LIASION PSYCHIATRY/ CONSULTATION LIASION PSYCHIATRY (CLP)

Disampaikan oleh :Dr.H.Heryezi Tahir, Sp.KJ, M.Kes**

Pendahuluan (1)LIAISON PSYCHIATRY : Psikiatri Penghubung CLP = Consultation LIAISON PSYCHIATRY : Psikiater sbg konsultan bagi sejawat dokter lainnya umumnya utk dokter non psikiater dan utk psikiater sendiri . Atau utk profesi kes.jiwa lainnya : psikolog, pekerja sosial, perawat jiwa CLP melakukan kegiatannya pada medical setting dan surgical setting CLP : bagian/aplikasi dari Psychosomatic Medicine

**

Pendahuluan (2)Masyarakat Kedokteran mengenal Psikiatri sebagai bidang Spesialisme Kedokteran yang menangani Gangguan Mental (seperti yang tercantum di PPDGJ-III / ICD-10 / DSM-IV).Sering dilupakan bahwa Psikiater juga dokter.Sejak berkembangnya konsep psikosomatik dan kenyataan klinis bahwa banyak penyakit medik ada aspek psikis yang perlu penanganan psikiatris berkembang konsep CLP peran Psikiatri yang lebih luas di bidang Kedokteran.**

Pendahuluan (3)CLP (Consultation Liaison Psychiatry) perkembangan lanjut Psikiatri Klinik yang berpangkal pada adanya kebutuhan didalam pelayanan pasien dengan problim / kondisi medik, yang memerlukan penanganan psikiatrik. Bukan hanya untuk ko-morbiditas gangguan psikiatrik pada penyakit medik, tetapi juga kondisi medik yang potensiil akan menimbulkan hendaya psikopatologik, dengan dampak lanjut yang dapat mengganggu proses terapi dan prognosis penyakit medik terkait. **

Definisi & CakupanSubspesialisasi cabang ilmu psikiatri yang mendalami aspek psikiatrik dari kondisi medik lain, baik dalam evaluasi, diagnosis, terapi, prevensi, riset maupun pendidikan (Wibisono S) Definisi lain: dari CLP, Pasnau (1987) dan Lipowski

dilakukan di RSU dan sbg jembatan antara psikiatri dg spesialisasi medis lainya.> 50% pasien RI mempunyai problem psikiatrik yg mungkin memerlukan penanganan psikiatik pCLP: penting dalam hospital setting **

Potensi permasalahan klinis CLP sangat luas, mencakup kolaborasi dengan hampir semua bidang spesialisasi medik.Secara umum juga mencakup kolaborasi dengan bidang non medis (psikologi, social, rohaniwan, dsb.).

**

Beberapa contoh Peran CLP di Kedokteran Umum / Spesialistik (1)Penanganan pasien kanker: dampak psikis dari breaking the bad news, cara pemeriksaan, terapi, dampak lanjut tindakan (body dysmorphic, perubahan body-image,dsb.) => potensi tinggi dampak psikis/psikiatris => mengganggu proses terapi/penyembuhan, memperburuk prognosis dan kualitas hidup. Pasien dengan penyakit medik menahun (kondisi no-cure / terminal), berpotensi mengalami stress mental, disabilitas, dsb. (a.l. depresi pada post-MI, DM, Pasca-Stroke, gagal-ginjal menahun, kanker, dsb.). Bidang Bedah-Plastik (rekonstriktif maupun kosmetik) potensi perubahan body-image, dsb., => dampak psikis dapat sangat mengganggu.**

Beberapa contoh .. (2)Operasi ganti kelamin - mempengaruhi peran/ identitas/citra diri, perlu psychic assessment mendasar. Pasien yang mengalami trauma psikis karena kondisi medik tertentu (misal: unwanted pregnancy, aborsi, hysterektomi, amputasi/ mutilasi anggota badan, HIV/AIDS, dsb.).Ko-morbiditas gangguan psikiatrik dengan kondisi medik, baik yang kebetulan bersamaan keberadaannya ataupun yang terkait sebab-akibat (misal: DM dengan gangguan skizofrenia, dsb.).Penyakit-penyakit dengan keluhan/kelainan fisik yang terkait factor psikis (psikofisiologik/psikoosomatik).Dan lain-lain.**

Kompetensi dalam CLP (1)Urutan kebutuhan penanganan aspek psikis adalah: preventif persiapan kemampuan adaptasi, mengatasi problim penyesuaian / mencegah dampak psikopatologi yang lebih berat, dan mengatasi kondisi maladaptasi / psikopatologi yang berat.Penekanan kompetensi psikiatri lebih pada kemampuan penalaran dinamik dan penggunaan berbagai tehnik psikoterapi yang terfokus pada bidang medik terkait (disamping kompetensi medik / psikiatrik yang lain)**

Kompetensi dalam CLP (2)Dari berbagai contoh tersebut kompetensi psikiater CLP dapat di konseptualisasikan mencakup:Kompetensi sebagai dokter/klinikus (yang mengikuti perkembangan ilmu kedokteran, termasuk juga basic medical science).Kompetensi sebagai psikiater dengan minat khusus => pendalaman diagnostik-psikodinamik, berbagai modalitas psiko-terapi terkait CLP, kemampuan komunikasi/bekerja dalam tim, dsb.Pendalaman khusus teori dan praktek mengenai aspek klinis dalam bidang medik spesialistik terkait (klinis diagnostik, pemeriksaan, terapi dan berbagai dampaknya).**

Kompetensi dalam CLP (3)Setiap bidang spesialistik memiliki aspek permasalahan psikiatris yang berbeda (aspek psikis berbagai jenis kanker dapat berbeda. CLP Bedah-Plastik, Luka-bakar, Obgyn, dsb., memiliki permasalahan psikiatris yang berbeda-beda). CLP untuk bidang medik/spesialistik tertentu memiliki ciri dan strategi penanganan yang khas, yang memerlukan pendekatan / pendalaman tersendiri Sebagian kasus CLP dapat ditangani dengan kompetensi umum psikiater (ko-morbiditas dengan gangguan psikiatrik), namun lebih banyak yang memerlukan pendalaman khusus.**

Kompetensi dalam CLP (4)Dilemma yang dihadapi dalam mencapai kompetensi CLP: kesempatan pendalaman khusus CLP tergantung pengertian & kerjasama bidang spesialistik terkait dalam memberi kesempatan calon psikiater CLP menggunakan fasilitas/pasien di bidang tersebut.**

Psikiater adalah seorang DokterCLPsychiatrist harus memahami kondisi penyakit medik pasien (perjalanan penyakit, pengobatan/ tindakan, komplikasi & kemungkinan dampak terhadap aspek mental).Psikiater adalah dokter, dengan kompetensi seorang dokter (+). Ia harus menjaga kompetensi dan mengikuti perkembangan ilmu kedokteran. Dengan demikian memiliki kompetensi untuk melakukan intervensi terhadap kondisi medik apapun dalam batas kewenangan dokter sebagai landasan keterlibatan dalam teamwork. **

Psikiater sebagai Dokter SpesialisSebagai dokter spesialis yang mendalami aspek psikiatri sesuai standar kompetensi yang berlaku, dan berkompeten untuk pemeriksaan / penilaian, diagnosis, terapi dan rehabilitasi pasien dengan problim terkait gangguan mental. Meskipun demikian, aspek khusus pasien CLP menuntut pendalaman dampak aspek-aspek terkait, khususnya kemampuan pendekatan dinamik dan pendalaman berbagai tehnik psikoterapi.**

Psikiater sebagai Psikiater LiaisonKeterlibatan Psikiater Liaison didasarkan adanya kebutuhan kolaborasi dengan disiplin kedokteran lain dalam menangani pasien, demi untuk kepentingan pasien. Psikiater yang sudah mendapat sertifikat dan izin praktek, secara administratif-legal dianggap cukup kompeten untuk menangani kasus-kasus psikiatrik dan konsultasi psikiatrik. Dalam menangani kasus-kasus liaison secara profesional diperlukan pendalaman khusus di bidang spesialisme terkait. Sebelum ada subspesialisasi, sifatnya masa transisi.**

Problem yg paling umum tdp pada Consultation-liaison *** ALASAN UNTUK KONSULTASI **Suicide attempt or threatDepresionAgitationHalLucinationsSleep disorderNo organic basis for symtomsDisorientationNoncompliance or refusal to consent to procedeure**

Suicide attempt or threat resiko tinggi : lk > 45 th, social support (-) ketergantungan Alkohol, riwayat tentamina suicide, tdk mampu menahan nyeri kronis, ide-2 suicide Depresion setiap pasien depresi harus dinilai resiko bunuh diri; defisit kognitif dilema diagnostik dg demensia; penyalah gunaaan zat (reserpin,propanolo dsb); penggunaaan obat anti depresi hati-hati pada pasien jantung (konduksi, orthostatik hypotension)

**

Agitation Sering gangguan kognitif, withdrawal from drugs (opioid, alcohol, sedative-hypnotics); haloperidol utk agitasi yg berlebihan; pengekangan fisik (restraints) harus hati-2; apakah ada halusinasi command, ide-2 paranoid; bukan krn efek toksik dari pengobatan

**

HalLucinations Delirium tremens, 3-4 hari sesudah RI (UGD,ICU); psikotik reaksi singkat, skizofrenia, ggn kognitif. Berikan obat antipsikotikSleep disorder Karena nyeri (pain); depresi; anxietas. Berikan anti cemas or anti depresan, analgetik bila diperlukan.**

No organic basis for symtoms Singkirkan gg.konversi( anesthesia pada glove and stocking ; gg. somatisasi (banyak kel.fisik); gg. buatan (ingin dirawat di RS), malingering (ada keuntungan sekunder kompensasi-) Disorientation Delirium vs Demensia, gg. metabolik , gg neurologik, riwayat penyalahgunaan zat, Berikan anti psikotik , benzodiazepin hati-2 (ataxia, confusion), intervensi lingkungan hindari stimulus lingkungan yg berlebihan

**

Noncompliance or refusal to consent to procedeure Eksplorasi hubungan pasien dg dokter/penanganan ps; negative transferen; ketakutan dg prosedur medik berikan edukasi dan reasuren;

**

KONDISI-2 FISIK YG DIPENGARUHI OLEH FAKTOR-2 PSIKOLOGIK (1)

Angina, arrythmia, coronary AsthmaConective tissue diseases , SLE, RAHeadachesHypertensionHyperventlation syndrome

**

KONDISI-2 FISIK YG DIPENGARUHI OLEH FAKTOR-2 PSIKOLOGIK (2)Metabolic and endocrine disorderNeurodermatitisObesityOsteoarthritisPeptic ulcers disease : strong frustrated dependency needs cannot express anger, superficial self sufficiency. Sensitive to anxiety, stress, coffe, alcohol .**

Acute stress disAggresion andimpulsivityAIDS and HIV DisAlcohol and drugs abuseAnxiety in general medical settingCoping with illnessDeath, dying and bereavementDelirium and dementia**Dementia in GMSDepresion in GMS

*CLP merupakan perkembangan lanjut Psikiatri Klinik yang berpangkal pada adanya kebutuhan didalam pelayanan pasien dengan problim/kondisi medik lain, yang memerlukan penanganan psikiatrik. Permasalahan psikiatrik yang dimaksud bukan hanya adanya gangguan ko-morbiditas psikiatrik dengan penyakit medik, namun juga kondisi medik yang potensiil akan menimbulkan hendaya psikopatologik, dengan dampak lanjut yang dapat mengganggu proses terapi dan penyembuhan penyakit medik terkait, memperburuk prognosis dan kualitas hidup pasien. *Potensi permasalahan klinis untuk CLP sangat luas, mencakup hampir semua bidang spesialisasi medik.Perkembangan Liaison Psikiatri secara umum sebenarnya juga mencakup aspek-aspek lain, misalnya pendidikan (misalnya pendidikan terintegrasi) dan riset, dan juga mencakup bidang-bidang non medis (psikologi, social, dsb.).*Beberapa contoh manfaat peran psikiatri di kedokteran umum/spesialistik yang dapat disumbangkan melalui kegiatan CLP, a.l.:Penanganan pasien kanker di bidang ongkologi (mulai dari breaking the bad news, antisipasi dampak psikis dari berbagai pemeriksaan, penanganan terapi serta dampak lanjut dari tindakan body dysmorphic, perubahan body-image,dsb.), seringkali berpotensi tinggi menimbulkan dampak psikis/psikiatris yang dapat mengganggu proses terapi/penyembuhan dari kanker itu sendiri disamping, memperburuk prognosis dan kualitas hidup. CLP dapat berperan dalam team-work.Pasien yang menjalani bedah-plastik (baik bedah rekonstriktif maupun bedah plastik kosmetik) berpotensi mengalami perubahan body-image, dsb., dengan dampak psikis yang dapat sangat mengganggu (misalnya depresi major yang berat), bahkan membahayakan.Permintaan operasi ganti kelamin yang tentu mempengaruhi peran/identitas diri maupun self-image, dsb., selalu memerlukan psychic assessment yang sangat mendasar. Pasien dengan berbagai penyakit medik menahun (penyakit dengan kondisi no-cure ataupun terminal), umumnya berpotensi mengalami stress mental dalam berbagai bentuk maupan intensitas (misalnya depresi berat), disabilitas, dsb. Misalnya depresi dengan post-MI, dengan DM, dengan Pasca-Stroke, gagal-ginjal menahun, kanker, dsb. Psikiater liaison dapat sangat membantu dalam team-work.Pasien yang mengalami trauma psikis baik karena kondisi medik itu sendiri yang memiliki gambaran / ancaman dampak perubahan self-image/self-esteem/ consep-diri: contoh (selain hal-hal yang sudah tersebut diatas): unwanted pregnancy, abortion, hysterektomi, amputasi/mutilasi anggota badan, dsb.Kondisi ko-morbiditas medik dengan gangguan psikiatrik (baik yang terkait sebab-akibat maupun yang kebetulan bersamaan keberadaannya misalnya pasien dengan DM yang kebetulan juga pasien dengan gangguan skizofrenia, dsb.).Penyakit-penyakit dengan keluhan/kelainan fisik yang sangat terkait dengan factor psikis (psychosomatics berbagai kondisi asthma, gastric complain, psoriasis, beberapa keadaan dyspareunia, neurodermatitis, essential hypertension, serta gangguan psychophysiologic lain, dsb.). Dan lain-lain.*Kompetensi sebagai dokter/klinikus (dan mengikuti perkembangan ilmu kedokteran, termasuk juga basic medical science);Kompetensi sebagai psikiater dengan pendalaman dalam psikodinamik, diagnostik dan berbagai modalitas terapi, kemampuan komunikasi/bekerja dalam tim, dsb., khususnya dalam bidang liaison terkait.Pendalaman khusus mengenai aspek klinis spesifik dalam bidang medik spesialistik terkait, karena setiap bidang medik spesialistik memiliki aspek-aspek dan dampak psikis yang spesifik, yang berbeda.*Aspek kemampuan teoretik: psikiater mendapat pendidikan menganai berbagai aspek psikopatologi dan potensi perkembangannya, terapi dan aspek pencegahan secara umum. Juga termasuk beberapa tehnik dasar psikoterapi untuk berbagai kondisi psikiatrik.Aspek klinis praktis: selama pendidikan, psikiater juga sudah mendapatkan pelatihan ketrampilan klinis untuk berbagai tehnik terapi/psikoterapi, meskipun untuk kemampuan/ketrampilan tertentu (khususnya psikoterapi) diperlukan pelatihan dan pengalaman tambahan secara khusus.CLP dalam bidang-bidang khusus seringkali memiliki cirri khas dan bentuk/strategi penanganan yang juga lebih spesifik, yang sebenarnya memerlukan suatu pendekatan/pendalaman khusus tersendiri (misalnya permasalahan/penanganan aspek psikis berbagai jenis kanker dapat berbeda. CLP bidang Bedah-Plastik, Luka-bakar, Obgyn, Mata, dsb., juga memiliki permasalahan psikiatris yang berbeda-beda, yang seringkali memerlukan pendalaman secara khusus. Beberapa permasalahan CLP merupakan hal umum yang dapat ditangani dengan kemampuan / kompetensi umum seorang psikiater (umumnya kasus ko-morbiditas), banyak hal lain memerlukan pendalaman dan pengkhususan tersendiri.Dilemma yang dihadapi dalam CLP ini adalah bahwa kesempatan pendalaman khusus dalam bidang CLP tertentu, sangat tergantung dengan kerjasama / pengertian bidang spesialistik lain dalam memberi kesempatan psikiater yang berminat, untuk melakukan pendalaman dengan menggunakan fasilitas/pasien di bidang tersebut.*Psikiater adalah seorang dokter, dengan segala kompetensi dokter yang dimilikinya, dan harus di pelihara dan dikembangkan sesuai dengan perkembangan ilmu kedokteran. Dalam konteks tersebut, psikiater harus menjaga kemampuan kompetensinya sebagai seorang dokter dan dengan demikian ia memiliki kompetensi untuk melakukan medical intervention terhadap kondisi medik apapun yang sesuai dengan kompetensi seorang dokter umum sebagai landasan kewenangan untuk keterlibatan dalam teamwork, karena dari segi medico-legal merupakan terlibat dalam intervensi medis. *Psikiater adalah juga dokter spesialis yang mendalami berbagai aspek psikiatri sesuai dengan standar kompetensi yang berlaku, dan memiliki kompetensi untuk pemeriksaan/penilaian, diagnosis, terapi dan rehabilitasi pasien dengan gangguan psikiatrik. Kompetensi ini dinilai dan di akui oleh Kolegium Psikiatri dan akreditasi/sertifikasi dari MKKI dan Konsil Kedokteran serta izin praktek dari DEPKES.*Dalam kaitan dengan Psikiatri Liaison, keterlibatan psikiater adalah didasarkan atas kebutuhan adanya kolaborasi berbagai disiplin terkait di dalam menangani pasien, demi untuk kepentingan pasien. Meskipun sebagai psikiater yang sudah mendapat sertifikat dan izin praktek, psikiater bersangkutan secara administratif-legal dianggap cukup kompeten untuk menangani kasus-kasus psikiatrik dan konsultasi psikiatrik, namun dalam menangani kasus-kasus liaison secara profesional diperlukan pendalaman khusus di bidang spesialistik terkait.