BAB I

PENDAHULUAN

Community-acquired pneumonia (CAP) tetap me salah satu penyakit yang serius dan paling sering terjadi, di samping telah tersedianya antimikroba poten yang terbaru dan vaksin yang efektif. Di Amerika, pneumonia merupakan penyakit urutan keenam yang menyebabkan kematian dan merupakan penyebab nomor satu dari penyakit infeksi. Karena pneumonia merupakan penyakit yang tidak dilaporkan, informasi mengenai insiden hanya berdasarkan estimasi secara mentah, tetapi terdapat sampai 5.6 juta kasus CAP terjadi setiap tahunnya, dan sebanyak 1.1 juta memerlukan perawatan di rumah sakit. Angka mortalitas pneumonia pada pasien rawat jalan sebesar 1-5%, tetapi pada pasien yang dirawat di rumah sakit angka mortalitas sebesar 12%, yang meningkat pada populasi tertentu seperti pasien dengan bakteremia, dan beberapa dengan perawatan rumah sakit di rumahnya, dan kira-kira 40% pasien yang mengalami sakit yang parah memerlukan Intensive Care Unit.

Epidemiologi dan penanganan pneumonia telah mengalami perubahan, insiden pneumonia meningkat terutama pada pasien yang lebih tua dan beberapa dengan komorbid tertentu (Penyakit Paru Obstruktif Kronis, Diabetes Mellitus, Insufisiensi Renal, gagal jantung kongestif, penyakit jantung koroner, keganasan, penyakit neurologic kronis dan penyakit liver kronis. Pasien-pasien ini mungkin terinfeksi dengan pathogen yang baru teridentifikasi atau yang sebelumnya tidak diketahui. Pada waktu yang sama, jumlah dari antimikroba yang terbaru sudah tersedia. Pada saat yang sama pula dengan perkembangan dari antimikroba, terjadi juga evolusi dari mekanisme resistensi bakteri tertentu. Pada tahun 1990, banyak pathogen respirasi umumnya yang mengalami resisten. Peningkatan frekuensi resistensi terjadi pada bakteri seperti Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, dan beberapa dari bakteri gram negative.

BAB II

PEMBAHASAN2.1Definisi CAP

Pneumonia merupakan penyakit infeksi yang menyerang parenkim dari paru-paru. Di samping penyakit ini merupakan penyebab yang signifikan morbiditas dan mortalitas, pneumonia kadang salah terdiagnosis, salah dalam penatalaksanaannya dan kadang dianggap penyakit yang tidak penting.1CAP sendiri adalah suatu infeksi yang menyerang alveoli, jalan nafas distal dan jaringan intersisial dari paru-paru yang terjadi di luar lingkup rumah sakit. Karakteristik secara klinis dari penyakit ini ialah demam, menggigil, batuk, nyeri dada pleuritik, produksi sputum dan ditemukannya minimal 1 opasitas dari foto rontgen thorax. Terdapat empat bentuk umum dari pneumonia, yaitu pneumonia lobaris, bronkopneumonia, pneumonia interstitial, dan pneumonia miliar. Pneumonia lobaris terjadi di satu lobus paru secara menyeluruh, bronkopneumonia merupakan konsolidasi yang bersifat tidak menyeluruh pada satu atau beberapa lobus yang biasanya terdapat di bagian posterior sekitar bronkus dan bronkiolus. Pneumonia intersisial merupakan inflamasi dari intersisial, termasuk dinding alveolus dan jaringan ikat di sekitar cabang dari bronkovaskular. Pneumonia miliar merupakan lesi pada paru yang disebabkan oleh penyebaran hematogen.12.2Epidemiologi CAP

Pneumonia merupakan salah satu penyebab utama kematian di seluruh dunia dan merupakan penyebab kematian ke tujuh di Amerika Serikat. Penyakit ini adalah penyebab kematian nomor satu dari golongan penyakit menular di Amerika Serikat. Setiap tahun di Amerika Serikat, ada sekitar 1-2.000.000 kasus Community Acquired Pneumonia mengarah ke sebanyak 1,1 juta pasien di rawat inap dan 45.000 mengalami kematian.2Insidens CAP adalah yang tertinggi pada kelompok usia ekstrim, yaitu sekitar 915.900 kasus pada pasien berusia > 65 tahun setiap tahun di Amerika Serikat. Angka kematian kurang dari 1% untuk orang dengan CAP yang tidak memerlukan rawat inap, namun rata-rata angka kematian dari 12% sampai 14% di antara sakit pasien dengan CAP yang dirawat di rumah sakit. Di antara pasien yang dirawat di unit perawatan intensif (ICU), atau pasien bacteremic, atau yang berasal dari panti jompo, rata-rata angka kematian meningkat menjadi 30% sampai 40%. Oleh karena itu, sangat penting bahwa dokter mengenali dan mengobati CAP tepat.2Faktor resiko untuk CAP adalah konsumsi alkohol, asma, imunosupresi, institusionalisasi, usia lebih dari 70 tahun dan 60 69 tahun. Faktor resiko untuk pneumococcal pneumonia adalah demensia, kejang, gagal jantung, penyakit cerebrovaskular, konsumsi alkohol, rokok, PPOK, dan infeksi HIV. Faktor resiko untuk CA-MRSA adalah ras native Amerika, anak jalanan, homoseksual, tahanan penjara, tentara militer, panti asuhan, atlit seperti pegulat.3

Di bawah ini adalah tabel hubungan antara faktor resiko pada Community Acquired Pneumonia dengan jenis patogen tersering yang menjadi etiologinya.1Faktor ResikoPatogen Paling Sering

Pengkonsumsi AlkoholStreptococcus pneumoniae, bakteri anaerob oral, bakteri gram negatif, Mycobacterium tuberculosis

PPOK / PerokokS. pneumoniae, Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella

Tinggal di Panti Asuhan atau Panti JompoS. pneumoniae, bakteri gram negatif, H. influenzae, Staphylococcus aureus, bakteri anaerob, Chlamydia pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis

Kebersihan Gigi yang BurukAnaerobes Epidemic Legionnaire's disease Legionella spp

Paparan terhadap kelelawarHistoplasma capsulatum

Paparan terhadap unggasChlamydia psittaci, Cryptococcus neoformans, H.Capsulatum

Paparan terhadap kelinciFrancisella tularensis

Demensia, Stroke, penurunan kesadaranBakteri anaerob oral, bakteri gram negatif enteric

Paparan terhadap hewan ternak atau kucing yang melahirkanCoxiella burnetii (Q fever)

Influenza aktif di lingkungan sekitarInfluenza, S.pneumoniae, S.aureus, H. Influenzae

Curiga aspirasi dalam jumlah besarBakteri anaerob, chemical pneumonitis, atau obstruksi

Penyakit paru struktural (bronchiectasis, cystic fibrosis, etc.)P. aeruginosa, Pseudomonas cepacia, atau S.Aureus

Pengguna obat jarum suntikS. aureus, bakteri anaerob, Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii

Obstruksi endobronkial Bakteri anaerob

Pengobatan antibiotik sebelumnya Drug-resistant pneumococci, P. Aeruginosa

TABEL 1 : Hubungan antara Faktor Resiko pada Community Acquired Pneumonia dengan Jenis Patogen Penyebabnya dari Data Epidemiologi.12.3Etiologi CAP

Ketika dilakukan diagnosis cepat yang optimal dalam manajemen CAP, pathogen yang berkaitan tidak dapat di identifikasi pada 50% pasien, bahkan ketika diagnostic secara extensive dilakukan. Tidak ada tes tunggal yang tersedia untuk mengidentifikasi seluruh pathogen potensial dan setiap diagnostic mempunyai keterbatasan. Seperti misalnya, kultur sputum untuk bakteri gram kurang dapat menunjukkan adanya bakteri Streptococcus pneumonia dan tesi ini juga tidak dapat mendeteksi pathogen lain seperti Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp., dan virus-virus respiratori.Pada beberapa penelitian menunjukkan bahwa beberapa pasien dengan CAP dapat mengalami infeksi lebih dari satu pathogen yang membutuhkan terapi untuk semua pathogen yang teridentifikasi, tetapi tidak dapat didiagnosis secara dini dengan kultur specimen yang sudah ada. Infeksi campurang dapat melibatkan lebih dari satu spesies bakteri, atau dapat juga campuran antara bakteri dan virus pathogen. Peran pathogen atipikal disini controversial karena frekuensi dari organism ini secara luas tergantung dari pemeriksaan diagnostic dan penggunaan criteria-kriteria tertentu, dan ini tidak pasti karena jika bakteri ini menginfeksi dengan bakteri lain atau jika bakteri ini menyebabkan infeksi dini yang menuju kepada infeksi bakteri sekunder. Yang termasuk di dalam bakteri atipikal ialah Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp.

Pada saat ini juga terjadi peningkatan kewaspadaan pada pathogen terbaru (seperti hantavirus) dan pathogen atipikal. Pada beberapa penelitian, sejumlah besar pasien tidak memiliki etiologi yang jelas. Hal ini bisa disebabkan karena penanganan sebelumnya dengan antibiotic, pathogen yang tidak biasa ditemui seperti fungi, Coxiella burnetii, infeksi virus, dan munculnya pathogen yang sekarang tidak dikenal atau tidak teridentifikasi.

2.3.1Organisme Etiologi CAP Pasien Rawat Jalan

Beberapa penelitian telah dilakukan pada pasien dengan CAP dan pada grup ini terdapat 40-50%. Dengan menggunakan kultur sputum, pneumococcus merupakan patogen yang paling sering dapat diidentifikasi (9-20% episode), ketika M. pneumoniae merupakan organisme yang memang umumnya sering ditemukan saat diagnosis dilakukan (13-37% dari seluruh kejadian). Chlamydia pneumoniae telah dilaporkan sebanyak 17% didapat dari pasien rawat jalan dengan CAP. Dari lingkup kelompok pasien rawat jalan, Legionella spp. juga dapat terlihat dengan angka dari 0.7 13% dari semua pasien. Insiden infeksi virus bervariasi, tetapi sempat ditemukan sebanyak 36% kasus dalam satu serial. Insiden terjadinya infeksi dari bakteri gram negatif sulit ditentukan dari beberapa penelitian yang sekarang tersedia, tetapi kompleksitas dari populasi yang sekarang dirawat di luar rumah sakit semaking meningkat, dan banyak pasien yang memang mempunyai faktor risiko untuk kolonisasi bakteri basil gram negatif pada saluran pernafasan, yang memang merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya pneumonia. 2.3.2Organisme yang Menyebabkan CAP pada Pasien Rawat Inap di Luar ICU

Berdasarkan kesimpulan dari 15 studi dari Amerika Utara dimana lebih dari tiga decade pada pasien rawat inap, Bartlett dan Mundy menyimpulkan bahwa S. pneumonia merupakan pathogen yang paling sering teridentifikasi (20-60% dari seluruh episode), diikuti dengan H. influenza (3-10% dari seluruh episode) dan Staphylococcus aureus, Legionella, M. pneumoniae, C. pneumoniae dan virus. Beberapa pasien (3-6%) dengan pneumonia disebabkan karena aspirasi. Di seluruh penelitian, agen etiologis sulit ditemukan pada 20-70%. Pada beberapa studi, M. pneumonia dan C. pneumoniaedi antara beberapa yang dirawat di luar ICU. Insiden infeksi dari organism atipikal sebesar 40-60% dari seluruh pasien, kadang sebagai bagian dari infeksi campuran. Insiden yang tinggi telah diidentifikasi dengan serologis dan diagnosis lainnya untuk yang termasuk titer akut tinggi sebanyak 4 kali lipat kenaikan antara titer akut dan konvalesen, tetapi criteria serologis dan diagnostic untuk memeriksa pathogen tersebut tidak terstandardisasi, dan termasuk juga IgG dan IgM. Ketika pathogen atipikal telah diidentifikasi, bakteri tersebut tidak hanya ditemukan pada pasien yang muda dan sehat, tetapi ditemukan juga di semua golongan umur.

Bakteri enteric gram negative tidak biasa ditemukan pada CAP, tetapi mungkin tampak pada 10% pasien rawat inap non-ICU. Mereka kadang ditemukan pada pasien dengan komorbid penyakit tertentu (terutama PPOK) dengan terapi antibiotic oral sebelumnya, beberapa dengan perawatan rumah sakit di rumahnya dan beberapa dengan malignancy hematologi atau imunosupresi. Satu studi membuktikan bakteri enteric gram negative diidentifikasi dari 9% pasien dan 11% dari seluruh pathogen lainnya dan adanya komorbid yang berkaitan yang dapat meningkatkan risiko terjadinya infeksi dengan mikroorganisme tersebut, seperti penyakit jantung, penyakit paru kronis, insufisiensi renal, penyakit liver toxic, penyakit neurologis kronis, diabetes, dan malignancy yang aktif dalam 1 tahun. Meskipun insidens infeksi P. aeruginosa tidak tinggi pada kebanyakan pasien dengan CAP, organism ini ditemukan pada 4% dari seluruh pasien CAP dengan diagnosis etiologis yang sudah dilakukan. Masih terdapat controversial tentang insidens sebenarnya dari infeksi bakteri gram negative pada pasien dengan CAP, ketika diagnostic seperti kultur sputum biasanya tidak dapat membedakan antara kolonisasi organism ini dengan infeksi sebenarnya. Insidens dari infeksi gram negative tidak setinggi seluruh pasien dengan CAP, tetapi meningkat pada pasien yang dirawat dalam ICU.

2.3.3Organisme Penyebab CAP pada Pasien Rawat Inap yang Membutuhkan ICUKetika organisme aerobic gram negatif telah diidentifikasi dengan peningkatan frekuensi pada pasien dengan CAP yang membutuhkan ICU, organisme yang paling sering ialah pneumococcus, Legionella, dan H. influenzae, di samping S. aureus juga menjadi patogen yang cukup sering juga menjadi penyebab. Patogen atipikal seperti C. pneumoniae dan M. pneumoniae dapat membuat penyakit menjadi lebih parah, organisme ini memang lebih sering dibandingkan Legionella dalam menjadi penyebab dari CAP yang parah. Secara keseluruhan, sampai 10% dari pasien dengan CAP yang dirawat dalam ICU, dan pneumococcus muncul pada sepertiga dari seluruh pasien. Dari beberapa pasien yang dirawat dalam ICU, organisme seperti P. aeruginosa sering diidentifikasi, terutama pada pasien dengan bronchiectasis. Pada populasi ini, enterobacteraceae telah ditemukan pada 22% pasien dan 10-15% pada pasien ICU yang juga terinfeksi P. aeruginosa. Dari seluruh serial, 50-60% pasien dengan CAP yang parah mempunyai etiologi yang tidak jelas, dan kesalahan dalam menentukan pathogen ini tidak berkaitan dengan hasil yang berbeda dibandingkan jika pathogen tersebut telah diidentifikasi.2.4Patogenesis

Pneumonia terjadi akibat dari proliferasi pathogen microbial pada tingkat alveolus dan respon dari tingkat host terhadap pathogen ini. Mikroorganisme dapat masuk ke saluran pernafasan bawah melalui beberapa jalan. Yang paling sering ialah akibat aspirasi dari oropharynx. Sejumlah kecil aspirasi terjadi paling sering ketika tidur (terutama pada orang tua) dan pada pasien dengan penurunan tingkat kesadaran. Banyak pathogen yang terinhalasi sebagai droplet yang terkontaminasi. Selain itu, pneumonia juga dapat terjadi melalui penyebaran hematogen (seperti endocarditis tricuspid) atau dari penyebaran dari infeksi pleural atau ruang mediastinum.Factor mekanis sangat penting dalam menentukan system pertahanan tubuh penderita. Rambut dan turbinasi dari lubang hidung menangkap partikel yang lebih besar yang terinhalasi sebelum mereka mencapai saluran pernafasan bawah, dan cabang dari trakeobronkial menangkap juga partikel dari saluran pernafasan tersebut, dimana klirens mukosiliar dan factor local antibacterial juga membersihkan atau membunuh pathogen potensial. Reflex dan mekanisme batuk juga dapat melindungi dari aspirasi. Flora normal yang menempel pada sel mukosa dari oropharynx juga dapat mencegah bakteri pathogen dalam mengikat dan dapat menurunkan risiko pneumonia.

Ketika perlindungan tersebut dihadapi oleh mikroorganisme yang cukup kecil untuk terinhalasi pada tingkat alveolus, makrofag alveolar setempat secara efisien membersihkan dan membunuh pathogen. Makrofag dibantu oleh protein local (seperti surfactant protein A dan D) yang mempunyai kemampuan untuk opsonizing atau aktivitas antibacterial. Pathogen tersebut dieliminasi bisa melalui system mukosiliar atau limfatik dan dapat menunjukan reaksi dari inflamasinya. Hanya ketika kapasitas dari makrofag alveolar untuk membunuh mikroorganisme melebihi kemampuan, pneumonia secara klinis baru bermanifestasi. Pada situasi ini, makrofag alveolar memulai respons inflamasi untuk meningkatkan system pertahanan dari saluran pernafasan bawah. Respon inflamasi tersebut dapat memicu timbulnya manifestasi klinis dari pneumonia. Pengeluaran dari mediator inflamasi seperti Interleukin (IL) dan tumor necrosis factor dapat menyebabkan terjadinya demam. Kemokin seperti L-8 dan granulocyte colony-stimulating factor dapat merangsang pengeluaran dari netrofil dan cara kerja mereka di paru yang menghasilkan leukosit perifer dan meningkatkan sekresi purulen. Mediator inflamasi yang dikeluarkan oleh makrofag dan netrofil yang terbaru dapat membuat kebocoran kapiler alveolar yang sama seperti pada Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS).meskipun pada pneumonia kebocoran yang terjadi bersifat terlokalisasi. Bahkan eritrosit dapat menembus juga melalui membrane kapiler alveolar dengan hemoptisis konsekuen. Kebocoran kapiler dapat menyebabkan munculnya infiltrate pada gambaran radiologi dan ronkhi yang terdengar pada auskultasi dan juga hypoxemia yang disebabkan karena alveolar yang terisi. Bahkan ada beberapa pathogen yang dapat berperan langsung pada vasokontriksi hypoxic yang secara normal terjadi pada alveoli yang terisi cairan dan dapat menyebabkan hypoxemia.Peningkatan pernafasan pada Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dapat menyebabkan alkalosis respiratori. Penurunan compliance karena kebocoran kapiler, hypoxemia, peningkatan pernafasan, peningkatan sekresi dan bronkospasm dapat memicu terjadinya dyspnea. Jika terjadi cukup parah, perubahan struktur mekanis dari paru juga dapat terjadi seperti penurunan dari volume paru dan komplians dan shunting aliran darah intrapulmoner dapat menyebabkan kematian pada pasien.2.5Klasifikasi CAP

Klasifikasi dan penentuan tingkat keparahan pada CAP ditentukan terutama ditentukan untuk mengetahui rekomendasi rawat inap dan untuk menentukan prognosis dari CAP ini. Ada 2 macam grading yang digunakan pada CAP yaitu CURB 65 / CRB 65 dan Pneumonia Severity Index (PSI).4,5

CURB-65 dan CRB-65 Severity Scores untuk Community-Acquired Pneumonia (CAP)4,5Faktor KlinisPoin

Confusion (terlihat bingung)1

Blood Urea nitrogen > 19 mg per dL (BUN)1

Respiratory rate > 30 breaths per minute (frekuensi napas)1

Systolic Blood pressure < 90 mm Hg (tekanan darah sistolik)

or

Diastolic Blood pressure < 60 mm Hg ( tekanan darah diastolik)1

Age > 65 years (usia)1

Total poin:

Skor CURB-65 Tingkat kematian (%)Rekomendasi

00.6Resiko rendah, dipertimbangkan untuk rawat di rumah.

12.7

26.8Rawat inap sementara atau rawat jalan dengan pengawasan ketat.

314.0Pneumonia berat; rawat inap dan pertimbangkan untuk rawat di ICU

4 or 527.8

CURB-65 = Confusion, Urea nitrogen, Respiratory rate, Blood pressure, 65 years of age and

older.

CRB-65 scoreTingkat kematian (%)Rekomendasi

00.9Resiko kematian sangat rendah; biasanya tidak perlu dirawat di rumah sakit

15.2Resiko kematian meningkat; perlu dipertimbangkan untuk dirawat inap

212.0

3 or 431.2Resiko kematian tinggi; perlu secepatnya dirawat inap.

CRB-65 = Confusion, Respiratory rate, Blood pressure, 65 years of age and older.

Pneumonia Severity Index (PSI)

Faktor ResikoNilai

Usia

Pria usia (th)

Wanita usia (th) 10

Tinggal dalam panti jompo atau panti asuhan+10

Penyakit komorbid lain

Penyakit Keganasan+30

Penyakit Hepar+20

Penyakit Ginjal+10

Penyakit Cerebrovaskular+10

Gagal Jantung Kongestif+10

Pemeriksaan Fisik

Gangguan mental+20

Takipneu (>30 kali/menit)+20

Hipertensi Sistolik (125 beats/min+10

Laboratorium dan Hasil Radiografi

pH darah (arterial) 37.8 0C, denyut jantung >100x/menit, laju pernapasan >24/min, tekanan darah sistolik