case demam tifoid
DESCRIPTION
Demam TifoidTRANSCRIPT
1
ANAMNESIS Nama : An. A. S.
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 10 tahun
Ruang : Melati
Kelas : III
Nama Lengkap : An. A. S. Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Karanganyar, 29/10/2002 Umur : 10 tahun
Nama Ayah : Tn. S Umur : 40 tahun
Pekerjaan Ayah : Petani Pendidikan Ayah : SMP
Nama Ibu : Ny. M Umur : 37 tahun
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga Pendidikan Ibu : SMP
Alamat : Bejen, Karanganyar
Tanggal Masuk RS : 11 Januari 2012 Jam 11.30 Diagnosis masuk : Obs. Febris
Dokter yang merawat : Ko Asisten :
Tanggal : 15 Januari 2012 (Autoanamnesis dan Alloanamnesis) di Bangsal Melati
KELUHAN UTAMA : Panas
KELUHAN TAMBAHAN : Lemas, Pusing, Mual, Nyeri perut
1. Riwayat penyakit sekarang
3 HSMRS : Pasien panas sumer-sumer, semakin tinggi pada sore dan malam hari, sudah diberi
obat penurun panas tetapi panas hanya turun sebentar kemudian naik lagi. Panas disertai lemas
(+), pusing (+), minum (+), mual (+) namun tidak sampai muntah, nyeri perut (+), nafsu makan
berkurang (+). Keluhan lain keringat pada malam hari (-), nyeri tenggorokan (-), batuk (-),
pilek (-), nyeri telinga (-), nyeri otot (-), nyeri sendi (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik
merah pada kulit (-), sesek (-), BAB (-), BAK frekuensi 3-4 kali sehari berwarna kuning jernih
dan tidak nyeri.
2 HSMRS : Pasien masih panas, panas turun pada pagi hari dan meninggi pada sore dan malam
hari. Pasien sulit tidur (+), lemas (+), pusing (+), mual (+), muntah (-), nyeri perut (+), nafsu
makan berkurang (+), minum (+). Keluhan lain keringat pada malam hari (-), batuk (-), pilek
(-), nyeri tenggorokan (-), nyeri telinga (-), nyeri otot (-), nyeri sendi (-), mimisan (-), gusi
berdarah (-), bintik merah pada kulit (-), sesek (-), BAB (-), BAK frekuensi 3-4 kali/hari
berwarna kuning jernih, tidak nyeri.
1 SMRS : Pasien masih panas, panas turun pada pagi hari dan meninggi pada sore dan malam
hari. Pasien sulit tidur (+), lemas (+), pusing (+), minum (+), mual (+), muntah (-), nyeri perut
(+), nafsu makan berkurang (+), keringat pada malam hari (-), nyeri tenggorokan (-), batuk (-),
pilek (-), nyeri telinga (-), nyeri otot (-), nyeri sendi (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik
merah pada kulit (-), sesek (-), BAB (-), BAK frekuensi 3-4 kali/hari berwarna kuning jernih
dan tidak nyeri.
HMRS : Pasien dibawa ke IGD RSUD karanganyar dengan keluhan panas (+), lemas (+),
pusing (+), mual (+), muntah (-), nyeri perut (+), nafsu makan berkurang (+), minum (+),
bintik merah pada kulit (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), batuk (-), pilek (-), nyeri
tenggorokan (-), BAB (-) selama 3 hari, BAK baik.
PEMERIKSAAN
JASMANI
Nama : An. A. S.
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 10 tahun
Ruang : Melati
Kelas : III
PEMERIKSAAN OLEH Esti Mahanani S.Ked Tanggal 15 Januari 2013 Jam 06.00
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : compos mentis, tampak lemas
Vital Sign
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 108 /menit
RR : 18/menit
Suhu : 37,1 ºC
Status Gizi
BB/TB : 17 kg/101cm
BMI : 16, 6 kg/m2
Z scores
BMI//U : gizi kurang
Kesimpulan : status gizi kurang (menurut WHO)
PEMERIKSAAN KHUSUS
Kulit : petechie (-), ikterik (-)
Kepala : ukuran normocephal, rambut warna hitam, lurus, jumlah cukup
Mata : mata cowong (-/-), ca (-/-), si (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor
Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-)
Mulut : mukosa bibir kering (+), sianosis (-), lidah tifoid (+)
Leher : pembesaran limfonodi leher (-), massa (-), kaku kuduk (-)
Kesan : terdapat tanda tifoid
Thorax : simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis kuat angkat
Perkusi : batas kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
2
batas kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
batas kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
batas kiri bawah : SIC V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ I-II normal reguler (+), bising jantung (-)
Paru
Pemeriksaan Kanan Kiri
Depan
Inspeksi Simetris
Ketinggalan gerak (-)
Retraksi dinding dada (-)
Simetris
Ketinggalan gerak (-)
Retraksi dinding dada (-)
Palpasi Fremitus (n) massa (-) Fremitus (n) massa (-)
Perkusi Sonor (+) Sonor (+)
Auskultasi SDV (+), Rh (-), Wh (-) SDV (+), Rh (-), Wh (-)
Belakang
Inspeksi Simetris
Ketinggalan gerak (-)
Simetris
Ketinggalan gerak (-)
Palpasi Fremitus (n)
massa (-)
Fremitus (dan)
massa (-)
Perkusi Sonor (+) Sonor (+)
Auskultasi SDV (+), Rh (-), Wh (-) SDV (+), Rh (-), Wh (-)
Kesan : Tidak terdapat kelainan pada kepala, leher, jantung, dan kedua lapang paru.
Abdomen
Inspeksi : distended (-), sikatrik (-), purpura (-)
Auskultasi : peristaltik dbn
Perkusi : timpani (+)
Palpasi : turgor kulit baik, nyeri tekan kuadran kanan atas (+)
Hepar : tidak teraba membesar
Lien : tidak teraba membesar
Anogenital : tidak ada kelainan
Kesan : Terdapat nyeri tekan abdomen kuadran kanan atas.
Ekstremitas : akral hangat (+), deformitas (-), kaku sendi (-), sianosis (-), edema (-)
3
Tungkai Lengan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan : bebas bebas bebas bebas
Tonus : normal normal normal normal
Trofi : eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Klonus Tungkai : (-) (-) (-) (-)
Reflek fisiologis : biceps (+) normal, triceps (+) normal, reflek brachioradialis (+) normal,
reflek patella (+) normal, reflek achiles (+) normal
Refleks patologis : babinski (-), chaddock (-), oppenheim (-), gordon (-), rosolimo (-)
Meningeal Sign : kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), brudzinski III (-)
brudzinski IV (-)
Sensibilitas : dalam batas normal
Kesan : Extremitas superior et inferior dalam batas normal.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH RUTIN
(12 Januari 2013)
No Parameter Jumlah Satuan Nilai Rujukan
1. Leukosit 11.100 uL 5000-10000 /uL
2. Eritrosit 4.750.000 uL 4,0-5,5 / uL
3. Hemoglobin 12,9 gr/dl 11,5-13,5 g/dl
4. Hematokrit 39,2 % 40-48%
5. MCV 82,5 femtoliter 82-92 fl
6. MCH 27,2 pikograms 27-31 pg
7. MCHC 32,9 g/dl 32-36 g/dl
8. Trombosit 192.000 uL 150.000-400.000/uL
9. Limfosit 17,8 % 20-40%
10. Monosit 6,1 % 2-8%
11. N. Segmen 76,1 % 33-60%
Widal O H
S. thypi 1/160 >1/320
Parathypi A - -
4
Parathypi B 1/160 1/160
Parathypi C - -
RINGKASAN ANAMNESIS
Pasien laki-laki usia 10 tahun, datang ke IGD RSUD Karanganyar dengan keluhan demam
hari ke-4, demam awalnya sumer-sumer kemudian meninggi menjelang sore hingga malam
hari kemudian turun pada pagi hari. Keluhan lain lemas (+), pusing (+), mual (+), muntah (-),
nyeri perut (+), nafsu makan berkurang (+), minum (+), bintik merah pada kulit (-), mimisan
(-), gusi berdarah (-), batuk (-), pilek (-), nyeri tenggorokan (-), BAB (-) selama 3 hari, BAK
baik.
Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang.
Tidak terdapat riwayat penyakit pada keluarga dan lingkungan yang ditularkan pada pasien.
Riwayat ANC baik, persalinan spontan, riwayat PNC baik.
Pasien mendapatkan ASI eksklusif dan sampai sekarang kualitas makanan baik namun
kuantitas makanan kurang.
Imunisasi dasar lengkap berdasarkan PPI, sesuai usia pasien saat ini.
Perkembangan dan kepandaian baik.
Keadaan sosial ekonomi kurang & kondisi lingkungan rumah kurang baik.
RINGKASAN PEMERIKSAAN FISIK
KU: CM, tampak lemas
Vital sign
TD : 110/70 mmHg
N : 108x/menit
RR : 18x/menit
S : 37,1°C
Status gizi kurang menurut WHO
Kulit : petechie (-)
Kepala : ca (-/-), si (-/-), lidah tifoid (+), bibir kering (+)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen : nyeri tekan kuadran kanan atas (+), pembesaran hepar (-), pembesaran lien (-)
5
Extremitas superior et inferior dan status neurologis dalam batas normal
Status neurologis dalam batas normal
LABORATORIUM
Darah Rutin : Leukositosis
Tes Widal : Widal (+)
DAFTAR MASALAH AKTIF / INAKTIF
AKTIF
Demam hari ke 4, demam meninggi pada pada malam hari dan turun pada pagi hari
Lemas
Pusing
Nafsu makan menurun
Mual
Nyeri abdomen
Hasil Lab : Leukosistosis (+), Widal (+)
INAKTIF
Keadaan sosial ekonomi kurang
DIAGNOSA KERJA
Demam Tifoid
RENCANA PENGELOLAAN
Rencana Tindakan
Obsevasi keadaan umum dan vital sign
Pemeliharaan hidrasi dan nutrisi
Bed rest
Rencana Terapi
Infus KA-EN3A 15 tpm makro
17kg = (10x100cc) + (7x50cc) = 1350cc/24jam = 15 tpm makro
Inj Ondancetron 1ampul/12jam
17kg = 17x0.2 mg = 3.4 mg
6
Paracetamol ½ tab (kalau perlu)
17 kg = 17x15 mg = 255 mg
Chloramphenicol Syrup 4x3.5 cth
17 kg = 17x100 mg = 1700 mg/hari = 4x425 mg
Ranitidine Syrup 2x1 cth
17kg = 17x2 mg = 68 mg
Rencana Edukasi
Menjelaskan tentang penyakit pasien kepada keluarga
Memperhatikan kebersihan makanan dan minuman yang dikonsumsi
Mengatur pola makan
Menjaga kebersihan lingkungan
Istirahat yang cukup atau tirah baring
PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad fungsionam : ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
7
DISKUSI
Diagnosis pada pasien ini yaitu Demam Tifoid. Demam tifoid merupakan penyakit sistemik
bersifat akut yang disebabkan oleh Salmonella typhi, atau jenis yang virulensinya lebih rendah yaitu
Salmonella paratyphi. Salmonella adalah kuman gram negatif yang berbentuk batang, berflagela,
berkapsul, tidak membentuk spora, dan merupakan anaerob fakultatif yang memfermentasikan
glukosa dan mereduksi nitrat menjadi nitrit. S. typhi memiliki antigen H yang terletak pada flagela,
O yang terletak pada badan, antigen Vi yang terletak pada kapsul, serta komponen endotoksin yang
membentuk bagian luar dari dinding sel.
Demam tifoid ditularkan atau ditransmisikan kebanyakan melalui jalur fecal-oral. Penyebaran
demam tifoid dari orang ke orang sering terjadi pada lingkungan yang tidak higienis dan pada
lingkungan dengan jumlah penduduk yang padat, hal ini dikarenakan pola penyebaran kuman S.
typhi melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi biasanya melalui feses penderita.
Pada anak periode inkubasi demam tifoid antara 5-40 hari dengan rata rata antara 10-14. Gejala
klinis demam tifoid sangat bervariasi, dari gejala klinis ringan dan tidak memerlukan perawatan
khusus sampai dengan berat sehingga harus dirawat. Variasi gejala ini disebabkan faktor galur
Salmonella, status nutrisi, dan imunologik pejamu serta lama sakit dirumahnya.
Diagnosis klinis terutama ditandai oleh adanya panas badan, gangguan saluran pencernaan,
gangguan pola buang air besar, hepatomegali/spleenomegali, serta beberapa kelainan klinis yang
lain. Diagnosis laboratoris kebanyakan di Indonesia memakai tes serologi Widal, tetapi sensitifitas
dan spesifisitasnya sangat terbatas, belum ada kesepakatan titer dari masing-masing daerah.
Patofisiologi
Masuknya kuman Salmonella typhi (S.Typhi) dan Salmonella parathypi (S.Parathypi) ke dalam
tubuh manusia terjadi melalui mekanisme makanan yang terkontaminasi kuman. Sebagian kuman
dimusnahkan dalam lambung, sebagian lolos masuk ke dalam usus dan selanjutnya berkembang
biak. Bila respon imunitas humoral mukosa (IgA) usus kurang baik, maka kuman akan menembus
sel-sel epitel (terutama sel M) dan selanjutnya ke lamina propria. Di lamina propria kuman
berkembang biak dan difagosit oleh sel-sel fagosit terutama oleh makrofag. Kuman dapat hidup dan
berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya dibawa ke plak Peyeri ileum distal dan
kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika. Selanjutnya melalui duktus torasikum kuman yang
terdapat pada makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah (mengakibatkan bakterimia pertama yang
asimptomatik) dan menyebar ke seluruh organ retikuloendothelial tubuh terutama di hati dan limfa.
8
Di organ ini kuman meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau
ruang sinusoid dan selanjutnya masuk ke dalam sirkulasi darah lagi sehingga mengakibatkan
bakterimia kedua kalinya dengan disertai tanda-tanda dan gejala penyakit infeksi sistemik.
Di dalam hati, kuman masuk ke dalam kandung empedu, berkembang biak, dan bersama cairan
empedu diekskresikan secara intermiten ke lumen usus. Sebagian kuman dikeluarkan melalui feses
dan sebagian masuk lagi ke dalam sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang sama terulang
kembali, berhubung makrofag telah teraktivasi dan hiperaktif maka saat fagositosis kuman
Salmonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang selanjutnya akan menimbulkan
gejala reaksi inflamasi sistemik seperti demam, malaise, mialgia, sakit kepala, sakit perut, instabilitas
vaskuler, gangguan mental, dan koagulasi.
Di dalam plak Peyeri makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hiperplasia jaringan. Perdarahan
saluran cerna dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah sekitar plak Peyeri yang sedang mengalami
nekrosis dan hiperplasia akibat akumulasi sel-sel mononuklear di dinding usus. Proses patologi
jaringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot, serosa usus, dan dapat menghasilkan
perforasi. Endotoksin dapat menempel di reseptor sel endotel kapiler dengan akibat timbulnya
komplikasi seperti gangguan neuropsikiatrik, kardiovaskular, pernafasan, dan gangguan organ
lainnya.
Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis secara umum bekaitan dengan perjalanan infeksi kuman.
1. Demam. Pada demam tifoid, pola panas badan yang khas adalah tipe step ladder temperature
chart dimana peningkatan panas terjadi secara perlahan-lahan, terutama pada sore hingga malam
hari dan mencapai titik tertingginya pada akhir minggu pertama, setelah itu demam akan
bertahan tinggi hingga pada minggu ke 4 demam turun perlahan secara lisis.
2. Lidah tifoid. Pada pemeriksaan fisik, lidah tifoid digambarkan sebagai lidah yang kotor pada
pertengahan, sementara hiperemi pada tepi dan ujungnya.
3. Bradikardi relatif. Pada penderita tifoid peningkatan denyut nadi tidak sesuai dengan
peningkatan suhu, dimana seharusnya peningkatan 1°C diikuti oleh peningkatan denyut nadi
sebanyak 8 kali/menit. Bradikardi relatif adalah keadaan dimana peningkatan suhu 1°C tidak
diikuti oleh peningkatan nadi 8 kali/menit. Bradikardi relatif jarang terjadi pada anak.
4. Gejala saluran pencernaan (anoreksia, mual, muntah, obstipasi, diare, perasaan tidak enak di
perut, meteorismus).
5. Gejala infeksi akut lainnya (malaise, nyeri kepala, pusing, nyeri otot).
9
6. Hepatomegali, splenomegali.
7. Gangguan kesadaran berupa apatis, somnolen, stupor, delirium, sampai koma.
Pemeriksaan Laboratorium
Pada pemeriksaan hematologi rutin didapatkan leukopeni atau leukopeni relatif, kadang-
kadang dapat juga terjadi leukositosis, neutropeni, limfositosis, aneosinofilia, dengan atau tanpa
penurunan hemoglobin (anemia) bergantung pada komplikasi yang melibatkan perdarahan saluran
cerna, dengan hematokrit, trombosit dalam rentangan normal atau dapat terjadi trombositopenia.
Uji widal dilakukan untuk mendeteksi adanya antibody terhadap kuman Salmonella typhi. Uji
widal dikatakan bernilai bila terdapat kenaikan titer widal 4 kali lipat atau titer widal O > 1/320, titer
H > 1/160 (dalam sekali pemeriksaan).
Sesuai dengan kemampuan SDM dan tingkat perjalanan penyakit demam tifoid, maka
diagnosis klinis demam tifoid diklasifikasikan atas :
1. Possible Case
Dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan gejala demam, gangguan saluran
cerna, gangguan pola buang air besar dan hepato/splenomegali. Sindrom demam tifoid belum
lengkap. Diagnosis ini hanya dibuat pada pelayanan kesehatan dasar.
2. Probable Case
Telah didapatkan gejala klinis lengkap atau hampir lengkap, serta didukung oleh gambaran
laboratorium yang menyokong demam tifoid (titer widal O > 1/160 atau H > 1/160 satu kali
pemeriksaan).
3. Definite Case
Diagnosis pasti, ditemukan S. Thypi pada pemeriksaan biakan atau positif S.Thypi pada
pemeriksaan PCR atau terdapat kenaikan titer Widal 4 kali lipat (pada pemeriksaan ulang 5-7
hari) atau titer widal O > 1/320, H > 1/640 (pada pemeriksaan sekali).
Penatalaksanaan
Sebagian besar pasien demam tifoid dapat dirawat dirumah dengan tirah baring, isolasi yang
memadai, pemenuhan kebutuhan cairan, nutrisi, pemberian obat (simptomatis dan kausatif). Untuk
kasus berat dapat dirawat di rumah sakit agar perawatan dapat dilakukan dengan seksama.
10
Chloramphenicol masih merupakan pilihan utama pada pengobatan demam tifoid. Dosis yang
diberikan adalah 100mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 kali pemberian selama 10-14 hari atau 5-7 hari
setelah demam turun. Kelemahan chloramphenicol adalah tingginya angka relaps dan karier, namun
pada anak hal tersebut jarang dilaporkan.
Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi adalah perforasi gastrointestinal atau perdarahan hebat,
meningitis, endokarditis, dan pneumonia yang mengakibatkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi.
Prognosis
Prognosis tergantung pada ketepatan terapi, usia, keadaan kesehatan sebelumnya, dan ada
tidaknya komplikasi. Risiko menjadi karier rendah pada anak anak, dan meningkat sesuai dengan
usia.
Pencegahan
Perhatikan kualitas makanan dan air minum. S. typhi akan mati pada suhu 57°C untuk
beberapa menit. Imunisasi aktif dapat membantu menekan angka kejadian demam tifoid.
11
DAFTAR PUSTAKA
Hassan, et all., 2007. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Pawitro U.E., Noorvitry M., Darmowandowo W., 2002. Ilmu Penyakit Anak : Diagnosa dan
Penatalaksanaan edisi 1. Jakarta : Salemba Medika pp 1-43
Soedarmo S., Garna H., Hadinegoro S., Satari H., Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis. Jakarta :
Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI pp 338-346
Tumbelaka A.R., Retnosari S., 2001. Imunodiagnosis Demam Tifoid. Jakarta : BP FKUI pp 65-73
Wahab, Samik A., 1996. Ilmu Kesehatan Anak Nelson Volume 2. Jakarta : EGC
Growth reference 5-19 years. http://www.who.int/growthref/who2007_bmi_for_age/en/index.html
12
13