BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Kandidiasis adalah infeksi primer atau sekunder dari genus Candida,

terutama Candida albicans (C.albicans). Manifestasi klinisnya sangat bervariasi

dari akut, subakut dan kronis ke episodik. Kelainan dapat lokal di mulut,

tenggorokan, kulit, kepala, vagina, jari-jari tangan, kuku, bronkhi, paru, atau

saluran pencernaan makanan, atau menjadi sistemik misalnya septikemia,

endokarditis dan meningitis. Proses patologis yang timbul juga bervariasi dari

iritasi dan inflamasi sampai supurasi akut, kronis atau reaksi granulomatosis.

Karena C.albicans merupakan spesies endogen, maka penyakitnya merupakan

infeksi oportunistik (Suyoso, 2013).

Kandidiasis adalah penyakit infeksi primer atau sekunder yang menyerang

kulit, kuku, selaput lendir dan alat dalam yang disebabkan oleh berbagai spesies

Candida (Sutanto et al, 2008).

2.2 Epidemiologi

Penyakit ini ditemukan di seluruh dunia, dapat menyerang semua umur,

baik laki-laki maupun perempuan. Jamur penyebabnya terdapat pada orang sehat

sebagai saprofit. Gambaran klinisnya bermacam-macam sehingga tidak diketahui

data penyebarannya secara tepat (Kuswadji, 2008).

Hubungan ras dengan penyakit ini tidak jelas tetapi insiden diduga lebih

tinggi di negara berkembang. Penyakit ini lebih banyak terjadi pada daerah tropis

dengan kelembapan udara yang tinggi. Infeksi superfisialis pada umumnya

disebabkan oleh Candida albicans, sedangkan infeksi sistemik lebih bervariasi,

kurang lebih 50% disebabkan oleh Candida non Candida albicans (Sutanto, 2008).

2.3 Etiologi

Penyebab terseringnya adalah Candida albicans yang dapat diisolasi dari

kulit, mulut, selaput mukosa vagina, dan feses orang normal. Penyebab

endokarditis kandidosis adalah C. parapsilosis dan penyebab kandidiosis

septikemia adalah C. tropicalis (Kuswadji, 2008).

Kandidiasis oral biasanya disebabkan oleh C.albicans, dapat juga oleh C.

dubliniensis. Penelitian pada tahun 2007 di Surabaya, pada pasien HIV/AIDS

yang menderita KO disebabkan oleh C.albicans 35,29% dan Candida non albicans

64,71%. Kandidiasis vulvovagina umumnya disebabkan oleh C.albicans (80-

90%), C.glabarata (6-10%), dan C. tropicalis (5-10%). Penelitian pada tahun 2002

di Jakarta menyimpulkan bahwa penyebab KVV adalah C.albicans 62,3% dan

C.non albicans 30,4% (Suyoso, 2013).

Spesies yang dapat menyebabkan penyakit pada manusia di antaranya:

Candida albicans, Candida parapsilosis, Candida glabrata, Candida krusei,

Candida guilliermondii, dan Candida tropicalis. Candida albicans merupakan

penyebab tersering (60-75%) berbagai manifestasi klinik (Syarifuddin, 2002).

Candida spp dikenal sebagai fungi dimorfik yang secara normal ada pada

saluran pencernaan, saluran pernafasan bagian atas dan mukosa genital pada

mamalia. Tetapi populasi yang meningkat dapat menimbulkan masalah. Beberapa

spesies Candida yang dikenal banyak menimbulkan penyakit baik pada manusia

maupun hewan adalah Candida. albicans. C. albicans merupakan fungi

opportunistik penyebab sariawan, lesi pada kulit, vulvavaginistis, candida pada

urin (candiduria), gastrointestinal candidiasis yang dapat menyebabkan gastric

ulcer, atau bahkan dapat menjadi komplikasi kanker (Kusumaningtiyas, 2008).

C. albicans dapat tumbuh pada suhu 37˚C dalam kondisi aerob atau

anaerob. Pada kondisi anaerob, C. albicans mempunyai waktu generasi yang lebih

panjang yaitu 248 menit diandingkan dengan kondisi pertumbuhan aerob yang

hanya 98 menit. Walaupun C. albicans tumbuh baik pada media padat tetapi

kecepatan pertumbuhan lebih tinggi pada media cair dengan digoyang pada suhu

37oC. Pertumbuhan juga lebih cepat pada kondisi asam dibandingkan dengan pH

normal atau alkali (Kusumaningtiyas, 2008).

2.4 Patogenesis

Kelainan yang disebabkan oleh spesies Candida ditentukan oleh interaksi

yang kompleks antara patogenitas fungi dan mekanisme pertahanan host. Faktor

penentu patogenitas Candida adalah jenis spesies penyebab, daya lekat,

dimorfisme, toksin dan enzim. Mekanisme pertahanan host meliputi sawar

mekanik yaitu lapisan kulit yang utuh tanpa ada luka, substansi antimikrobal non-

spesifik, fagositosis dan intracellular killing, serta respon imun spesifik host.

Menempelnya mikroorganisme dalam jaringan sel pejamu menjadi syarat

mutlak untuk berkembangnya infeksi. Secara umum, diketahui bahwa interaksi

antara mikroorganisme dan sel pejamu diperantarai oleh komponen spesifik dari

dinding sel mikroorganisme, adhesin, dan reseptor. Manoprotein merupakan

molekul C. albicans yang mempunyai aktivitas adesif. Kitin, komponen kecil

yang terdapat pada dinding sel C. albicans juga berperan dalam proses adesif.

Setelah terjadi proses penempelan, C.albicans berpenetrasi ke dalam sel epitel

mukosa. Dalam hal ini enzim yang berperan adalah aminopeptidase dan asam

fosfatase. Proses penetrasi selanjutnya tergantung dari keadaan imun dari pejamu.

Pada individu yang immuno-competent dengan sistem imun yang normal,

Candida spp. terdapat dalam jumlah tertentu di dalam tubuh sebagai flora normal

pada kulit dan permukaan mukosa, saluran pencernaan, saluran kemih dan saluran

genital. Sebagai flora normal, Candida spp. bersama dengan flora normal lainnya

berperan dalam mengatur keseimbangan kondisi di tempat organisme ini

berkoloni, sehingga pertumbuhan mikroorganisme patogen dapat dicegah dan

keseimbangan pH dapat dipertahankan. Organisme ini berada di dalam tubuh

dalam jumlah tertentu yang tidak menimbulkan keadaan patologik dalam tubuh

karena adanya kontrol dari sistem imun dan juga dari flora normal yang lain.

Candida spp. dan flora normal yang lain saling berkompetisi dalam

memperebutkan tempat menempel dan nutrisi, sehingga organisme-organisme ini

tetap berada dalam jum-lah dan perbandingan yang seimbang.

Peningkatan jumlah Candida spp. di dalam tubuh dapat terjadi bila terjadi

kelemahan sistem imun, keseimbangan jumlah dan perbandingan flora normal

terganggu, ataupun terdapat faktor-faktor lain yang merangsang pertumbuhan

organisme ini. Keadaan-keadaan tersebut merupakan faktor predisposisi untuk

terjadinya kandidiasis. Kandidiasis merupakan infeksi oportunistik sehingga

infeksi ini biasanya terjadi pada individu yang immunocompromised.

Faktor-faktor predisposisi yang dihubungkan dengan meningkatnya

insidens kolonisasi dan infeksi kandida adalah :

1. Faktor mekanis : trauma (luka bakar, abrasi), oklusi lokal, lembab dan

atau maserasi, gigi palsu, bebat tertutup atau pakaian, kegemukan.

2. Faktor nutrisi : avitaminosis, defisiensi besi (Kandidiasis mukokutaneus

kronis), defisiensi folat, Vit B12, malnutrisi generalis

3. Perubahan fisiologis : umur ekstrim (sangat muda/sangat tua),

kehamilan, KVV terjadi pada 50% wanita hamil terutama pada

trimester terakhir, menstruasi.

4. Penyakit sistemik : Down’s Syndrome, Akrodermatitis enteropatika,

penyakit endokrin (Diabetes mellitus, penyakit Cushing,

hipoadrenalisme, hipotiroidisme, hipoparatiroidisme), uremia,

keganasan terutama hematologi (leukemia akut, agranulositosis),

timoma, Imunodefisiensi (Sindroma AID, Sindroma imunodefisiensi

kombinasi berat, defisiensi Myelo peroksidase, Sindroma Chediak –

Higashi, Sindroma Hiper immunoglobinemia E, penyakit

granulomatosus kronis, Sindroma Di George, Sindroma Nezelof).

5. Penyebab iatrogenik : pemasangan kateter, dan pemberian IV, radiasi

sinar-X (Xerostomia), obat-obatan (oral – parenteral – topikal -

aerosol), antara lain : kortikosteroid dan imunosupresi lain, antibiotik

spektrum luas, metronidazol, trankuilaiser, kontrasepsi oral (estrogen),

kolkhisin, fenilbutason, histamine 2-blocker.

Faktor penting lainnya adalah perbedaan virulensi di antara spesies

Candida. Juga dalam mulainya infeksi kandida termasuk perlekatan Candida

dengan sel epitel dan invasi berikutnya. Mekanisme invasi masih tidak jelas tetapi

mungkin menyangkut kerja enzim keratinolitik, fosfolipase atau enzim proteolitik

galur spesifik. Pseudohifa dapat menembus intraselular kedalam korneosit. Ruang

terang terlihat di sekitar Candida, menandakan suatu proses lisis jaringan kulit

epitel yang sedang berlangsung. Bentuk hifa maupun ragi (yeast) keduanya dapat

menembus jaringan pejamu dan ke 2 bentuk menunjukkan virulensi yang

potensial dan berperanan infeksi pada manusia. Bentuk hifa mempercepat

kemampuan Candida invasi jaringan.

Kandidiasis dapat terjadi secara eksogen dan endogen. Kandidiasis yang

bersifat eksogen disebabkan oleh infeksi Candida spp. yang berasal dari luar

tubuh. Candida spp. yang berasal dari lingkungan dapat masuk ke dalam tubuh

melalui mulut, dan selanjutnya masuk ke organ saluran cerna yang lain. Sebelum

melakukan adhesi di permukaan mukosa saluran pencernaan, organisme ini

mensekresi enzim Sap. Enzim ini berfungsi menghidrolisis mukus pada

permukaan mukosa saluran pencernaan sehingga memberikan akses langsung

Candida spp. pada permukaan sel epitel mukosa. Selanjutnya organisme ini

melakukan adhesi pada permukaan sel epitel mukosa. Proses ini diperantarai oleh

glikoprotein dan adhesin yang terdapat pada permukaan dinding sel Candida spp.,

termasuk fimbria. Fimbria dapat menjadi perantara dalam proses adhesi Candida

spp. pada reseptor glikosfingolipid di permukaan sel epitel mukosa. Sel ragi

Candida spp. kemudian membentuk koloni di permukaan sel epitel mukosa dan

terus bereplikasi, serta menghasilkan metabolit-metabolit.

2.5 Klasifikasi

Berdasarkan kondisinya kandidiasis dibagi menjadi kandidiasis

superfisialis dan kandidiasis sistemik atau invasif. Kandidiasis superfisialis

merupakan bentuk infeksi yang paling sering terjadi, ditandai dengan infeksi yang

terjadi terbatas di permukaan kulit atau mukosa, permukaan lesi memberikan

gambaran seperti beludru (velvety appearance) karena dilapisi plak bewarna

putih. Umumnya kandidiasis superfisialis mengenai daerah kulit yang sering

basah dan lembab, seperti daerah kulit genital, daerah kulit bayi yang tertutup

popok, aksila, daerah kuku ataupun mukosa mulut yang biasanya terdapat di

permukaan lidah, palatum, dan mukosa bukal.

Kandidiasis sistemik adalah infeksi Candida spp. yang mengenai parenkim

dalam organ, seperti jantung, ginjal, hepar, limpa, paru, mata, dan otak. Selain itu

juga sering bermanifestasi sebagai kandidemia. Bentuk kandidiasis ini ditandai

dengan terbentuknya abses di parenkim organ.

Berdasarkan tempat yang terkena CONANT dkk. (1971), membaginya

sebagai berikut:

1. Kandidiasis selaput lendir:

a. Kandidiasis oral (thrush)

b. Perleche

c. Vulvovaginitis

d. Balanitis atau balanopostitis

e. Kandidosis mukokutan kronik

f. Kandidosis bronkopulmoner dan paru

2. Kandidiosis kutis:

a. Lokalisata:

Daerah intertriginosa

Daerah perianal

b. Generalisata

c. Paronika dan onikomikosis

d. Kandidiasis kutis granulomatosa

3. Kandidiasis Sistemik

a. Endokarditis

b. Meningitis

c. Pielonefritis

d. Septikemia

4. Reaksi id. (kandidid)

2.6 Gejala Klinis

Kandidiasis kutis intertriginosa adalah salah satu klasifikasi oleh

CONANT (1971) berdasarkan tempat yang terkena dari kandidiasis dimana

terdapat adanya lesi pada lipatan kulit ketiakm lipatan paham intergluteal, lipat

payudara, anatara jari tangan atau kaki, glans penis, dan umbilikus, berupa bercak

yang berbatas tegas, bersisik, basah, dan eritematosa. Lesi tersebut dikelilingi oleh

satelit berupa vesikel-vesikel dan pustul-pustul kecil atau bula yang bila pecah

meninggalkan daerah yang rusak dan pinggir yang kasar dan berkembang seperti

lesi primer.

Penyakit jamur ini dapat dikenali yaitu biasanya terdapat lesi kulit yang

memerah, sering disertai pengelupasan lapisan kulit, bersisik dengan tengah yang

bewarna agak putih dan dipinggir lesi dikelilingi kulit yang berbentuk satelit.

2.7 Pemeriksaan Penunjang

2.7.1 Preparat KOH

Merupakan cara paling mudah dan metode yang paling efektif untuk

mendiagnosis, tapi tidak cukup untuk menyingkirkan bukti klinis yang lain.

Kerokan kulit atau usapan mukokutan diperiksa dengan larutan KOH 10% atau

dengan pewarnaan Gram. KOH dapat digunakan untuk memeriksa rambut, kuku,

kerokan kulit, cairan, eksudat, dan hasil biopsi. Dengan pemeriksaan ini kita dapat

membedakan struktur jamur seperti hifa, ragi, sperula, dan sporangia.

Pemeriksaan slide harus dilakukan di tempat dengan cahaya yang agak redup, dan

pemeriksaan terhadap hasil smear yang negative harus dilakukan beberapa hari

berturut-turut.

Tampak budding yeast cells dengan atau tanpa pseudohifa (gambaran

seperti untaian sosis3) atau hifa. Bila ada hifa berarti infeksinya kronis. Hanya C.

albicans dan C. tropicalis yang dapat membentuk hifa sebenarnya selain budding

yeast dan pseudohifa. Pada Candida non-albicans terutama, C (Torulopsis)

glabrata, C.parapsilosis, C. krusei dan S. cerevisiae tampak hanya budding yeast

dan biasanya lebih sulit dilihat dengan mikroskop, perlu pembesaran yang lebih

besar. Spesimen harus baru dan segera diperiksa.

Jamur (budding yeast cell, blastospora, pseudohifa, hifa) tampak positif

Gram dan sporanya lebih besar dari bakteri.1 Pemeriksaan langsung KOH atau

Gram harus dilakukan pada kandidiasis mukosa dan apabila hasilnya positif,

sudah dapat menyokong diagnosis.

2.7.2 Pemeriksaan Biakan

Bahan yang akan diperiksa ditanam dalam agar dekstrosa glukosa

Sabouraud, dapat pula agar ini dibubuhi antibiotik (kloramfenikol) untuk

mencegah pertumbuhan bakteri. Pembenihan disimpan dalam suhu kamar atau

lemari suhu 37˚C, koloni tumbuh setelah 24-48 jam, berupa yeast koloni.

Identifikasi C.albicans dilakukan dengan membiakan pada corn meal agar.

Kultur dari pustul yang utuh, biopsi jaringan kulit, atau deskuamasi kulit

dapat membantu untuk mendukung diagnosis. Ciri khas dari koloni adalah putih

krim halus, permukaan tak berambut seperti lilin.

Spesimen harus baru dan kultur dapat dilakukan dengan media :

a. Sabouraud Dextrose Agar (SDA) dengan antibiotik.

Candida spp. umumnya tidak terpengaruh oleh sikloheksimid yang

ditambahkan pada media selektif jamur patogen, kecuali beberapa galur C.

tropicalis, C. krusei dan C. parapsilosis yang tidak tumbuh karena sensitif

terhadap sikloheksimid. Kultur tumbuh dalam 24-72 jam.

b. CHROMagar Candida

Dasarnya warna Koloni kontras kuat yang dihasilkan karena reaksi enzim

spesifik spesies dengan substrat Chromogenic mix. Identifikasi dipercepat dengan

CHROMagar Candida yang menghambat pertumbuhan bakteri dan identifikasi

dengan warna koloni dari C.albicans, C.tropicalis, C.dubliniensis, dan C.krusei9.

Pada CHROMagar Candida masing-masing koloni spesies Candida mempunyai

warna khas: C.albicans berwarna hijau apel, C.dubliniensis berwarna hijau tua,

C.glabrata berwarna merah muda (pink) sampai ungu,dan besar, C.tropicalis

berwarna biru tua kadangkadang merah muda dan semuanya membentuk halo

ungu, C.krusei berwarna merah muda pucat, besar, datar, dan permukaan kasar,

C.parapsilosis berwarna putih kotor (off white) sampai merah muda pucat, C.

guilliermondii berwarna merah muda sampai ungu, dan kecil. C.dubliniensis

hanya dapat diidentifikasi dengan CHROMagar Candida, tidak dapat hanya

dengan media SDA atau Potato Dextrose agar oleh karena akan terdiagnosis

sebagai C. albicans.

c. Fenomena Reynolds Braude

Identifikasi C. albicans dapat dengan melihat fenomena Reynolds Braude,

yakni memasukkan jamur yang tumbuh pada kultur ke dalam serum atau koloid

(albumin telur) dan diinkubasi selama 2 jam pada suhu 37°C. Di bawah

mikroskop akan tampak germ tubes (bentukan seperti kecambah) yang khas pada

C.albicans.1 Germ tube : > 90% C.albicans, dapat tampak pada C.dubliniensis

dan C.stellatoidea.

d. Cornmeal agar dengan Tween 80 atau Nickerson polysaccharide

trypan blue (Nickerson-Mankowski agar).

Pada suhu 25°C, digunakan untuk menumbuhkan klamidokonidia, yang

umumnya hanya ada pada C. albicans dan tumbuh dalam 3 hari.1

e. Tes karbohidrat (fermentasi dan asimilasi)

Untuk identifikasi spesies Candida secara lebih tepat. Terbaik kombinasi

CHROMagar Candida dan Cornmeal agar dengan Tween 80 disertai tes

karbohidrat. Untuk membedakan C.albicans dan C.dubliniensis perlu pemeriksaan

morfologi (bentuk) blastokonidianya dan kemampuannya memproduksi

pseudohifa dan klamidokonidia pada Semi-Starvation media yang cocok seperti

Cornmeal atau Rice-Tween agar9. C.dubliniensis pada Cornmeal Tween 80 agar

tampak lebih kaya klamidospor, klamidokonidianya lebih besar-besar, berpasang-

pasangan dan triplet dari pada C.albicans. Pada C.albicans klamidokonidianya

tunggal diujung pseudohifa atau hifa. Juga keduanya tampak pseudohifa

berlebihan, beberapa hifa dan gerombolan blastospora sepanjang pseudohifa. Pada

media CHROMagar Candida tampak koloni C.dubliniensis lebih besar, lebih

bulat dan lebih hijau dibandingkan dengan koloni C.albicans. Strategi paling

aman untuk identifikasi ragi (yeast) dimulai denga tes yang cepat, simpel dan

spesifik untuk identifikasi C.albicans karena spesies tunggal ini yang tersering

tumbuh dari sampel klinis.

2.7.3 Serologi

Macam-macam prosedur pemeriksaan serologi direncanakan untuk

mendeteksi adanya antibodi Candida yang berkisar pada tes imunodifusi yang

lebih sensitive seperti counter immitnoeleetrophoresis (CIE), ELISA dan radio

immunoassay (RIA). Produksi empat atau lebih gails precipitin dengan tes CIE

telah menunjukan diagnosis kandidiasis pada pasien yang terpredisposisi.

2.7.4 Histologi

Didapatkan bahwa spesimen biopsi kulit dengan pewarnaan periodic acid-

schiff (PAS) menampakan hifa tidak bersepta. Hifa tidak bersepta yang

menunjukan kandidiasis kutaneus berbeda dengan tinea.

2.8 Diagnosis

1. Anamnesis dan gejala klinis yang khas

2. Pemeriksaan penunjang KOH dan atau pengecaran gram harus

dilakukan, dan apabila hasilnya positif sudah dapat memastikan

diagnosis apabila anamnesis dan diagnosis klinisnya menyokong.

3. Kultur untuk memastikan spesies penyebab

4. Histo PA dilakukan apabila diagnosis meragukan.

2.9 Diagnosa Banding

Kandidiasis kutis lokalisata dengan:

1. Eritrasma: lesi di lipatan, lesi lebih merah, batas tegas, kering, tidak

ada satelit, pemeriksaan dengan sinar Wood postif.

2. Dermatitis intertriginosa

3. Dermatofitosis (tinea)

4. Dermatitis sebhoroika

5. Psoriasis

6. Pioderma