Gejala Klinis Bila kita berbicara tentang gejala tumor usus besar, gejala tersebut terbagi tiga, yaitu gejala lokal, gejala umum, dan gejala penyebaran (metastasis)Gejala lokalnya adalah : Perubahan kebiasaan buang air Perubahan frekuensi buang air, berkurang (konstipasi) atau bertambah (diare) Sensasi seperti belum selesai buang air, (masih ingin tapi sudah tidak bisa keluar) dan perubahan diameter serta ukuran kotoran (feses). Keduanya adalah ciri khas dari kanker kolorektal Perubahan wujud fisik kotoran/feses Feses bercampur darah atau keluar darah dari lubang pembuangan saat buang air besar Feses bercampur lendir Feses berwarna kehitaman, biasanya berhubungan dengan terjadinya perdarahan di saluran pencernaan bagian atas Timbul rasa nyeri disertai mual dan muntah saat buang air besar, terjadi akibat sumbatan saluran pembuangan kotoran oleh massa tumor Adanya benjolan pada perut yang mungkin dirasakan oleh penderita Timbul gejala-gejala lainnya di sekitar lokasi tumor, karena kanker dapat tumbuh mengenai organ dan jaringan sekitar tumor tersebut, seperti kandung kemih (timbul darah pada air seni, timbul gelembung udara, dll), vagina (keputihan yang berbau, muncul lendir berlebihan, dll). Gejala-gejala ini terjadi belakangan, menunjukkan semakin besar tumor dan semakin luas penyebarannya. Gejala umumnya adalah : Berat badan turun tanpa sebab yang jelas (ini adalah gejala yang paling umum di semua jenis keganasan) Hilangnya nafsu makan Anemia, pasien tampak pucat Sering merasa lelah Kadang-kadang mengalami sensasi seperti melayang (4)Gejala penyebarannya adalah : Penyebaran ke Hati, menimbulkan gejala : Penderita tampak kuning Nyeri pada perut, lebih sering pada bagian kanan atas, di sekitar lokasi hati Pembesaran hati, biasa tampak pada pemeriksaan fisik oleh dokterTimbul suatu gejala lain yang disebut paraneoplastik, berhubungan dengan peningkatan kekentalan darah akibat penyebaran kanker.

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan colok duburPemeriksaan colok dubur atau rectal toucher dipakai untuk menilai tonus dari muskulus sfingter ani, ampula rektum, mukosa dan massa. Tonus sfingter ani dinilai kuat atau lemah, ampula rektumnya kolaps atau tidak dan isinya, mukosa dinilai permukaannya apakah kasar, licin atau berbenjol benjol, dan dinilai apakah teraba massa, lokasinya, batasnya dan permukaannya. Kemudian dinilai juga apakah terdapat perdarahan. Pemeriksaan Penunjang Barium Enema Pemeriksaan dengan barium enema dapat dilakukan dengan Single contras procedure (barium saja) atau Double contras procedure (udara dan barium). Kombinasi udara dan barium menghasilkan visualisasi mukosa yang lebih detail. Akan tetapi barium enema hanya bisa mendeteksi lesi yang signifikan (lebih dari 1 cm). DCBE memiliki spesifisitas untuk adenoma yang besar 96% dengan nilai prediksi negatif 98%. Metode ini kurang efektif untuk mendeteksi polips di Rectosigmoid-colon. Angka kejadian perforasi pada DCBE 1/25.000 dan Single Contras Barium Enema (SCBE) 1/10.000.

Gambar . Barium enema double contras, (a) Karsinoma Polipoid, (b) Karsinoma Annular

Endoskopi Tes tersebut diindikasikan untuk menilai seluruh mukosa kolon karena 3% dari pasien mempunyai kanker dan berkemungkinan untuk mempunyai polip premaligna.

Ultrasound Transrectal

Gambar . Ultrasound Transrectal memperlihatkan 5 lapisan normal dinding rektum. Mukosa (cincin paling dalam), submukosa (cincin tengah), dan serosa (cincin terluar) dengan bagian ekogenik (cincin putih). Cincin ini dipisahkan 2 cincin hipoekoik (hitam).

Proktosigmoidoskopi Pemeriksaan ini dapat menjangkau 20-25 cm dari linea dentata, tapi akut angulasi dari rectosigmoid junction akan dapat menghalangi masuknya instrumen. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi 20-25% dari kanker kolon. Rigid proktosigmoidoskopi aman dan efektif untuk digunakan sebagai evaluasi seseorang dengan risiko rendah dibawah usia 40 tahun jika digunakan bersama sama dengan occult blood test. Kolonoskopi Prosedur dengan menggunakan tabung fleksibel yang panjang dengan tujuan memeriksa seluruh bagian rectum dan usus besar. Kolonoscopi umumnya dianggap lebih akurat daripada barium enema, terutama dalam mendeteksi polip kecil. Jika ditemukan polip pada usus besar, maka biasanya diangkat dengan menggunakan colonoscope dan dikirim ke ahli patologi untuk kemudian diperiksa jenis kankernya. Tingkat sensitivitas kolonoscopi dalam diagnosis adenokarsinoma atau polip kolorektal adalah 95%. Namun tingkat kualitas dan kesempurnaan prosedur pemeriksaannya sangat tergantung pada persiapan kolon, sedasi, dan kompetensi operator. Kolonoskopi memiliki resiko dan komplikasi yang lebih besar dibandingkan FS. Angka kejadian perforasi pada skrining karsinoma kolorectal antara 3-61/10.000 pemeriksaan, dan angka kejadian perdarahan sebesar 2-3/1.000 pemeriksaan.

Gambar Pemeriksaan kolonoskopi Biopsi Konfirmasi adanya malignansi dengan pemeriksaan biopsi sangat penting. Biopsi biasanya dilakukan dengan endoskopi. Skrining Carcinoembrionik Antigen (CEA) CEA adalah sebuah glikoprotein yang terdapat pada permukaan sel yang masuk ke dalam peredaran darah, dan digunakan sebagai marker serologi untuk memonitor status kanker kolorektal dan untuk mendeteksi rekurensi dini dan metastase ke hepar. CEA terlalu insensitif dan nonspesifik untuk bisa digunakan sebagai screening kanker kolorektal. Meningkatnya nilai CEA serum, bagaimanapun berhubungan dengan beberapa parameter. Tingginya nilai CEA berhubungan dengan tumor grade 1 dan 2, stadium lanjut dari penyakit dan kehadiran metastase ke organ dalam. Meskipun konsentrasi CEA serum merupakan faktor prognostik independen. Nilai CEA serum baru dapat dikatakan bermakna pada monitoring berkelanjutan setelah pembedahan. Meskipun keterbatasan spesifitas dan sensifitas dari tes CEA, namun tes ini sering diusulkan untuk mengenali adanya rekurensi dini. Tes CEA sebelum operasi sangat berguna sebagai faktor prognosa dan apakah tumor primer berhubungan dengan meningkatnya nilai CEA. Peningkatan nilai CEA preoperatif berguna untuk identifikasi awal dari metatase karena sel tumor yang bermetastase sering mengakibatkan naiknya nilai CEA.

Occult Blood TestTerdapat berbagai masalah yang perlu dicermati dalam menggunakan occult blood test untuk skrining, karena semua sumber perdarahan akan menghasilkan hasil positif. Kanker mungkin hanya akan berdarah secara intermitten atau tidak berdarah sama sekali, dan akan menghasilkan false negative. Proses pengolahan, manipulasi diet, aspirin, jumlah tes, interval tes adalah faktor yang akan mempengaruhi keakuratan dari tes tersebut. Efek langsung dari occult blood test dalam menurunkan mortalitas dari berbagai sebab masih belum jelas dan efikasi dari tes ini sebagai skrining kanker kolorektal masih memerlukan evaluasi lebih lanjut. CT scan CT scan dapat mengevaluasi abdominal cavity dari pasien kanker kolon preoperatif. CT scan bisa mendeteksi metastase ke hepar, kelenjar adrenal, ovarium, kelenjar limfa dan organ lainnya di pelvis. CT scan sangat berguna untuk mendeteksi rekurensi pada pasien dengan nilai CEA yang meningkat setelah pembedahan kanker kolon. Sensitifitas CT scan mencapai 55%. CT scan memegang peranan penting pada pasien dengan kanker kolon karena sulitnya dalam menentukan stadium dari lesi sebelum tindakan operasi. CT scan pelvis dapat mengidentifikasi invasi tumor ke dinding usus dengan akurasi mencapai 90 %, dan mendeteksi pembesaran kelenjar getah bening >1 cm pada 75% pasien. Penggunaan CT dengan kontras dari abdomen dan pelvis dapat mengidentifikasi metastase pada hepar dan daerah intraperitoneal. MRI MRI lebih spesifik untuk tumor pada hepar daripada CT scan dan sering digunakan pada klarifikasi lesi yang tak teridentifikasi dengan menggunakan CT scan. Karena sensitivitasnya yang lebih tinggi daripada CT scan, MRI dipergunakan untuk mengidentifikasikan metastasis ke hepar.

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DIBUTUHKAN1. ENDOSKOPISekitar 70-75 % kanker usus besar terletak di dalam jarak 25 cm dari tepi anus, dengan sigmoidoskopi dapat dilihat lesi, kolon di atas 25 cm dapat dilihat dengan kolonoskopi fiberoptik. Pada waktu pemeriksaan dapat dilakukan pemotretan, biopsy, dan penyikatan untuk sedian apusan bagi pemeriksaan sitologi.2. BARIUM ENEMAPemeriksaan barium enema diperlukan untuk kanker di atas segmen tengah kolon sigmoid, dapat menemukan di lokasi tumor terdapat defek pengisian menetap, destruksi mukosa, kekakuan dinding usus, konstruksi lumen usus dan perubahan lain; juga dapat menemukan karsinomatosis kolon. Pemeriksaan ini angka positifnya dapat mencapai 90 %. Setelah zat barium di ekskresikan, dimasukkan udara, pemeriksaan kontras dobel sangat membantu untuk menemukan kanker kecil kolon dan polip kecil. Bila sudah terdapat ileus tidak boleh dilakukan enema barium, terlebih lagi tidak boleh telan barium. Bila ada kecurigaan ileus, pada foto ronsen tegak dan baring miring dapat ditemukan fenomena tangga permukaan cairan dan gas di beberapa lokasi lumen usus tipikal untuk ileus, bernilai penting untuk diagnosis.3. USGLesi metastatic hati di atas 1 cm dapat ditemukan lewat pemeriksaan USG, ini harus dijadikan satu pemeriksaan rutin dalam tindak lanjut sebelum dan pasca operasi. USG intra operatif untuk menemukan lesi metastatic hati yang tak teraba, sangat berguna untuk mengarahkan reseksi bedah.USG intrakavital dapat secara jelas menampilkan struktur 5 lapis dinding usus dan jaringan organ sekitar, dalam menilai kedalaman dan lingkup invasi kanker rectum ke dinding usus, arah penyebaran dan derajat terkenanya organ sekitar dll, memiliki nilai khusus. Gambaran USG kanker rectum berupa area hipodens atau relative hipodens dengan batas tak beraturan, akurasi dalam diagnosis tingkat kedalaman invasi kanker rectum mencapai 88,8 %, ketepatan dalam mendiagnosis kanker stadium dini adalah 80 %, sedangkan ketepatan diagnosis dengan pemeriksaan anus hanya 52,5 %. Klasifikasi stadium USG kanker rectum kebanyakan adalah T2, T3, T4, terhadap diagnosis stadium T1 dan metastasis kelenkar limfe regional masih terdapat kesulitan tertentu.4. PET (tomografi emisi positron)PET dapat mendeteksi lesi primer kanker usus besar, dengan kepekaan tinggi, tapi pencitraan seluruh tubuh terutama bertujuan mendeteksi lesi metastasis, mengetahui luas terkena lesi secara menyeluruh, menetapkan stadium klinis, menjadi dasar ilmial bagi seleksi pola terapi yang rasional. Selain itu, pasca operasi aknker usus besar sering timbul lesi rekuren, bila lesi rekuren relative kecil, pemeriksaan USG, CT atau MRI sulit membedakannya dari jaringan ikat pasca operasi, sedangkan PET menunjukkan metabolism glukosa jaringan tumor rekuren jelas lebih tinggi dari jaringan ikat.

5. ZAT PETANDA TUMORAntigen karbohidrat 19-9 (CA 19-9) dan antigen karsinoembrionik (CEA), keduanya bukan antigen spesifik kanker usus besar, tidak dapat untuk diagnosis dini. Pemeriksaan gabungan CA 19-9 dan CEA memiliki sensitivitas jelas lebih tinggi dari pemeriksaan tunggal. Dalam mengestimasi prognosis, moitor efek terapi dan rekurensi pasca operasi memiliki nilai tertentu, missal sebelum terapi CA 19-9 atau CEA agak tinggi, setelah terapi turun, pertanda terapi tersebut efektif, sebaliknya tidak efektif. Pasca operasi kadar CA 19-9 atau CAE pasien meninggi pertanda terdapat kemungkinan rekuren atau metastasis, harus diperiksa lebih dalam untuk pemastian diagnosis.Pasien kanker usus besar dengan metastasis ke hati, dalam cairan empedunya kadar CAE meninggi nyata, 3,4-80,0 kali dibandingkan kadar dalam serum darah tepi. Jika dicurigai metastasis hati, intraoperatif ambil caira kandung empedu pasien untuk pemeriksaan CEA dapat membantu diagnosis.6. TES DARAH SAMARTerdapat metode imunologi dan kimiawi. Metode imunologi memiliki sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi dari metode kimiawi. Sedangkan metode kimiawi memiliki kelebihan cepat, simple, ekonomis. Ada laporan mencampur reagen dengan supernatant feses kanin dapat menghilangkan fenomena pita (reaksi negative palsu) pada uji darah samar fese imunologi, sehingga meningkatkan angka hasil uji positif sejati dari kanker usus besar.7. LABORATORIUMJika hemoglobin menurun dan terjadi anemis, menandakan adanya suatu keganasan. Pada infeksi akan terjadi leukositosis, LED meningkat,.