case anest has

7/18/2019 Case Anest Has

1/36

CASE REPORT

REGIONAL ANESTESI PADA PASIEN LAKI-LAKI USIA

31 TAHUN DENGAN HERNIA INGUINALIS LATERALISDEXTRA

Oleh:

Hasmeinda Marindratama, S.

Ked

J510145069

PEMBIMBI!:

dr. "amai S#ri, S$. %n

KEPANITERAAN KLINIK STASE ANESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2015

1


2/36

CASE REPORT

REGIONAL ANESTESI PADA PASIEN LAKI-LAKI USIA

31 TAHUN DENGAN HERNIA INGUINALIS LATERALISDEXTRA

"ia'an (leh:

Hasmeinda Marindratama, S.

Ked

J5101450

69

)elah diset#i dan disah'an (leh Ba*ian Pr(*ram Pendidi'an Pr(+esi

a'#ltas Ked('teran -niersitas M#hammadi/ah S#ra'arta

Pada hari , Mei 015

Pemimin*

dr. "amai S#ri, S$. %n 23333333333

Kaa*. Pr(+esi "('ter

dr. "(na "ei irlaati 2.........................................

KEPANITERAAN KLINIK STASE ANESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2015

BAB I


3/36

PENDAHULUAN

%nestesi(l(*i adalah aan* ilm# 'ed('teran /an* mendasari

era*ai tinda'an meli$#ti $emerian anestesi, $en&a*aan'eselamatan $enderita /an* men*alami $emedahan, $emerian

ant#an hid#$ dasar, $en*(atan intensi+ $asien *aat, tera$i

inhalasi dan $enan**#lan*an n/eri menah#n. Kata anesthesia

di$er'enal'an (leh Olier 7endell H(lmes /an* men**amar'an

'eadaan tida' sadar /an* ersi+at sementara, 'arena $emerian

(at den*an t#an #nt#' men*hilan*'an n/eri $emedahan. Pada

$rinsi$n/a dalam $enatala'sanaan anestesi $ada s#at# ($erasiterda$at eera$a taha$ /an* har#s dila'sana'an /ait# $ra

anestesi /an* terdiri dari $ersia$an mental dan 8si' $asien,

$erenanaan anestesi, menent#'an $r(*n(sis dan $ersia$an $ada

$ada hari ($erasi. Sedan*'an taha$ $enatala'sanaan anestesi

terdiri dari $remedi'asi, masa anestesi dan $emeliharaan, taha$

$em#lihan serta $eraatan $asa anestesi.1,,

Herniorrhapymer#$a'an tinda'an edah $ada hernia den*an

mem#an* 'ant(n* hernia disertai te'ni' mem$er'#at a*ian

aah di ela'an* analis in*#inalis.

Pemilihan &enis anestesi #nt#' herniorrhapy ditent#'an

erdasar'an #sia $asien, '(ndisi 'esehatan dan 'eadaan #m#m,

sarana $rasarana serta 'eteram$ilan d('ter edah, d('ter anestesi

dan $eraat anestesi. "i Ind(nesia, herniorrhapy dila'#'an di

aah anestesi s$inal. Men*in*at herniorrhapymer#$a'an tinda'an

edah /an* dila'#'an den*an anestesi s$inal, '(m$li'asi /an*

ditim#l'ann/a mer#$a'an *a#n*an '(m$li'asi tinda'an edah

dan anestesi. %da$#n '(m$li'asi /an* da$at ditem#'an er#$a

larin*(s$asme, *elisah $asa ($erasi, m#al, m#ntah, 'ematian $ada

saat ind#'si $ada $asien den*an hi$((lemia, hi$ersensiti+ terhada$

(at anestesi serta hi$(tensi dan henti &ant#n*.6


4/36

BAB II

LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasienama : B$. S

Jenis 'elamin : a'i;la'i-m#r : 1 tah#n%lamat : Saahan, Matesih, Karan*an/ar"ia*n(sis Pre O$ : Hernia In*#inalis ateralis "e


5/36

=ia/at %ler*i Oat : disan*'al

=ia/at 'el#han ser#$a : disan*'al

III. Pemeri'saan isi'1. Pemeri'saan isi'

a. Stat#s !eneralisKeadaan -m#m : >(m$(s Mentis

?ital Si*n : ; )e'anan darah : 10@A0 mmH*

- re'#ensi a+as : 0 l#in* 8n*er 2;, Edema t#n*'ai 2;

5


6/36

. Stat#s ('alis

- S'r(t#m

Inspeksi :)am$a' en&(lan $ada s'r(t#m de


7/36

1. in+(rmed (nent

. P#asa G A &am seel#m O$erasi

Penatala'sanaan %nestesi

; Jenis anestesi : =e*i(nal %nestesi 2=%

; Premedi'asi : O


8/36

; Perdarahan

selama ($erasi

: G F0 di ta#n*

s#ti(n

Pemanta#an selama anestesi :

; m#lai

anestesi

: 09.45

; m#lai

($erasi

: 09.55

;selesai

anestesi

:

09.50

; selesai($erasi

: 10.0

"#rasi

O$erasi

: 45 menit

?I. Pela'sanaan %nestesi

a. Jam 9:40 $asien mas#' 'amar ($erasi, ditid#r'an telentan* diatas me&a ($erasi, manset dan m(nit(r di$asan*.

. Jam 9:45 dila'#'an %nestesi =e*i(nal S$inal

. Pemeliharaan den*an men*alir'an O liter@menit

d. Jam 9:55 ahli edah mem#lai ($erasi, selama ($erasi tanda

ital, $erdarahan dan sat#rasi O dim(nit(r tia$ 5 menit.

e. Jam 10:0 ($erasi selesai

+. Jam 10:0 $enderita di$indah'an 'e r#an* $#lih sadar.

M(nit(rin* selama ($erasi.

7a't# )e'anan

darah

adi S$O Keteran*an

09.45 110@F0 A0 99 In+#se =, $asan*

('si*en 4 l$m09.50 115@F5 90 99 %nestesi =e*i(nal09.55 10@A0 A5 99 In+#se IM% HES,

A


9/36

Pela'sanaan

O$erasi10.00 115@F5 90 9910.05 110@F0 90 99

10.10 10@A0 A5 9910.15 10@A0 A0 9910.0 10@A0 90 99 In+#se )#t(+#sin10.5 10@A0 A0 9910.0 10@A0 A5 99 O$erasi selesai

1. "i =#an* Pem#lihan

- Jam 10:0 : $asien di$indah'an 'e re(er/ r((m dalam 'eadaan

sadar, $(sisi terlentan*, 'e$ala di e'stensi'an, dieri'an O

liter@menit, dan tanda;tanda ital dim(nit(rin* tia$ 10 menit.

- Jam 10:50 : $asien stail ai', di$indah'an 'e Ban*sal Kantil

M(nit(rin* Pasa %nestesi

7a't# )e'anan"arah

adi

== Keteran*an

10.0 110@A0 F6 0 O @mnt, M(nit(rin*

tanda ?ital10.5 10@A0 A0 0 M(nit(rin* tanda ?ital10.40 10@A0 A0 0 M(nit(rin* tanda ?ital10.45 10@A0 A0 0 M(nit(rin* tanda ?ital

%ldrette S(re 10

. Instr#'si Pasa %nestesi

a. =aat $asien $(sisi terlentan*, '(ntr(l ital si*n. Bila tensi t#r#n

di aah 90@60 mmH*, in+#s di$ere$at. Bila m#ntah, eri'an

Ondansetr(n 4 m*. Bila 'esa'itan, eri'an Ket(r(la 1 am$#l.

. ain;lain

; K(ntr(l alane airan.

; M(nit(r ital si*n.

9


10/36

BAB III

TIN%AUAN PUSTAKA

A& ANESTESI SPINAL

10


11/36

%nestesi s$inal adalah salah sat# met(de anestesi /an* diind#'siden*an men/#nti''an semlah 'eil (at anestesi l('al 'e dalam

airan erer(;s$inal 2>S. %nestesi s$inal@s#ara'n(id dise#t *a

sea*ai anal*esi@l(' s$inal intrad#ral ata# l(' intrate'al. %nestesi

s$inal dihasil'an ila 'ita men/#nti''an (at anal*esi' l('al 'e dalam

r#an* s# arahn(id di daerah antara ertera ; ata# ;4 ata#

4;5.

S$inal anestesi m#dah #nt#' dila'#'an dan memili'i $(tensi #nt#'

memeri'an '(ndisi ($erasi /an* san*at ai' #nt#' ($erasi di aah

#mili'#s. S$inal anestesi dianr'an #nt#' ($erasi di aah #mili'#s

misaln/a hernia, *ine'(l(*i dan ($erasi #r(l(*is dan setia$ ($erasi

$ada $erine#m ata# alat 'elamin. Sem#a ($erasi $ada 'a'i, ta$i

am$#tasi mes'i$#n tida' sa'it, m#n*'in mer#$a'an $en*alaman /an*

tida' men/enan*'an #nt#' $asien /an* dalam '(ndisi ter&a*a. "alam

sit#asi ini da$at men**a#n*'an tehni' s$inal anestesi den*an

anestesi #m#m.

)e'ni' anestesi seara *aris esar dia*i men&adi d#a maam, /ait#

anestesi #m#m dan anestesi re*i(nal. %nestesi #m#m e'er&a #nt#'

mene'an a'sis hi$(talam#s;$it#itari adrenal, sementara anestesi

re*i(nal er+#n*si #nt#' mene'an transmisi im$#ls n/eri dan mene'an

sara+ (t(n(m e+eren 'e adrenal. )e'ni' anestesia /an* laCim di*#na'an

11


12/36

dalam herniorrhapy adalah anestesi re*i(nal, ta$i tida' selal# da$at

dila'#'an erh##n* den*an si'a$ mental $asien.

%nestesi s$inal san*at ((' #nt#' $asien /an* er#sia t#a dan

(ran*;(ran* den*an $en/a'it sistemi' se$erti $en/a'it $erna$asan

'r(nis, hati, *in&al dan *an**#an end('rin se$erti diaetes. Ban/a'

$asien den*an $en/a'it &ant#n* rin*an menda$at man+aat dari

as(dilatasi /an* men/ertai anestesi s$inal 'e#ali (ran*;(ran*

den*an $en/a'it 'at# $#lm(nalis ata# hi$ertensi tida' ter'(ntr(l.

San*at ((' #nt#' menan*ani $asien den*an tra#ma /an* telah

menda$at'an res#sitasi /an* ade'#at dan tida' men*alami

hi$((lemi'.

Indi'asi:

Bedah e'stremitas aah

Bedah $an**#l

)inda'an se'itar re't#m $erine#m

Bedah (stetri';*ine'(l(*i

Bedah #r(l(*i

Bedah ad(men aah Pada edah ad(men atas dan aah $ediatri' iasan/a

di'(minasi'an den*an anesthesia #m#m rin*an.

K(ntra indi'asi as(l#t: Pasien men(la'

In+e'si $ada tem$at s#nti'an

Hi$((lemia erat, s/('

K(a*#la$atia ata# menda$at tera$i '(a*#lan

)e'anan intra'ranial menin*'at

asilitas res#sitasi minim

K#ran* $en*alaman tan$a didam$in*i '(ns#len anestesi.

K(ntra indi'asi relati+: In+e'si sistemi'

In+e'si se'itar tem$at s#nti'an

Kelainan ne#r(l(*is

Kelainan $si'is

Bedah lama

Pen/a'it &ant#n* Hi$((lemia rin*an

1


13/36

/eri $#n**#n* 'r(ni'Persia$an anal*esia s$inal :Pada dasarn/a $ersia$an #nt#' anal*esia s$inal se$erti $ersia$an

$ada anastesia #m#m. "aerah se'itar tem$at t#s#'an diteliti

a$a'ah a'an menim#l'an 'es#litan, misaln/a ada 'elainan

anat(mis t#lan* $#n**#n* ata# $asien *em#' se'ali sehin**a ta'

teraa t(n&(lan $r(ses#s s$in(s#s. Selain it# $erl# di$erhati'an hal;

hal di aah ini: In+(rmed (nsent : tida' (leh mema'sa

$asien #nt#' men/et#i anesthesia s$inal Pemeri'saan 8si' : tida' dim$ai 'elainan

s$esi8' se$erti 'elainan t#lan* $#n**#n* Pemeri'saan la(rat(ri#m anran : H, ht,$t,$tt

Peralatan anal*esia s$inal :o Peralatan m(nit(r: te'anan darah, $#lse (


14/36

>ara t#s#'an median ata# $aramedian. -nt#' &ar#m s$inal esar

!, !, 5! da$at lan*s#n* di*#na'an. Sedan*'an #nt#' /an*

'eil F! ata# 9! dianr'an men**#na'an $en#nt#n &ar#m /ait#

&ar#m s#nti' iasa sem$rit 10. )#s#''an intr(d#ser sedalam 'ira;'ira m a*a' sedi'it 'earah se+al, 'em#dian mas#''an &ar#m

s$inal eri'#t mandrinn/a 'e l#an* &ar#m terse#t. Ji'a

men**#na'an &ar#m ta&am 2#in'e;Ba(' irisan &ar#m 2eel

har#s se&a&ar den*an serat d#ramater, /ait# $ada $(sisi tid#r mirin*

eel men*arah 'eatas ata# 'eaah, #nt#' men*hindari

'e((ran li'#(r /an* da$at era'iat tim#ln/a n/eri 'e$ala $asa

s$inal. Setelah resensi men*hilan*, mandarin &ar#m s$inal dia#tdan 'el#ar li'#(r, $asan* sem$rit erisi (at dan (at da$at

dimas#''an $elan;$elan 20,5ml@deti' diselin*i as$irasi sedi'it,

han/a #nt#' me/a'in'an $(sisi &ar#m teta$ ai'. Kala# anda /a'in

#n* &ar#m s$inal $ada $(sisi /an* enar dan li'#(r tida' 'el#ar,

$#tar arah &ar#m 90L iasan/a li'#(r 'el#ar. -nt#' anal*esia s$inal

'(ntin/# da$at dimas#'an 'ateter. P(sisi d#d#' serin* di'er&a'an #nt#' edah $erineal misaln/a edah

hem(r(id den*an anesteti' hi$erari'. Jara' '#lit;li*ament#m

a#m deasa G 6m. P(sisi: P(sisi "#d#'

Pasien d#d#' di atas me&a ($erasi

"a*# di dada

)an*an istirahat di l#t#t

P(sisi ateral:

Bah# se&a&ar den*an me&a ($erasi

P(sisi'an $in**#l di $in**ir me&a ($erasi

Memel#' antal@'nee hest $(siti(n

)in**i l(' anal*esia s$inal : a't(r /an* mem$en*ar#hi:

?(l#me (at anal*eti' l('al: ma'in esar ma'in tin**i daerah

anal*esia K(nsentrasi (at: ma'in $e'at ma'in tin**i atas daerah anal*esia

Bar(tase: $en/#nti'an dan as$irasi er#lan*;#lan* menin**i'an

atas daerah anal*eti'.

14


15/36

Kee$atan: $en/#nti'an /an* e$at men*hasil'an atas anal*esia

/an* tin**i. Kee$atan $en/#nti'an /an* dianr'an: deti' #nt#'

1 ml lar#tan. Mane#er alsaa: men*e&an menin**i'an te'anan li#(r

serer(s$inal den*an a'iat atas anal*esia ertamah tin**i. )em$at $#n*si: $en*ar#hn/a esar $ada 4;5 (at hi$erari'

ender#n* er'#m$#l 'e 'a#dal2saddle l(' $#n*si ; ata# ;4

(at ender#n* men/ear 'e ranial. Berat &enis lar#tan: hi$er,is( ata# hi$( ari'

)e'anan ad(minal /an* menin*'at: den*an d(sis /an* sama

dida$at atas anal*esia /an* leih tin**i. )in**i $asien: ma'in tin**i ma'in $an&an* '(l#mna erteralis

ma'in esar d(sis /an* di$erl#'an.2BB tida' er$en*ar#h terhada$

d(sis (at 7a't#: setelah 15 menit dari saat $en/#nti'an,#m#mn/a lar#tan

anal*eti' s#dah meneta$ sehin**a atas anal*esia tida' da$at la*i

di#ah den*an $(sisi $asien.

%nastesi ('al #nt#' %nastesi S$inal Berat &enis airan erer(s$inalis $ada F dera&at eli#s adalah

1.00;1.00A. %nasteti' l('al den*an erat &enis sama den*an ss

dise#t is(ari. %nasteti' l(al den*an erat &enis leih esar dari

ss dise#t hi$erari'. %nasteti' l(al den*an erat &enis leih 'eil

dari ss dise#t hi$(ari'. %nasteti' l(al /an* serin* di*#na'an

adalah &enis hi$erari' di$er(leh den*an menam$#r anasteti' l(al

den*an de


16/36

)EKIK %ES)ESI

P(sisi l#mal $#n'si ditent#'an ses#ai den*an 'es#'aan $enderita,

leta' daerah ($erasi dan densitas lar#tan anesteti' l(al. ?ertera l#mal

die'si'an #nt#' melear'an r#an* $r(es#s s$in(s#s dan mem$erl#as

r(n**a interlamina. Pada $(sisi $r(ne, menem$at'an antal diaah

$an**#l #nt#' memant# e'si ertera l#mal.

Saat lahir med#lla s$inalis er'eman* sam$ai 4, setelah #m#r 1

tah#n med#lla s$inalis era'hir $ada 1;. Jadi l(' s$inal di#at

diaah #nt#' men*hindari resi'( 'er#sa'an med#lla s$inalis. !aris

$en*h##n* /an* men*h##n*'an Krista iliaa mem(t(n* daerah

inters$ae 4;5 ata# $r(es#s s$in(s#s 4.

Pende'atan median leih serin* di*#na'an. Jari ten*ah tan*an

($erat(r n(n d(minan menet#'an titi' inters$ae /an* di$ilih, '#lit /an*

men#t#$i inters$ae diin8ltrasi den*an anestesi l(al men**#na'an &ar#m

hal#s. Jar#m s$inal dit#s#''an $ada *aris ten*ah seara sa*ital,

men*arah 'e ranial men*hada$ r#an* interlamina. Pen#s#'an 'er#an*

s# arahn(id meleati '#lit, &arin*an s# #tan, li*ament#m

s#$ras$in(s#s, li*ament#m inters$in(s#s dan li*ament#m a#m. Keti'a

#n* &ar#m mende'ati li*ament#m a#m terda$at $enin*'atan tahanan

disertai $erasaan $($in*, saat it# &ar#m menem#s d#ramater den*an

'edalaman 4;F m. Ji'a #n* &ar#m men/ent#h t#lan* har#s ditari'

'emali se#'#$n/a #nt#' memeas'an dari li*amet#m, seel#mn/a

diarah'an 'earah ranial ata# 'a#dal.

Setelah it# st/let ditari', >SS men*alir dari &ar#m seara eas. Ji'a

>SS eram$#r darah henda'n/a diersih'an see$atn/aN 'em#n*'inan

ini &ar#m men*enai ena e$id#ral. Setelah /a'in aliran >SS ahli anestesi

meme*an* &ar#m den*an tan*an /an* eas , den*an menahan

ela'an* $asien, i# &ari dan tel#n' meme*an* $an*'al &ar#m, dan

men*h##n*'an den*an s$(it /an* telah erisi lar#tan anesteti'. %s$irasi

>SS #nt#' me/a'in'an #n* &ar#n* teta$ dalam >SS. In&e'si den*an

e$at men**#na'an &ar#m 'eil mem#dah'an eram$#rn/a anestesi

16


17/36

den*an >SS, ini mem#dah'an $en/earan lar#tan den*an >SS dan

men#r#n'an $eredaan densitas antara lar#tan den*an >SS. In&e'si /an*

san*at lamat 2 ata# ml dalam semenit ata# leih men*#ran*i

e+e'n/a . setelah in&e'si (at as$iarasi la*i >SS #nt#' leih men/a'in'an$(sisi &ar#m.

Bila $ende'atan midline tida' erhasil se$erti (ran* t#a den*an

'alsi8'asi li*ament#m ata# $asien 'es#litan $(sisi 'arena 'eteratasan

e'si l#mal. Jar#m dit#s#''an 'ira;'ira 1;1,5 m dilateral *aris ten*ah

$ada a*ian aah $r(es#s s$in(s#s dari inters$ae /an* di$erl#'an.

Jar#m dit#s#''an 'earah median dan 'e e$hal menem#s (t(t;(t(t

$aras$in(s#s. Ji'a &ar#m men*enai t#lan* erarti men*enai lamina

i$silateral dan &ar#m di$(sisi'an 'emali 'e arah s#$eri(r ata# in+eri(r

mas#' r#an* s# arahn(id.

Pende'atan selain midline ata# $aramedian adalah $ende'atan

l#m(sa'ral 2ta/l(r, /an* di*#na'an inters$ae (l#mna erteralis $ada

5;S1. Identi8'asi s$ina iliaa $(steri(r s#$eri(r dan '#lit, dim#lai 1 m

'emedian dan 1 m in+eri(r 'etiti' terse#t. Jar#m diarah'an 'emedial

dan 'e s#$eri(r sam$ai mas#' 'e 'analis s$inalis $ada midline 5;S1.

J%=-M SPI%

Pemilihan &ar#m s$inal ter*ant#n* #sia $asien, 'eiasaan ahli

anestesi(l(*i dan ia/a. -n* &ar#m #inle #m#mn/a mem$#na/i eel

/an* $an&an* /an* men/at# den*an l#an*. "a$at dia*i dalam #'#ran:

0!;9!N #'#ran ! dan 5! /an* serin* di*#na'an. -n* &ar#m

#inle /an* r#nin* mene#s den*an m#dah . #nt#' men&amin $(sisi

/an* te$at men*alirn/a >SS dilihat $ada 4 'adran den*an mem#tar

&ar#m.

)ida' se$erti &ar#m den*an eel ta&am, &ar#m ent#' $ensil

mem$#n/ai #n* erent#' ta$erin* den*an l#an* disam$in*. -nt#'

insersi di#t#h'an tena*a /an* leih. >(nt(h &ar#m ent#' $ensil adalah

S$r(tte, 7hitare dan !ertie Mar


18/36

dari $ada eel ta&am, &ar#m ini '#ran* men/ea'an 'er#sa'an $ada

d#ramater dan leih sedi'it men*a'iat'an sa'it 'e$ala $(st anesthesia

s$inal.

Penent#an &enis &ar#m leih an/a' ditent#'an (leh #sia. 7ala#$#n

har*a /an* leih mahal &ar#m $ensil $(int, leih a*#s a*i $enderita

/an* mem$#n/ai resi'( /an* esar terhada$ sa'it 'e$ala $(st anesthesia

s$inal.

OB%);OB%) SPI% %ES)ESI

%nestesi s$inal /an* mem#as'an mem#t#h'an l(' se$an&an*

dermat(m daerah ($erasi. Keteratasan mem$erl#as anestesi /an*

di$erl#'an #nt#' meml(' dermat(m san*at $entin* #nt#' men*#ran*i

eratn/a e+e' men&adi minim#m. Oat /an* di*#na'an #nt#' anestesi

s$inal termas#' anestesi l(al, ($i(id dan as('(nstri't(r, de'tr(sa

'adan*;'adan* ditamah'an #nt#' menin*'at'an erat &enis lar#tan.

%nesteti' l(al.

Sem#a anesteti' l(al e+e'ti+ #nt#' anesthesia s$inal. >riteria /an*

di*#na'an #nt#' memilih (at adalah laman/a ($erasi. )etra'ain dan

#i$a'ain iasan/a di$ilih #nt#' ($erasi /an* leih lama dari 1 &am dan

lid('ain #nt#' ($erasi;($erasi /an* '#ran* dari 1 &am, ala#$#n d#rasi

anestesi s$inal ter*ant#n* $#la $ada $en**#naan as('(nstri't(r, d(sis

serta distri#si (at.

"alam menent#'an d(sis /an* di*#na'an #nt#' anesthesia s$inal,

ariale indiid#al $asien tida' mer#$a'an 'e$entin*an /an* esar. Pada

#m#mn/a leih an/a' anesteti' l(al a'an men*hasil'an anestesi /an*

leih l#as.

KOMPIK%SI %ES)ESI SPI%

K(m$li'asi dini @ intra($erati+ :

Hi$(tensi %nestesi s$inal tin**i @ t(tal.

1A


19/36

Henti &ant#n*

M#al dan m#ntah

Pen#r#nan $anas t##h

Parestesia.

K(m$li'asi lant

o P(st d#ral P#nt#re Headahe 2P"PHo /eri $#n**#n* 2Ba'aheo >a#da e#ine sindr(mo Menin*itiso =etensi #rineo S$inal hemat(m.o Kehilan*an $en*lihatan $asa ($erasi

B& HERNIA

DEFINISI

Hernia mer#$a'an $r(tr#si ata# $en(n&(lan isi s#at# r(n**a melal#i

de+e' ata# a*ian /an* lemah dari dindin* /an* ersan*'#tan. Pada

hernia ad(men, isi $er#t men(n&(l melal#i de+e' ata# a*ian lemah dari

la$isan m#s'#l(;a$(ne#r(ti' dindin* $er#t. Hernia terdiri atas inin,

'ant(n*, dan isi hernia.

EPIDEMIOLOGI

)#h $#l#h lima $ersen dari sem#a 'as#s hernia di dindin*

ad(men m#n#l dise'itar li$atan $aha. Hernia sisi 'anan leih serin*

ter&adi dari$ada di sisi 'iri. Hernia indiret leih an/a' dari$ada hernia

diret /ait# :1, $erandin*an $ria:anita $ada hernia indiret adalah F:1.

Hernia +em(ralis 'e&adiaan/a '#ran* dari 10 dari sem#a hernia teta$i

40 dari it# m#n#l 'as#s emer*ensi den*an in'aserasi ata# stran*#lasi.

Hernia +em(ralis leih serin* ter&adi $ada lansia dan la'i;la'i /an* $ernah

men&alani ($erasi hernia in*#inal.

ETIOLOGI

Pen/ea ter&adin/a hernia adalah:

19


20/36

a emahn/a dindin* r(n**a $er#t. "a$at se&a' lahir ata# dida$at

'em#dian dalam hid#$

%'iat dari $emedahan seel#mn/a

K(n*enital

- Hernia '(n*enital sem$#rna

Ba/i s#dah menderita hernia 'arena adan/a de+e' $ada

tem$at;tem$at tertent#.

- Hernia '(n*enital tida' sem$#rna

Ba/i dilahir'an n(rmal 2'elainan el#m tam$a' ta$i

mem$#n/ai de+e' $ada tem$at;tem$at tertent# 2$redis$(sisi daneera$a #lan 20;1 tah#n setelah lahir a'an ter&adi melal#i de+e'

terse#t 'arena di$en*ar#hi (leh 'enai'an te'anan intraad(minal

2men*e&an, at#', menan*is

d %#isial adalah hernia /an* #'an disea'an 'arena adan/a de+e'

aaan teta$i disea'an (leh +a't(r lain /an* dialami man#sia,

antara lain:

- )e'anan intraad(minal /an* tin**i, /ait# $ada $asien /an*serin* men*e&an $ada saat #an* air esar ata# #an* air 'eil.

- K(nstit#si t##h. Pada (ran* '#r#s ter&adin/a hernia 'arena

&airn*an i'atn/a /an* sedi'it, sedan*'an $ada (ran* *em#'

disea'an 'arena &arin*an lema' /an* an/a' sehin**a

menamah ean &arin*an i'at $en/('(n*.

- "istensi didin* ad(men 'arena $enin*'atan te'anan

intaad(minal

- Pen/a'it /an* melemah'an dindin* $er#t

- Mer('('

- "iaetes mellit#s

BAGIAN HERNIABa*ian;a*ian dari hernia men#r#t:

0


21/36

a. Kant(n* hernia. Pada hernia ad(minalis er#$a $erit(ne#m

$arietalis. )ida' sem#a hernia memili'i 'ant(n*, misaln/a hernia

inisi(nal, hernia adi$(sa, hernia internalis.

. Isi hernia: er#$a (r*an ata# &arin*an /an* 'el#ar melal#i 'ant(n*

hernia, misaln/a #s#s, (ari#m, dan &arin*an $en/an**a #s#s

2(ment#m.

. Pint# hernia: mer#$a'an a*ian l(#s min(ris resistane /an* dilal#i

'ant(n* hernia.

d. eher hernia: a*ian tersem$it 'ant(n* hernia.

KLASIFIKASI HERNIA

Men#r#t si+at dan 'eadaann/a hernia dieda'an men&adi:

a Hernia re$(niel: ila isi hernia da$at 'el#ar mas#'. -s#s 'el#ar

&i'a erdiri ata# men*edan dan mas#' la*i ila erarin* ata#

did(r(n* mas#' $er#t, tida' ada 'el#han n/eri ata# *e&ala (str#'si

#s#s.

Hernia ire$(niel: Bila isi 'ant(n* tida' da$at dire$(sisi 'emali 'e

dalam r(n**a $er#t. Ini iasan/a disea'an (leh $erle'atan isi

'ant(n* $ada $erit(ne#m 'ant(n* hernia.

. Hernia in'arserata: ila isi hernia ter&e$it (leh inin hernia, erarti

isi 'ant(n* ter$eran*'a$, tida' da$at 'emali 'e dalam r(n**a

$er#t disertai ter&adin/a *an**#an $asase #s#s.

1


22/36

d. Hernia stran*#lata: ila isi hernia ter&e$it (leh inin hernia, isi

'ant(n* ter$eran*'a$ dan ter&adi *an**#an $asase #s#s serta

*an**#an as'#larisasi sehin**a da$at ter&adi ne'r(sis..

Men#r#t Eri's(n 2009 dalam M#ttain 011, ada eera$a

'lasi8'asi hernia /an* dia*i erdasar'an re*i(n/a, /ait#: hernia

in*#inalis, hernia +em(ralis, hernia #mili'alis, dan hernia s'r(talis.

a Hernia In*#inalis, /ait#: '(ndisi $r(str#si 2$en(n&(lan (r*an

intestinal mas#' 'e r(n**a melal#i de+e' ata# a*ian dindin* /an*

ti$is ata# lemah dari inin in*#inalis. Materi /an* mas#' leih

serin* adalah #s#s hal#s, teta$i isa *a mer#$a'an s#at#&arin*an lema' ata# (ment#m. Predis$(sisi ter&adin/a hernia

in*#inalis adalah terda$at de+e' ata# 'elainan er#$a sea*ian

dindin* r(n**a lemah. Pen/ea $asti hernia in*#inalis terleta'

$ada lemahn/a dindin*, a'iat $er#ahan str#'t#r 8si' dari dindin*

r(n**a 2#sia lant, $enin*'atan te'anan intraad(men

2'e*em#'an, at#' /an* '#at dan 'r(nis, men*edan a'iat

semelit, dll.

Hernia em(ralis, /ait#: s#at# $en(n&(lan (r*an intestinal /an*

mas#' melal#i 'analis +em(ralis /an* erent#' (r(n* dan 'el#ar

$ada +(sa (alis di li$at $aha. Hernia +em(ralis #m#mn/a dim$ai

$ada $erem$#an t#a. Insidensin/a $ada $erem$#an 'ira;'ira 4 'ali

lela'i.

Hernia -mili'#s, /ait#: s#at# $en(n&(lan 2$r(str#si 'eti'a isi s#at#

(r*an ad(minal mas#' melal#i 'anal anteri(r /an* diatasi (leh

linea ala, $(steri(r (leh +asia #mili#s, dan re't#s lateral. Hernia

ini ter&adi 'eti'a &arin*an +asia dari dindin* ad(men di area

#mili#s men*alami 'elemahan.

d Hernia S'r(talis, /ait#: hernia in*#inalis lateralis /an* isin/a mas#'

'e dalam s'r(t#m seara len*'a$. Hernia ini har#s ermat

dieda'an den*an hidr('el ata# eleantiasis s'r(t#m.


23/36

PATOFISIOLOGI HERNIA INGUINALIS LATERALIS

Kanalis in*#inalis dalam 'anal /an* n(rmal $ada +et#s. Pada #lan

'e;A dari 'ehamilan, ter&adi desens#s esti'#l(r#m melal#i 'anal terse#t.

Pen#r#nan testis a'an menari' $erit(ne#m 'e daerah sr(t#m sehin**a

ter&adi t(n&(lan $erit(ne#m /an* dise#t den*an $r(ses#s a*inalis

$rit(nea. Bila a/i lahir #m#mn/a $r(ses#s telah men*alami (literasi,

sehin**a isi r(n**a $er#t tida' da$at melal#i 'analis terse#t. )eta$i

dalam eera$a hal serin* el#m men#t#$, 'arena /an* 'iri t#r#n

terleih dah#l# dari /an* 'anan, ma'a 'analis in*#inalis /an* 'anan leih

serin* ter#'a. "alam 'eadaan n(rmal, 'anal /an* ter#'a ini a'an

men#t#$ $ada #sia #lan.1,

Bila $r(ses#s ter#'a sea*ian, am'a tim#l hidr('el. Bila 'anal

ter#'a ter#s, 'arena r(ses#s tida' er(literasi ma'a a'an tim#l hernia

in*#inalis lateral '(n*enital. Biasan/a hernia $ada (ran* deasa ini

ter&adi 'arena den*an artamahn/a #m#r, (r*an dan &arin*an t##h

men*alami $r(ses de*enerasi. Pada (ran* t#a 'analis terse#t telah

men#t#$. am#an 'arena daerah ini mer#$a'an l(#s min(ris resistane,

ma'a $ada 'eadaan /an* men/ea'an te'anan intraad(minal

menin*'at se$erti at#';at#' 'r(ni', ersin /an* '#at dan men*an*'at

aran*;aran* erat, men*e&an. Kanal /an* s#dah tert#t#$ da$at ter#'a

'emali dan tim#l hernia in*#inalis lateralis 'arena terd(r(n*n/a ses#at#


24/36

&arin*an t##h dan 'el#ar melal#i de+e' terse#t. %'hirn/a mene'an

dindin* r(n**a /an* telah melemas a'iat tra#ma, hi$ertr(8 $r(stat,

asites, 'ehamilan, (esitas, dan 'elainan '(n*enital dan da$at ter&adi

$ada sem#a.

Pria leih an/a' dari anita, 'arena adan/a $eredaan $r(ses

$er'eman*an alat re$r(d#'si $ria dan anita semasa &anin. P(tensial

'(m$li'asi ter&adi $erle'atan antara isi hernia den*an dindin* 'ant(n*

hernia sehin**a isi hernia tida' da$at dimas#''an 'emali. )er&adi

$ene'anan terhada$ inin hernia. %'iat sema'in an/a'n/a #s#s /an*

mas#' inin hernia men&adi sem$it dan menim#l'an *an**#an

$en/al#ran isi #s#s. )im#ln/a edema ila ter&adi ne'r(sis. Bila ter&adi$en/#matan dan $erdarahan a'an tim#l $er#t 'em#n*, m#ntah,

'(nsti$asi. Bila in'aserata diiar'an, ma'a lama 'elamaan a'an tim#l

edema sehin**a ter&adi $ene'anan $em#l#h darah dan ter&adi ne'r(sis.

DIAGNOSIS

a& P#'#($)!aa" *!$)

- Pemeri'saan in*er test D men**#na'an &ari 'e ata# &ari 'e 5,

dimas#''an leat s'r(t#m melal#i an#l#s e'stern#s 'e 'anal

in*#inal, $enderita dis#r#h at#'. Bila im$#ls di#n* &ari erarti

hernia in*#nalis lateralis, ila im$#ls disam$in* &ari hernia

in*#inalis medialis.4

4


25/36

- Pemeri'saan iemen test D $(sisi erarin*, ila ada en&(lan

mas#''an d#l#, hernia 'anan di$eri'sa den*an tan*an 'anan,

$enderita dis#r#h at#' ila ran*san*an $ada &ari 'e; hernia

in*#nalis lateralis, &ari 'e; hernia in*#inalis medialis, &ari 'e;4

hernia +em(ralis.4

- Pemeri'saan )h#m test D an#l#s dite'an den*an i# &ari dan

$enderita dis#r#h men*e&an, ila 'el#ar en&(lan erarti hernia

in*#inalis medialis, ila tida' 'el#ar en&(lan erarti hernia

in*#inalis lateralis.4

5


26/36

+& P#'#($)!aa" ,#""a".

- e#'(sit 10.000 Q 1A.000@mm

- Ser#m ele'tr(lit menin*'at

- Pemeri'saan radi(l(*is

- Pemeri'saan #ltras(n(*ra8 *a er*#na #nt#' memeda'an

hernia inaserata dari s#at# n(d#s lim+ati'#s $at(l(*is ata#

$en/ea lain dari s#at# massa /an* teraa di in*#inal.

- >) san da$at di*#na'an #nt#' mn*eal#asi $elis #nt#'

menari adan/a hernia (t#rat(r.

DIAGNOSIS BANDING

a. Ke*anasan : lim+(ma, retr($erit(neal sar(ma, metastasis, t#m(r

testis. Pen/a'it testis $rimer: ari(ele, e$ididimitis, t(rsi( testis,

hidr('el, testis et($i, #ndesenden testis

. %ne#risma arter/ +em(ralis

d. (d#s lim+ati'#s

e. Kista lim+ati'#s

+. Kista seasea

*. Ps(as asesh. Hemat(ma

6


27/36

i. %sites

PENATALAKSANAAN

1. K(nserati+a =e$(sisi 2memas#''an hernia 'e tem$at sem#laHan/a da$at dila'#'an $ada hernia re$(niilis den*an

men**#na'an 'ed#a tan*an. )an*an /an* sat# melear'an leher

hernia sedan*'an tan*an /an* 'ed#a memas#''an isi hernia

melal#i leher hernia tadi. S#nti'an

"ila'#'an setelah re$(sisi erhasil den*an men/#nti''an airan

s'ler(ti' er#$a $hen(l dan al'(h(l di daerah se'itar hernia a*ar

&arin*an di se'itar 'ant#n* hernia tadi men*alami s'ler(sis dan

8r(sis sehin**a a'an men/em$it'an 'ant#n* hernia dan

a'hirn/a isi hernia tida' da$at la*i mas#' 'e dalam 'ant#n*

hernia terse#t. Sa#' hernia

- "ieri'an $ada $asien /an* mel(la' ($erasi- Bent#' sa#' se$erti 'e$ala #lar dileta''an te$at di $int#

hernia.

- Pema'aian dalam &an*'a a't# lama erde+e' tida' ai'/ait# men/ea'an $int# hernia sema'in lear dan

$ema'aian /an* tida' $#as.- Pema'aian sa#' seai'n/a setelah re$(sisi erhasil.

. O$erati+Mer#$a'an $enan*anan hernia /an* $alin* ai' dan da$at

dila'#'an $ada sem#a &enis hernia ai' hernia re$(niilis,

irre$(niilis, stran*#lasi ma#$#n inarserata.- -nt#' herna irre$(niilis ($erasi da$at dila'#'an ele'ti+@

terenana.- -nt#' hernia irre$(niilis har#s dila'#'an se*era


28/36

- Herni(t(m/

Insisi 1; m diatas li*ament#m in*#inal dan a$(ne#r(sis

(li#s e'sterna di#'a se$an&an* analis in*#inalis e'sterna.

Kant(n* hernia di$isah'an dari m.reamester seara hati;hatisam$ai 'e 'analis in*#inalis intern#s, 'ant(n* hernia di#'a, lihat

isin/a dan 'emali'an 'e 'a#m ad(men 'em#dian hernia

di$(t(n*. Pada ana';ana' #'#$ han/a mela'#'an herni(t(m/ dan

tida' memerl#'an herni(rrha$/.1,

- Herni(rrha$/

"indin* $(steri(r di $er'#at den*an men**#na'an &ahitan

ata# n(n;as(rale mesh den*an te'hni' /an* ereda;eda.Mes'i$#n te'hni' ($erasi da$at ermaam;maam te'hni' assini

dan sh(#ldie $alin* an/a' di*#na'an. )e'ni' ($erasi liehtenstein

den*an men**#na'an mesh diatas de+e' mem$#n/ai an*'a

re'#rensi /an* rendah.1,

- Herni($last/

mera$at'an (n&(int tend( 'e li*ament#m in*#inale dan

men*ait'an 'ed#a str#'t#r tadi ma's#dn/a adalah M= hilan*@

tert#t#$ dan dindin* $er#t men&adi leih '#at.

.

PROGNOSIS

)er*ant#n* dari #m#r $enderita, #'#ran hernia serta '(ndisi dari isi

'ant(n* hernia. Pr(*n(sis ai' &i'a in+e'si l#'a, (str#'si #s#s

se*era ditan*ani. Pen/#lit $asa edah se$erti n/eri $asa

herni(rra$h/, atr(8 testis dan re'#rensi hernia #m#mn/a da$at

diatasi.

TERAPI CAIRAN

)era$i airan $eri($erati+ ert#an #nt#' :

1. Men#'#$i 'e#t#han airan, ele'tr(lit dan darah /an* hilan*

selama ($erasi. Pen**antian airan dan $emerian (at selama ($erasi

A


29/36

Pemerian airan ($erasi dia*i :

1. Pre O$erasiPemerian airan seel#m ($erasi dieri'an 'arena $asien

seel#m ($erasi di$#asa'an terleih dah#l#. Sehin**a $asienda$at men*alami de8sit airan. Ke#t#han airan #nt#' deasa

dalam 4 &am adalah ml@ '*BB@ &am. Bila ter&adi dehidrasi

rin*an BB, sedan* 5 BB, erat F BB. Setia$ 'enai'an

s#h# 1R > 'e#t#han airan ertamah 10;15 . Selama ($erasi

Selama $r(ses ($erasi da$at ter&adi 'ehilan*an airan 'arena

$r(ses ($erasi. Ke#t#han airan $ada deasa #nt#' ($erasi :

a. =in*an : 4 ml@ '*BB@ &am. Sedan* : 6 ml@ '*BB@ &am. Berat : A ml@ '*BB@ &am

Bila ter&adi $erdarahan selama ($erasi, $erdarahan dihit#n*

'#ran* dari 10 EB? ma'a #'#$ di*anti den*an airan

'ristal(id sean/a' 'ali (l#me darah /an* hilan*. %$aila ada

$erdarahan leih dari 10 ma'a da$at di$ertiman*'an

$emerian $lasma@ '(l(id@ de


30/36

BAB IV

PEMBAHASAN

Seel#m dila'#'an ($erasi, '(ndisi $enderita terse#t

termas#' dalam %S% II. Penderita er#sia 1 tah#n dan memili'i

0


31/36

te'anan darah 10@A0 mmH*, ria/at hi$ertensi disan*'al dan

$asien tida' ada *an**#an sistemi' /an* erat. Selain it# dari

anamnesis dan $emeri'saan 8si', tida' ditem#'an 'elainan (r*ani',

8si(l(*i', $si'iatri', dan i('imia /an* erarti. Berdasar'andia*n(sis edah $asien /ait# hernia in*#inalis lateralis de dieri'an a$aila $asien men*alami $en#r#nan

te'anan darah. Hal ini mer#$a'an e+e' 8si(l(*is dari anestesi s$inal

/ait# adan/a l(' sim$atis sehin**a ter&adi $en#r#nan te'anan

darah. E+edrin mer#$a'an as($res(r, /an* e'er&a den*anmenstim#lasi rese$t(r al+a dan eta, sehin**a era'iat

1


32/36

$enin*'atan heart rate, te'anan darah. Selain it# e+edrin *a

memili'i e+e' terhada$ rela'sasi (t(t $(l(s r(n'#s dan sal#ran

erna, serta dilatasi $#$il. "(sis e+edrin se'ali $emerian adalah 5;

5 m* da$at di#lan* minimal setelah 10 menit.

)e'ni' :

P(sisi d#d#' Mela'#'an identi8'asi $(sisi inters$ae ;4 Mela'#'an disin+e'si l(al dan mela'#'an anestesi $ada

daerah t#s#'an dan di$erl#as "en*an men**#na'an &ar#m ! 5 S@=S% /an* menem#s

hin**a r#an* s#arahn(id "itandai den*an >S /an* 'el#ar ila s#dah mas#'

s#arahn(id al# la'#'an ar(ta*e Setelah it# mas#''an #$iaaine ml Pasien lal# di$(sisi'an 'emali $(sisi tid#r, $asan* 'an#l O

@menit ilai l(' sens(ri' : hasiln/a l(' setin**i )h10 M(nit(r tanda ital

)era$i airan

Pasien s#dah tida' ma'an dan min#m G A &am, nam#n s#dah di

$elihara 'e'#ran*an airann/a den*an memeri'an airan in+#s

selama di an*sal-nt#' 'e#t#han seel#m ($erasi:

a. Pen**anti $#asa A < 90 F0 @&am-nt#' 'e#t#han selama ($erasi erlan*s#n*:BB 45 '*

. Maintenane @'*BB@&am < 45 90 @&am. Stress ($erasi 2rin*an 4@'*BB@&am 4 < 45 1A0 @&am

Perdarahan 0 EB? tida' $erl# trans+#si, #'#$ di*anti den*an

'ristal(idPemerian >airan :Ke#t#han airan selama ($erasi rin*an 0 menit

$en**anti $#asa maintenane stress ($erasi 21@ < F0 90 1A0 60 @ &am 15 D #nt#' 0 menit


33/36

O$erasi erlan*s#n* selama 0 menit, sehin**a 'e#t#han

airan $asien adalah sean/a' 15 . Kem#dian setelah dila'#'an

($erasi di'etah#i mlah $erdarahan $ada 'as#s ini /ait# sean/a'

100 . Men#r#t $erhit#n*an, $erdarahan /an* leih dari 0 Estimated Blood Volume2EB? har#s dila'#'an tinda'an $emerian

trans+#si darah. Pada $asien ini, $er'iraan $erdarahan adalah 100

, dimana EB?;n/a adalah 95.

EB? $erem$#an deasa 65 @'*BB

65 < 45 95

Sehin**a dida$at'an mlah $erdarahan 2 EB? adalah ,4

EB? 100@95 < 100 ,4

Oleh 'arena $erdarahan $ada 'as#s ini '#ran* dari 0 EB?

ma'a tida' di$erl#'an tran+#si darah. "en*an $emerian airan

r#matan 2'(l(id 1a s#dah #'#$ #nt#' menan*ani an/a'n/a

$erdarahan.

-nt#' 'e#t#han airan di an*sal, $erhit#n*ann/a adalah

sea*ai eri'#t :

1. Maintenane @'*BB@&am 45<

90@&am

. Sehin**a mlah tetesan /an* di$erl#'an &i'a men*#na'an

in+#se 1 T 0 tetes adalah 90@60 < 0 tetes 0tetes@menit

P(st ($erati+

Setelah ($erasi selesai, $asien diaa 'e re(er/ r((m. Oserasi

$(st ($erasi den*an dila'#'an $emanta#an seara 'etat meli$#ti ital

si*n 2te'anan darah, nadi, s#h# dan res$irasi. O'si*en teta$ dieri'an

; liter@menit"ari hasil %ldrrete s(re di da$at'an :


34/36

%ldrete S(re P(int ilai Pada PasienM(t(ri' 4 e'stermitas U

e'stremitas 1; 0

=es$irasi S$(ntan at#' Ua+as '#ran* 1; 0

Sir'#lasi Beda 0 U0;50 150 0

Kesadaran Sadar $en#h UKeti'a di$an**il 1; 0

K#lit Kemerahan UP#at 1Sian(sis 0

)(tal 10

%$aila t(tal %ldrete s(re F $asien s#dah da$at di$indah 'e

an*sal. Pada saat malam hari $(st ($erasi.S$!t#' P#("a,a!a"=es$irat(r/ =ate : 0


35/36

1. Kesim$#lan

B$. S, 1 tah#n, BB 45 K*, )B 165 m. Pasien ini didia*n(sis

den*an hernia in*#inalis lateralis de


36/36

Besrnards >M, E$id#ral and S$inal %nesthesia. In : Hand((' (+

>linial %nesthesia, edit(r : Barrash P!, !#llen B, St(eltin*

=K, Philadel$ia, i$$in(tt 7illiams and 7il'ins, 001.

Br(n ", S$inal, E$id#ral and >a#dal anesthesia. In : %nesthesia,

edit(r : Miller =", ed 5 th, ?(l#me 1, >ali+(rnia, >h#rhill

iin*st(ne, 000.

"arm('#s#m(, K, Buku Pegangan Kuliah Ilmu Bedah, a'#ltas

Ked('teran, -niersitas M#hamadi/ah V(*/a'arta.

!rae, Piere. %., eil =. B(rle/., At a Glance, Edisi . Erlan**a,

Ja'arta, 00F, hlm.106;10F.

Kendarto, 2001. Catatan Kuliah Bedah Satu. Yogyakarta: Universitas Gajah Mada.

Mans&(er, %., S#$r(haita., 7ardani, 7.I., Seti(#lan, 7., edit(r.,

WBedah "i*esti+X, dalam Kapita elekta Kedokteran, Edisi

Keti*a, Jilid , >eta'an Kelima. Media %es#la$i#s, Ja'arta,

005, hlm. 0F;1.

M(lnar =, S$inal, E$id#ral, and >a#dal anesthesia, In : >linial

%nesthesia Pr(sed#res (+ the Massah#setts !eneral H(s$ital,

edit(r : "ais(n JK, E#'hardt 7, Perese "%, ed 4 th, (nd(n,

ittle r(n and >(m$an/, 199.

S&ams#hida/at.= Y 7im de &(n*. B#'# a&ar ilm# edah. Edisi reisi.

Ja'arta : $enerit #'# 'ed('teran E!>, 199F. h5;5A

case anest has

Documents