masuk RS: 25 Maret 2015Tanggal Pemeriksaan: 1 April 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis pada 1 April 2015 dan alloanamnesis melalui saudara pasien A. Keluhan Utama

Pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena mengamuk dan memukuli ibunya sejak 3 hari yang lalu. Pasien mengaku sering merasa diejek dengan 3 perempuan dan 3 laki-laki dirumahnyaB. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Alloanamnesis

Pasien ke RSJD diantar oleh keluarganya, pasien diantar ke RSJD karena mengamuk sejak 2 hari yang lalu dan memukuli orang sekitar sejak 1 hari yang lalu. Keluarga mengatakan bahwa pasien mulai menjadi aneh sejak keluar dari pondok pesantren. Keluarga mengatakan bahwa pasien pernah mengatakan bahwa drinya mendengar suara-suara aneh.pasien tidak bias tidur selama 3 hari yang lalu. Prilaku yang menurut keluarga aneh tersebut didapatkan sejak 4 tahun yang lalu. Pasien pernah dibawa berobat ke Cirebon oleh keluarganya.2. Autoanamnesis

Pasien datang k RSJD diantar oleh keluarga dan petugas dinas sosial. Pasien dibawa ke RSJD karena sering mengamuk dan memukuli orang tua terutama ibu pasien sejak 3 hari yang lalu. Pasien mengaku bahwa sering diejek oleh orang-orang disekitarnya bahwa pasien adalah orang yang stress. Pasien tinggal bersama 3 laki-laki dan 3 perempuan dirumahnya namun pasien tidak mengenal orang-orang tersebut.

Pasien mengaku memiliki banyak masalah dengan orang sekitar dan sering dipukuli sejak kemarin. Pasien mengaku bahwa dipukuli laki-laki yang tinggal dirumahnya dengan senjata tajam dan dipukul dengan tangan oleh wanita yang tinggal serumah tersebut.

Pasien mengaku tidak mengenal keluarganya dan saudara-saudara nya bahkan tidak mengetahui nama kedua orang tuanya. Pasien mengaku pernah diperkosa oleh bapaknya. Pasien mencurigai bahwa tetangganya ingin mencelakai pasien, pasien merasa sakit hati dan capek fikiran sampai didatangi monster yang memakai jaket warna kuning, selain itu pasien juga dapat melihat tuyul ketika pasien tinggal di pondok pesantren. Pasien tidak merasa sakit dan menyalahkan keluarga yang mengantar ke RSJD. Pasien mengau baru sekali dibawa ke RSJD.C. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat gangguan psikiatri

2011 ( pasien mulai mengalami gangguan kejiwaan kemudian pasien pernah dirawat di Cirebon sebelumnya.2. Riwayat gangguan medis- riwayat trauma kepala: disangkal

- riwayat kejang

: disangkal

- riwayat hipertensi

: disangkal

- riwayat DM

: disangkal

- riwayat asma/alergi

: disangkal

3. Riwayat penyalahgunaan zat

- merokok: disangkal- alkohol: disangkal- narkotika: disangkalD. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal

Tidak ada kelainan selama masa kehamilan. Pasien lahir dengan normal.2. Riwayat masa anak-anak awal

Selama masa anak awal pasien bergaul seperti anak lain pada umumnya.3. Riwayat masa anak pertengahan

Pasien tidak pernah memiliki masalah, pasien dapat bergaul dengan temn-temannya seperti anak lainnya.4. Riwayat masa anak akhirPasien menyelesaikan pendidikan ke tingkta SMP dan tidak pernah memiliki masalah dengan teman-temanya.5. Riwayat masa dewasa- riwayat pekerjaan

: pasien tidak bekerja- riwayat perkawinan

: pasien belum menikah- riwayat pendidikan terakhir: pasien sekolah sampai SMP

- riwayat agama

: pasien memeluk agama islam- riwayat aktifitas sosial: pasien tidak suka berinteraksiE. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ke-3 dari 3 bersaudara. Kedua kakak pasien telah menikah dan tinggal terpisah dari pasien.

Genogram :

Keterangan:

: meninggal dunia

: laki-laki

: wanita

: pasien

: tinggal bersama

III. STATUS MENTAL

A. Gambaran Umum1. Penampilan: seorang wanita, tampak sesuai umur dan jenis kelaminnya, berambut hitam sebahu dengan perawatan diri yang baik dengan ekspresi wajah datar.2. Kesadaran: compos mentis ( E4 V5 M6 )

Kualitatif: berubah

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor : normoaktif, pasien duduk tenang ketika dilakukan pemeriksaan.4. Sikap Terhadap Pemeriksa : kooperatif (pasien menjawab semua pertanyaan yang diberikan pemeriksa dengan spontan dan jelas)5. Pembicaraan: volume suara sedang, intonasi jelas.

B. Alam Perasaan1. Mood

: sedih2. Afek

: menyempit3. Keserasian: serasi

4. Empati

: tidak dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan: SMP2. Daya konsentrasi: baik, pasien dapat menghitung 100-7 dan dikurangi 7 lagi.

3. Orientasi

a. Orang: terganggub. Tempat: tergangguc. Waktu: baik, pasien mengetahui waktu ketika pemeriksaand. Situasi: baik, pasien mengetahui kondisi sekitar

4. Perhatian: baik, pasien melihat pemeriksa dan tidak mudah teralihkan.

5. Daya ingat

a. Jangka panjang: baik

b. Jangka sedang: baikc. Jangka pendek: baik

d. Segera

: baik6. Pikiran abstrak

: baik

7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik, pasien dapat makan, minum dan mandi tanpa bantuan orang lain.

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi

: visual (+)2. Ilusi

: tidak ditemukan3. Depersonalisasi: tidak ditemukan4. Derealisasi

: tidak ditemukanE. Proses Pikir1. Bentuk

: non realistis

2. Isi

: waham curiga3. Arus

: koheren

F. Daya Nilai1. Daya nilai sosial: terganggu2. Daya nilai realita: tergangguG. TilikanTilikan derajat 1H. Taraf KepercayaanDapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTA. Pemeriksaan Fisik1. Status Interna

Keadaan umum baik.

Tanda vital :

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Frekuensi nadi

: 88 kali/menit

Frekuensi nafas: 19 kali/menit

Suhu

: 36,5 oc

Kepala: normochepal, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, reflek pupil (+/+)Thorax: cor dan pulmo dalam batas normal

Abdomen: hati dan limpa dalam batas normal

Ekstermitas: tidak ditemukan kelainan

2. Status Neurologi

Reflek fisiologis: dalam batas normal

Reflek patologis: dalam batas normal

V. IKHTISIAR PENEMUAN BERMAKNA

Dari riwayat penyakit sekarang didapatkan, pasien datang ke IGD RSJD Surakarta diantar oleh keluarganya karena mengamuk dan memukuli ibunya.

Pasien pernah dirawat sebelumya di Cilacap pada tahun 2011. Pasien mulai mengamuk sejak 2 hari lalu dan mulai memukuli orang disekitar.

Dari pemeriksaan status mental : kesadaran kuantutatif compos mentis, kualitatif berubah, psikomotor normoaktif, kooperatif, mood sedih, afek menyempit, keserasian tidak serasi dan tilikan derajat 1. Pada pemeriksaan status interna dan neurologis dalam batas normal.VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan prilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan hendaya dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari dan hubungan sosial. Dengan demikian pasien dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.Diagnosis Axis I

Ditemukan gejala berupa halusinasi auditorik, kondisi ini dirasakan pasien sejak pertengahan tahun 2014. Pasien juga diketahui beberapa kali mengamuk, mondar-mandir, kriteria ini cocok untuk skizofrenia.Dari pemeriksaan fisik yang dilakukan tidak ditemukan kelainan sehingga kelainan organik dapat disingkirkan (F00-F09).

Pada kasus ini tidak ditemukan tipe kepribadian premorbid yaitu pemalu dan senang menyendiri. Tidak ditemukan juga prilaku-prilaku yang tidak bertanggung jawab, mannerisme, afek dangkal dan tidak wajar sehingga diagnosis skizofrenia herbefrenik (F20.1) dapat disingkirkan. Pasien juga tidak memiliki prilaku seperti stupor, negativisme, fleksibilitas serea dan gejala seperti comand automatism sehingga diagnosis skizofrenia katatonia (F20.2) dapat disingkirkan. Dalam kasus ini pasien tidak memiliki gejala skizofrenia yang dominan dan gejala-gejala depresif yang menonjol dalam kurun waktu 12 bulan terakhir sehingga diagnosis depresi pasca skizofrenia (F20.4) dapat singkirkan. Tidak ditemukan juga gejala negatif yang menonjol pada pasien dan tidak ditemukan riwayat satu episode psikotik yang jelas dimasa lalu yang memenuhi kriteria diagnostik skizofrenia sehingga diagnosis skizofrenia residual (F20.5) dapat disingkirkan.Diagnosis Axis II

Berdasarkan riwayat hubungan interpersonal dan pemanfaatan waktu belum ditemukan gangguan kepribadian

Diagnosis Axis III

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan.

Diagnosis Axis IV

Masalah dengan keteraturan minum obat.Diagnosis Axis VGAF 40-31 pasien mengamuk.VII. DIAGNOSIS MULTIAXIALAxis I

: F 20. 0( Skizofrenia Paranoid )Axis II

: belum ada diagnosisAxis III: belum ada diagnosisAxis IV: masalah dengan dukungan keluarga Axis V

: GAF 40-31DD

: F 25 (Skizoafektif )

F 30.2 ( Mania dengan gejala psikotik )

VIII. DAFTAR MASALAHA. Gangguan Organik

Tidak ada kelainan.B. Gangguan Psikologik

Adanya halusinasi visual, waham curiga dan tilikan derajat 1.C. Gangguan Psikososial

Masalah dengan keterturan minum obat.

IX. RENCANA TERAPI

A. Medikamentosa

Halloperidol 3 x 5mg

Chlorpromazine 2 x 100mgB. Non Medikamentosa

1. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik

a. Memotivasi pasien untuk meminum obat secara teratur jika ingin sembuh

b. Membantu pasien untuk dapat menerima kenyataan dan menghadapi masalah yang ada

2. Terhadap keluargaa. Memberi pengertian mengenai gangguan jiwa yang dialami pasien

b. Memberi saran agar keluarga memberikan kondisi yang mendukung kesehatan pasien

c. Menyarankan akeluarga pasien agar turut memantau keteraturan pasien dalam mengkonsumsi obat.

X. PROGNOSIS

Ciri prognosis baik

Onset lambat-

Faktor pencetus jelas+

Onset akut+

Riwayat sosial dan premorbid yang baik-

Gangguan mood+

Mempunyai pasangan-

Riwayat keluarga dengan gangguan mood-

Sistem pendukung yang baik+

Gejala positif+

Ciri prognosis buruk

Onset usia muda-

Faktor pencetus tidak jelas+

Onset perlahan dan tidak jelas-

Riwyat sosial, seksual, premorbid yang jelas-

Prilaku menarik diri dan austik-

Tidak menikah, cerai, janda, duda+

Riwayat keluarga skizofrenia-

Sistem pendukung yang buruk-

Gejala negatif-

Tanda dan gejala neurologis-

Tidak ada emisi selama 3 tahun-

Terjadi banyak relaps-

Riwayat trauma perinatal-

Riwayat penyerangan+

ad vitam: ad bonamad sanam: dubia ad malam

ad fungsionam: dubia ad malam