bupati boven digoel peraturan daerah kabupaten …...dengan rahmat tuhan yang maha esa bupati boven...

1

BUPATI BOVEN DIGOEL

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BOVEN DIGOELNOMOR 20 TAHUN 2011

T E N T A N G

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI BOVEN DIGOEL,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Pasal 110 ayat (1) huruf a dan Pasal 156ayat (1) Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang PajakDaerah dan Retribusi Daerah, Retribusi Pelayanan Kesehatanmerupakan salah satu jenis Retribusi Jasa Umum yang dapatdipungut Pemerintah Daerah, yang pungutannya ditetapkandengan Peraturan Daerah;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksudpada huruf a, perlu ditetapkan Peraturan Daerah KabupatenBoven Digoel tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1969 tentang PembentukanPropinsi Otonom Irian Barat dan Kabupaten-kabupatenOtonom di Propinsi Irian Barat (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 1969 Nomor 47, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 2097);

2. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2002 tentang Pembentukankabupaten Sarmi, Kabupaten Kerom, kabupaten SorongSelatan, Kabupaten Raja ampat, Kabupaten PegununganBintang, kabupaten Yahukimo, Kabupaten Tolikara,Kabupaten Waropen, Kabupaten Kaimana, Kabupaten BovenDigoel, Kabupaten Mappi, Kabupaten Asmat, Kabupaten TelikBintuni dan Kabupaten teuk Wandama di Provinsi Papua(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor129, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4245) ;

3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentangPemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia

2

Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubahterakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

4. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerahdan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara 5049);

5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang PembentukanPeraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara RepuhlikIndonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5234);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentangPedoman Pembinaan dan Pengawasan PenyelenggaraanPemerintahan Daerah ( Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor165 , Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4593);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentangPembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah,Pemerintahan Daerah Provinsi , dan Pemerintahan DaerahKabupaten/Kota ( Lembaran Negara Republik Indonsia Tahun2007 Nomor 82,Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4587);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2010 tentang TataCara Pelaksanaan Tugas dan Wewenang serta KedudukanKeuangan Gubernur sebagai Wakil Pemerintah di WilayahProvinsi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010Nomor 25, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5107);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentangTatacara Pemberian dan Pemamfaatan Insentif PemungutanPajak Daerah dan Retribusi Daerah ( Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);

10. Peraturan Pemerintah Nomor 91 Tahun 2010 tentang JenisPajak Daerah Yang Dipungut Berdasarkan Penetapan KepalaDaerah atau Dibayar Sendiri Oleh Wajib Pajak (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 153.Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor5179).

3

11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2011tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita NegaraRepublik Indonesia Tahun 2011 Nomor 694).

12. Peraturan Daerah Kabupaten Boven Digoel Nomor 5 Tahun2008 tentang Urusan Pemerintah Daerah Kabupaten BovenDigoel (Lembaran Daerah Kabupaten Boven Digoel Tahun2008 Nomor 5 Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten BovenDigoel Nomor 5).

Dengan Persetujuan BersamaDEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BOVEN DIGOEL

DanBUPATI BOVEN DIGOEL

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANANKESEHATAN.

BAB IKETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kabupaten Boven Digoel.

2. Bupati ialah Bupati Boven Digoel.

3. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, yang selanjutnyadisingkat DPRD adalah Dewan Perwakilan Rakyat DaerahKabupaten Boven Digoel.

4. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan perangkat daerahsebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerahKabupaten Boven Digoel.

5. Peraturan Kepala Daerah adalah Peraturan Bupati BovenDigoel.

6. Dinas Pendapatan Daerah adalah Dinas Pendapatan DaerahKabupaten Boven Digoel.

4

7. Dinas Kesehatan. adalah Dinas Kesehatan Kabupaten BovenDigoel.

8. Kas Daerah adalah Kas Daerah Pemerintah KabupatenBoven Digoel.

9. Pejabat adalah pegawai negeri sipil yang diberi tugastertentu di bidang perpajakan daerah sesuai denganperaturan perundangundangan.

10. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yangmerupakan kesatuan baik yang melakukan usaha maupunyang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroanterbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, BadanUsaha Milik Negara atau Daerah dengan nama atau dalambentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun,persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi masa,organisasi sosial politik atau organisasi yang sejenis,lembaga, bentuk usaha tetap dan bentuk badan lainnya.

11. Retribusi Daerah adalah pungutan Daerah sebagaipembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yangkhusus disediakan dan atau diberikan oleh PemerintahDaerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan.

12. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha danpelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas ataukemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orangpribadi atau badan.

13. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan olehPemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dankemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadiatau badan.

14. Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebutRetribusi, adalah retribusi atas pelayanan kesehatan yangdiberikan oleh Pemerintah Daerah.

15. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yangmenurut peraturan perundang-undangan retribusidiwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi,termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu.

16. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yangmerupakan batas waktu bagi Wajib Retribusi untukmemanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari PemerintahDaerah yang bersangkutan.

17. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkatSSRD, adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi

5

yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atautelah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melaluitempat pembayaran yang ditunjuk oleh Kepala Daerah.

18. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnyadisingkat SKRD, adalah surat ketetapan retribusi yangmenentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang.

19. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yangselanjutnya disingkat SKRDLB, adalah surat ketetapanretribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaranretribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar daripadaretribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang.

20. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkatSTRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi danatau sanksi administratif berupa bunga dan atau denda.

21. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun danmengolah data, keterangan dan atau bukti yangdilaksanakan secara objektif dan profesional berdasarkansuatu standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhanpemenuhan kewajiban retribusi dan atau untuk tujuan laindalam rangka melaksanakan ketentuan peraturanperundang-undangan retribusi daerah.

22. Penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah adalahserangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik untukmencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itumembuat terang tindak pidana di bidang retribusi daerahyang terjadi serta menemukan tersangkanya.

BAB IINAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI

Pasal 2

Dengan nama Reribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusiatas pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PemerintahDaerah.

Pasal 3

(1) Objek Retribusi adalah pelayanan kesehatan di puskesmas,puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balaipengobatan, rumah sakit umum daerah dan tempatpelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimilikidan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.

6

(2) Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana dimaksudpada ayat (1) adalah:a. pelayanan pendaftaran;b. pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah,

BUMN, BUMD dan pihak swasta.

Pasal 4

(1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yangmemanfaatkan pelayanan kesehatan yang diberikan olehPemerintah Daerah.

(2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang telahmemanfaatkan pelayanan kesehatan yang diberikan olehPemerintah Daerah.

BAB IIIGOLONGAN RETRIBUSI

Pasal 5

Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan kedalam GolonganRetribusi Jasa Umum.

BAB IVCARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA

Pasal 6

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis pelayanan,alat yang digunakan dan jangka waktu pelayanan.

BAB VPRINSIP DAN SASARAN PENETAPAN STRUKTUR

DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI

Pasal 7

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusiditetapkan dengan memperhatikan biaya penyediaan jasayang bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspekkeadilan dan efektivitas pengendalian atas pelayanantersebut.

(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biayaoperasi dan pemeliharaan, biaya bunga dan biaya modal.

7

BAB VISTRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI

Pasal 8

Struktur dan besaran tarif retribusi ditetapkan sebagai berikut :

A. TARIF PELAYANAN KESEHATAN DASAR PADA UNITPELAYANAN KESEHATAN

I. TARIF RAWAT JALAN

NO JENISPELAYANAN / TINDAKAN

JASASARANA

( Rp )

JASAPELAYANAN

( Rp )

JUMLAH( Rp )

1 Pemeriksaan penunjangdiagnostica. Malariab. Faecesc. Sputum BTAd. Urine lengkape. Darah lengkapf. Golongan darah

2.0002.0006.0004.000

10.0004.000

3.0003.0009.0006.000

25.0006.000

5.0005.000

15.00010.00035.00010.000

2 Pelayanan KIAa. Pelayanan imunisasib. Pemeriksaan bumilc. Pelayanan suntik KBd. Pelayanan tes kehamilane. Pelayanan IUDf. Pelayanan Implan

2.0006.000

10.00010.00030.00060.000

3.0009.000

15.00015.00070.00090.000

5.00015.00025.00025.000

100.000150.000

3 Pelayanan pemeriksaan /tindakan medicGigi dan muluta. Sederhanab. Sedangc. Besar

10.00025.00040.000

20.00050.00060.000

30.00075.000

100.000

4 Pelayanan suntik / tindakana. Perawatan luka kecilb. Perawatan luka sedangc. Perawatan luka besard. Jenis luka <5 jahitane. Jenis luka 5-10 jahitanf. Jahit luka > 10 jahitan

(per/jahitan)g. Suntikan antibiotich. Suntikan non antibiotic

2.0004.0005.000

10.00020.0002.000

4.0002.000

3.0006.000

10.00015.00030.0003.000

6.0003.000

5.00010.00015.00025.00050.0005.000

10.0005.000

5 Pelayanan apotik

8

a. Obat tanpa antibioticb. Obat dengan antibioticc. Puyer tanpa antibioticd. Puyer dengan antibiotic

4.0005.0004.0005.000

6.00010.0006.000

10.000

10.00015.00010.00015.000

6 Tindakan laina. Pemeriksaan dan peresepan

kacamatab. Pemeriksaan tajam

pendengaran

2.000

2.000

3.000

3.000

5.000

5.000

7 Pelayanan Pembuatan KartuBerobat

2.000 2.000

II. TARIF RAWAT INAP


JASASARANA

( Rp )

JASAPELAYANAN

(Rp)

JUMLAH( Rp )

1 Perawatana. Tindakan infus perkalib. Biaya penginapan

perharic. Biaya makan perharid. Infus perbotole. Slang infusf. Tindakan perawatan

perpasien perhari

4.0004.000

6.0002.0006.0002.000

6.0006.000

9.0003.0009.0003.000

10.00010.000

15.0005.000

15.0005.000

2 Pertolongan persalinana. Normalb. Dengan penyulit

140.000200.000

210.000300.000

350.000500.000

3 a. Jasa pelayanan dokterumum untuk tiappasien per hari rawatinap

b. Jasa pelayanan dokterspesialis untuk tiappasien per hari rawatinap

15.000

50.000

15.000

50.000

9

III. PELAYANAN TINDAKAN DARURAT


JASASARANA

( Rp )

JASAPELAYANAN

( Rp )

JUMLAH( Rp )

1 Tindakan UGDa. Sederhanab. Sedangc. Besar

6.00012.00016.000

9.00018.00024.000

15.00030.00040.000

2 Pemeriksaan UGDa. Dokter Umumb. Dokter Spesialis

15.00050.000

15.00050.000

B. TARIF RETRIBUSI PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUMDAERAH BOVEN DIGOEL

I. TARIF RAWAT JALAN ( PEMERIKSAAN POLIKLINIK )

NO JENIS PELAYANANJASA

SARANA( Rp )

JASAPELAYANAN

( Rp )

JUMLAH( Rp )

123

Poliklinik UmumPoliklinik gigiPoliklinik spesialis

5.0005.0005.000

15.00015.00025.000

20.00020.00030.000

4 Pelayanan KIAa. Pelayanan imunisasib. Pemeriksaan bumilc. Pelayanan suntik KBd. Pelayanan tes kehamilane. Pelayanan IUDf. Pelayanan Implant

2.0006.000

10.00010.00030.00060.000

3.0009.000

15.00015.00070.00090.000

5.00015.00025.00025.000

100.000150.000

5 Pelayanan suntik/tindakana. Perawatan luka kecilb. Perawatan luka sedangc. Perawatan luka besard. Jenis luka <5 jahitane. Jenis luka 5-10 jahitanf. Jahit luka > 10 jahitan

(per/jahitan)g. Suntikan antibiotich. Suntikan non antibiotic

2.0004.0005.000

10.00020.000

2.0004.0002.000

3.0006.000

10.00015.00030.000

3.0006.0003.000

5.00010.00015.00025.00050.000

5.00010.0005.000

10

6 Pelayanan apotika. Obat tanpa antibioticb. Obat dengan antibioticc. Puyer tanpa antibioticd. Puyer dengan antibiotic

4.0005.0004.0005.000

6.0005.0006.000

10.000

10.00015.00010.00015.000

II. UNIT GAWAT DARURAT ( UGD )


JASASARANA

( Rp )

JASAPELAYANAN

( Rp )

JUMLAH( Rp )

1 Tindakan UGDSederhanaSedangBesar

25.00040.00050.000

25.00040.00050.000

50.00080.000

100.000

2 Pemeriksaan UGDDokter UmumDokter Spesialis

30.00050.000

30.00050.000

III. TARIF RAWAT INAP

a. Dengan Tindakan Sederhana

NO KELASPERAWATAN

JASASARANA(Rp/har)

JASA PELAYANAN

JUMLAH(Rp)

DokterUmum

(Rp/kunjungan)

DokterSpesialis

(Rp/kunjungan)

Lainnya(Rp/hari)

1234

Kelas IIIKelas IIKelas IVIP

10.00010.00010.00020.000

15.00020.00025.00030.000

25.00030.00035.00040.000

b. Dengan Tindakan Sedang

11

NOKELAS

PERAWATAN

JASASARAN

A

(Rp/hari)

JASA PELAYANAN

JUMLAH( Rp )

DokterUmum

(Rp/kunjungan)

DokterSpesialis

(Rp/kunjungan)

Lainnya

(Rp/hari)

1234


10.00010.00010.00020.000

25.00030.00035.00040.000

35.00040.00045.00050.000

IV. TARIF PEMERIKSAAN TINDAKAN MEDIK GIGI DAN MULUT

NO JENIS TINDAKANJASA

SARANA( Rp )

JASA PELAYANAN( Rp )

JUMLAH( Rp )

1234

SederhanaSedangBesarKhusus

20.00025.00050.000

100.000

30.00075.000

100.000300.000

50.000100.000150.000400.000

V. TARIF PERSALINANa. Persalinan Pervaginam Tanpa Penyulit / Partus Normal

NO KELASPERAWATAN

JASASARANA

( Rp )


JUMLAH( Rp )

123

Kelas IIIKelas IIKelas I

100.000150.000200.000

250.000350.000500.000

350.000500.000700.000

b. Persalinan Pervaginam Dengan Penyulit Ringan

NO KELASPERAWATAN

JASASARANA

( Rp )


JUMLAH( Rp )

123


200.000250.000300.000

350.000550.000750.000

550.000800.000

1.050.000

12

c. Tarif Tindakan Curetase

NO KELASPERAWATAN

JASASARANA

( Rp )

JASAPELAYANAN

( Rp )

JASAANESTHESI

( Rp )

JUMLAH( Rp )

123


100.000110.000120.000

800.0001.000.0001.125.000

120.000200.000300.000

1.020.0001.310.0001.670.000

d. Tarif Partus Dengan Penyulit Sedang

NO KELASPERAWATAN

JASA SARANA( Rp )


JUMLAH( Rp )

123


100.000170.000180.000

9000.0001.000.0001.200.000

1.000.0001.170.0001.380.000

e. Tarif Partus Dengan Penyulit Berat

NO KELASPERAWATAN

JASASARANA

( Rp )


JUMLAH( Rp )

123


225.000270.000290.000

900.0001.100.0001.350.000

1.125.0001.370.0001.640.000

VI. RESUSITASI BAYI BARU LAHIR ( FISIOLOGIS )

a. Tarif Resusitasi Oleh Dokter Spesialis Anak

NO KELASPERAWATAN

JASASARANA

( Rp )


JUMLAH( Rp )

1234


25.00030.00035.00060.000

125.000145.000165.000240.000

150.000175.000200.000300.000

13

b. Tarif Resusitasi Oleh Dokter Umum

NO KELASPERAWATAN

JASASARANA

( Rp )


JUMLAH( Rp )

1234


25.00030.00035.00060.000

75.000100.000125.000200.000

100.000130.000160.000260.000

c. Tarif Resusitasi Oleh Bidan

NO KELASPERAWATAN

JASASARANA

( Rp )


JUMLAH( Rp )

1234


25.00030.00035.00060.000

50.00055.00065.000150.000

75.00085.000100.000210.000

VII. RESUSITASI BAYI BARU LAHIR ( PATOLOGIS )

a. Tarif Resusitasi Oleh Dokter Spesialis Anak

NO KELASPERAWATAN

JASASARANA

( Rp )


JUMLAH( Rp )

1234


25.00030.00035.00060.000

170.000200.000260.000280.000

195.000230.000295.000340.000

b. Tarif Resusitasi Oleh Dokter Umum

NO KELASPERAWATAN

JASASARANA

( Rp )


JUMLAH( Rp )

1234


25.00030.00035.00060.000

125.000150.000175.000200.000

150.000180.000210.000260.000

14

c. Tarif Resusitasi Oleh Bidan

NO KELASPERAWATAN

JASASARANA

( Rp )


JUMLAH( Rp )

1234


25.00030.00035.00060.000

100.000120.000140.000170.000

125.000150.000175.000230.000

VIII. TARIF JASA PELAYANAN DAN OPERASI MATA

NO JENIS TINDAKANBIAYA PELAYANAN BERDASARKAN

TINDAKAN KELAS III( Rp )

1 RINGAN :Jasa medic(operator)Jasa asisten/instrumentJasa RS/BAHP

300.000

90.000

210.000Jumlah 600.000



2 SEDANG :Jasa medic(operator)Jasa anesthesiJasa asisten/instrumentJasa RS/BAHP

750.000

300.000200.000

500.000Jumlah 1.750.000



3 BESAR :Jasa medic(operator)Jasa anesthesiJasa asisten/instrumentJasa RS/BAHP

1.500.000

500.000500.000

750.000Jumlah 3.250.000



4 KHUSUS :

15

Jasa medic(operator)Jasa anesthesiJasa asisten/instrumentJasa RS/BAHP

2.000.000

720.000600.000

880.000Jumlah 4.200.000

IX. TARIF PELAYANAN UTDRS

NO KELASPERAWATAN

JASASARANA

( Rp )


JUMLAH( Rp )

1234


30.00040.00050.00060.000

70.00080.000

100.000115.000

100.000120.000150.000175.000

X. TARIF PELAYANAN VCT ( PASIEN HIV / AIDS )

NO KELASPERAWATAN

JASASARANA

JASA PELAYANAN JUMLAH

12

Konseling/CSTHome care :Dalam KotaLuar Kota

25.000

25.00065% dari

pelayanan

75.000

75.00035 % dari

pelayanan

100.000

100.000100%

XI. TARIF PELAYANAN KAMAR OPERASI

NO JENIS PELAYANAN BIAYA ( Rp )III II I VIP

1 Operasi Kecil :Jasa pelayanan(operator)Jasa asisten/instrumentJasa RS/BAHP

250.000

70.000

80.000

600.000

140.000

160.000

850.000

210.000

240.000

1.000.000

280.000

320.000Jumlah 400.000 900.000 1.300.000 1.600.000

2 Operasi Sedang :Jasa pelayanan(operator)Jasa anesthesiJasa asisten

800.000

288.000240.000

1.200.000

432.000360.000

1.500.000

504.000420.000

1.800.000

576.000480.000

16

/instrumentJasa RS/BAHP 272.000 408.000 476.000 544.000Jumlah 1.600.000 2.500.000 3.000.000 3.400.000

3 Operasi Besar :Jasa pelayanan(operator)Jasa anesthesiJasa asisten/instrumentJasa RS/BAHP

1.600.000

504.000420.000

476.000

2.000.000

576.000480.000

544.000

2.300.000

720.000600.000

680.000

2.600.000

864.000720.000

816.000Jumlah 3.000.000 2.500.000 4.300.000 5.000.000

4 Operasi Khusus :Jasa pelayanan(operator)Jasa anesthesiJasa asisten /instrumentJasa RS / BAHP

1.800.000

720.000600.000

680.000

2.300.000

864.000720.000

816.000

3.200.000

1.008.000840.000

952.000

3.800.000

1.080.000900.000

1.020.000Jumlah 3.800.000 4.700.000 6.100.000 6.800.000Resusitasi 125.000 150.000 200.000 300.000

XII. TARIF JASA PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIKPEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN BAHAN ALAT HABIS PAKAI(BAHP)

a. Pemeriksaan urine / Faeces

NO JENISPEMERIKSAAN KELAS

JASASARANA

( Rp )

JASAPELAYANAN

( Rp )

JUMLAH( Rp )

1 Urine rutin IIIIIIVIP

15.00017.50020.00022.500

5.0007.500

10.00012.500

20.00025.00030.00035.000

2 Faeces rutin IIIIIIVIP

10.00012.50015.00017.500

10.00012.50015.00017.500

20.00025.00030.00035.000

b. Hematologi / Darah


JASASARANA

( Rp )

JASAPELAYANAN

( Rp )

JUMLAH( Rp )

1 Darah lengkapOtomatis

IIIIIIVIP

25.00027.50030.00032.500

10.00012.50015.00017.500

35.00040.00045.00050.000

17

2 Darah lengkapmanual

IIIIIIVIP

10.00010.00012.50015.000

10.00012.50015.00017.500

20.00022.50030.00035.000

3 Hb IIIIIIVIP

2.5003.0003.5004.000

2.5003.0003.5004.000

5.0006.0007.0008.000

4 Al IIIIIIVIP

2.5003.0003.5004.000

2.5003.0003.5004.000

5.0006.0007.0008.000

5 Diff manual IIIIIIVIP

2.5003.0003.5004.000

2.5003.0003.5004.000

5.0006.0007.0008.000

6 Angka trombocit IIIIIIVIP

2.5003.0003.5004.000

2.5003.0003.5004.000

5.0006.0007.0008.000

7 KED IIIIIIVIP

2.5003.0003.5004.000

2.5003.0003.5004.000

5.0006.0007.0008.000

8 Malaria IIIIIIVIP

2.5003.0003.5004.000

2.5003.0003.5004.000

5.0006.0007.0008.000

9 Filaria IIIIIIVIP

12.50015.00017.50020.000

12.50015.00017.50020.000

25.00030.00035.00040.000

10 Morbus Hansen IIIIIIVIP

12.50015.00017.50020.000

12.50015.00017.50020.000

25.00030.00035.00040.000

11 Cloting time IIIIIIVIP

2.5003.0003.5004.000

2.5003.0003.5004.000

5.0006.0007.0008.000

12 Bleeding time IIIIIIVIP

2.5003.0003.5004.000

2.5003.0003.5004.000

5.0006.0007.0008.000

13 Golongan darah IIIIIIVIP

10.00012.50013.00015.000

5.0007.500

12.00015.000

15.00020.00025.00030.000

18

14 Gambaran darahtepi

I 15.000 15.000 30.000

c. Pemeriksaan Kimia Klinik


JASASARANA

( Rp )

JASAPELAYANAN

( Rp )

JUMLAH( Rp )

1 Gula darahsewaktu

IIIIIIVIP

17.50020.00022.50025.000

5.0007.500

10.00012.500

22.50027.50032.50037.500

2 Gula darahpuasa

IIIIIIVIP

17.50020.00022.50025.000

5.0007.500

10.00012.500

22.50027.50032.50037.500

3 Gula darah 2jam PP

IIIIIIVIP

17.50020.00022.50025.000

5.0007.500

10.00012.500

22.50027.50032.50037.500

4 Ureum IIIIIIVIP

17.50020.00022.50025.000

5.0007.500

10.00012.500

22.50027.50032.50037.500

5 Kreatinin IIIIIIVIP

17.50020.00022.50025.000

5.0007.500

10.00012.500

22.50027.50032.50037.500

6 Asam urat IIIIIIVIP

17.50020.00022.50025.000

5.0007.500

10.00012.500

22.50027.50032.50037.500

7 SGOT IIIIIIVIP

17.50020.00022.50025.000

5.0007.500

10.00012.500

22.50027.50032.50037.500

8 SGPT IIIIIIVIP

17.50020.00022.50025.000

5.0007.500

10.00012.500

22.50027.50032.50037.500

9 Protein IIIIIIVIP

17.50020.00022.50025.000

5.0007.500

10.00012.500

22.50027.50032.50037.500

10 Albumin IIIIIIVIP

17.50020.00022.50025.000

5.0007.500

10.00012.500

22.50027.50032.50037.500

19

11 Cholesterol IIIIIIVIP

17.50020.00022.50025.000

5.0007.500

10.00012.500

22.50027.50032.50037.500

12 Triglesrida IIIIIIVIP

17.50020.00022.50025.000

5.0007.500

10.00012.500

22.50027.50032.50037.500

13 Gamma GT IIIIIIVIP

22.50027.50027.50030.000

12.50012.50012.50015.000

35.00040.00040.00045.000

14 Billirubin total IIIIIIVIP

22.50027.50027.50030.000

12.50012.50012.50015.000

35.00040.00040.00045.000

15 Billiirubin Direct IIIIIIVIP

22.50027.50027.50030.000

12.50012.50012.50015.000

35.00040.00040.00045.000

16 Alkali phosphate IIIIIIVIP

22.50027.50027.50030.000

12.50012.50012.50015.000

35.00040.00040.00045.000

17 HDL IIIIIIVIP

22.50027.50027.50030.000

12.50012.50012.50015.000

35.00040.00040.00045.000

18 HDL IIIIIIVIP

22.50027.50027.50030.000

12.50012.50012.50015.000

35.00040.00040.00045.000

19 CK – MB IIIIIIVIP

40.00045.00050.00052.500

20.00025.00025.00027.500

60.00070.00075.00080.000

20 Narkoba IIIIIIVIP

60.00062.50065.00067.500

40.00042.50045.00047.500

100.000105.000110.000115.000

21 HCV IIIIIIVIP

22.50027.50027.50030.000

12.50012.50012.50015.000

35.00040.00040.00045.000

22 TPHA IIIIIIVIP

25.00027.50030.00032.500

15.00017.50020.00022.500

40.00045.00050.00055.000

23 H. Phylori III 30.000 10.000 40.000

20

IIIVIP

32.50035.00037.500

12.50015.00017.500

45.00050.00055.000

24 CEA IIIIIIVIP

30.00032.50035.00037.500

10.00012.50015.00017.500

40.00045.00050.00055.000

25 PSA IIIIIIVIP

30.00032.50035.00037.500

10.00012.50015.00017.500

40.00045.00050.00055.000

26 HIV IIIIIIVIP

30.00032.50035.00037.500

20.00020.00020.00020.000

50.00052.50055.00057.500

d. Pemeriksaan Serologi / Bakteriologi


JASASARANA

( Rp )

JASAPELAYANAN

( Rp )

JUMLAH( Rp )

1 CRP IIIIIIVIP

22.50027.50032.50037.500

12.50012.50012.50015.000

35.00040.00040.00045.000

2 ASTO IIIIIIVIP

22.50027.50032.50037.500

12.50012.50012.50015.000

35.00040.00040.00045.000

3 Rheumatoidfactor

IIIIIIVIP

22.50027.50032.50037.500

12.50012.50012.50015.000

35.00040.00040.00045.000

4 HBsAG IIIIIIVIP

22.50027.50032.50037.500

12.50012.50012.50015.000

35.00040.00040.00045.000

5 VDRL/TPHA IIIIIIVIP

22.50027.50032.50037.500

12.50012.50012.50015.000

35.00040.00040.00045.000

6 HSV 1-2 IIIIIIVIP

22.50027.50032.50037.500

12.50012.50012.50015.000

35.00040.00040.00045.000

7 WIDAL IIIIIIVIP

115.000125.000125.000127.500

25.00030.00035.00037.500

140.000155.000160.000165.000

21

8 DENGUE IIIIIIVIP

190.000200.000210.000212.000

60.00060.00060.00062.500

250.000260.000270.000275.000

9 MANTOUX TEST IIIIIIVIP

50.00055.00060.00062.500

10.00015.00015.00017.500

60.00070.00075.00080.000

10 ICT TBC IIIIIIVIP

30.00032.50035.00037.500

10.00012.50015.00017.500

40.00045.00050.00055.000

11 SPUTUM BTA IIIIIIVIP

10.00015.00015.00017.500

10.00015.00015.00017.500

20.00030.00030.00035.000

b. Pemeriksaan Khusus


JASASARANA

( Rp )

JASAPELAYANAN

( Rp )

JUMLAH( Rp )

1 Jamur IIIIIIVIP

22.50027.50032.50037.500

12.50012.50012.50015.000

35.00040.00040.00045.000

2 Analisa sperma IIIIIIVIP

22.50027.50032.50037.500

12.50012.50012.50015.000

35.00040.00040.00045.000

3 Pemeriksaangaram

IIIIIIVIP

22.50027.50032.50037.500

12.50012.50012.50015.000

35.00040.00040.00045.000

4 Gravindex test IIIIIIVIP

15.00017.50020.00022.500

5.0007.500

10.00012.500

20.00025.00030.00035.000

22

c. pelayanan Rehabilitasi Medic / Fisio Therapy

NO KELASPERAWATAN

JASASARANA

( Rp )


JUMLAH( Rp )

1 Sederhana :Kelas IIIKelas IIKelas IVIP

15.00015.00015.00015.000

10.00012.00015.00017.000

25.00027.00030.00032.000

2 Sedang :Kelas IIIKelas IIKelas IVIP

27.50027.50027.50027.500

15.00017.00019.00021.500

42.50044.50046.50049.000

d. Tarif Konsultasi Gizi

NO KELAS JASA PELAYANAN( Rp )

JUMLAH( Rp )

1234

IIIIIIVIP

5.0007.000

10.00015.000

5.0007.000

10.00015.000

a. Radiologi / elektromedik

NO KELASPERAWATAN

JASASARANA

( Rp )


JUMLAH( Rp )

1 Sederhana :Kelas IIIKelas IIKelas IVIP

25.00030.00035.00040.000

15.00020.00025.00030.000

40.00050.00060.00070.000

3 Sedang :Kelas IIIKelas IIKelas IVIP

30.00035.00040.00045.000

20.00025.00030.00035.000

50.00060.00070.00080.000

4 Khusus :Kelas IIIKelas IIKelas IVIP

200.000225.000250.000300.000

100.000125.000150.000200.000

300.000350.000400.000500.000

23

b. Tarif Perawatan Jenazah

a. Perawatan


SARANA( Rp )

JASAPELAYANAN

( Rp )

JUMLAH( Rp )

12

Perawatan jenazahPenyimpananjenazah/hari

30.00030.000

100.00020.000

130.00050.000

ii. Konservasi / Pengawetan Dengan Formalin


SARANA( Rp )

JASAPELAYANAN

( Rp )

JUMLAH( Rp )

1 Pengawetan denganformalin

100.000 250.000 350.000

iii. Bedah mayat

NO JENIS PELAYANAN JASASARANA

( Rp )

JASAPELAYANAN

( Rp )

JUMLAH( Rp )

1 Umum/otopsi dalam 100.000 500.000 600.000

c. Pelayanan Kesehatan Lainnya

Visum et repertum


SARANA( Rp )

JASAPELAYANAN

( Rp )

JUMLAH( Rp )

12

Visum luarVisum tindakankhusus

20.00025.000

50.00075.000

70.000100.000

XV. PEMAKAIAN AMBULANS DAN MOBIL JENAZAH


SARANA( Rp )

JASAPELAYANAN

( Rp )

JUMLAH( Rp )

123

Ambulance < 5 km dariRSAmbulance > 5 km dariRSPemakaian selebihnya5000/km

30.000

30.000

65 %

20.000

20.000

35 %

50.000

50.000

100%

24

XVI. PEMAKAIAN GAS OKSIGEN DAN GAS MEDIS LAINNYA


SARANA( Rp )

JASAPELAYANAN

( Rp )

JUMLAH( Rp )

1234

Oksigen tabung besarOksigen tabung kecilOksigen per jamOksigen pada mobilambulance/jam

45.00025.0005.0005.000

30.00015.0003.0003.000

75.00040.0008.0008.000

Pasal 9

(1) Tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada Pasal 8 ditinjaukembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali untuk disesuaikan.

(2) Peninjauan penyesuaian tarif Retribusi sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan memperhatikanindeks harga dan perkembangan perekonomian.

(3) Penetapan penyesuaian tarif Retribusi sebagaimanadimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan PeraturanBupati.

BAB VIIWILAYAH PEMUNGUTAN

Pasal 10

Retribusi dipungut di wilayah Daerah tempat pelayanandiberikan.

AB VIIISAAT RETRIBUSI TERUTANG

Pasal 11

Retribusi terutang terjadi pada saat diterbitkan SKRD.

BAB IXPEMUNGUTAN

Pasal 12

25

(1) Retribusi terutang dipungut dengan menggunakan SKRDatau dokumen lain yang dipersamakan yang diterbitkanoleh Bupati.

(2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksudpada ayat (1) dapat berupa karcis, kupon dan kartulangganan.

(3) Bentuk, isi, tata cara pengisian dan penyampaian SKRDatau dokumen lain yang dipersamakan ditetapkan denganPeraturan Bupati.

BAB XTATA CARA PEMBAYARAN

Pasal 13

(1) Pembayaran Retribusi yang terutang harus dilakukansekaligus.

(2) Retribusi dilunasi paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerjasejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yangdipersamakan, yang merupakan tanggal jatuh tempo bagiWajib Retribusi untuk melunasi Retribusinya.

(3) Dalam hal Wajib Retribusi tidak membayar tepat padawaktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksiadministratif berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiapbulan dari Retribusi yang terutang yang tidak atau kurangdibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.

(4) Bupati atas permohonan Wajib Retribusi setelah memenuhipersyaratan yang ditentukan dapat memberikanpersetujuan kepada Wajib Retribusi untuk mengangsuratau menunda pembayaran Retribusi, dengan dikenakanbunga sebesar 2% (dua persen) sebulan.

(5) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pembayaran,pembayaran dengan angsuran dan penundaan pembayaranRetribusi diatur dengan Peraturan Bupati.

Pasal 14

(1) Pembayaran Retribusi yang terutang dilakukan di KasDaerah atau tempat lain yang ditetapkan oleh Bupati.

(2) Pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dilakukan dengan menggunakan SSRD.

26

(3) Bentuk, jenis, ukuran dan tatacara pengisian SSRD,ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

BAB XITATA CARA PENAGIHAN

Pasal 15

(1) Untuk melakukan penagihan Retribusi, Bupati dapatmenerbitkan STRD jika Wajib Retribusi tidak membayarRetribusi Terutang tepat pada waktunya atau kurangmembayar.

(2) Penagihan Retribusi terutang sebagaimana dimaksud padaayat (1) didahului dengan Surat Teguran.

(3) Jumlah kekurangan Retribusi yang terutang dalam STRDsebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditambah dengansanksi administratif berupa bunga sebesar 2% (dua persen)setiap bulan dari Retribusi yang terutang yang tidak ataukurang dibayar.

(4) Tata cara penagihan Retribusi ditetapkan denganPeraturan Bupati.

BAB XIIKEBERATAN

Pasal 16

(1) Wajib Retribusi dapat mengajukan keberatan kepadaBupati atau pejabat yang ditunjuk atas SKRD ataudokumen lain yang dipersamakan.

(2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesiadengan disertai alasan-alasan yang jelas.

(3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama3 (tiga) bulan sejak tanggal SKRD diterbitkan, kecuali jikaWajib Retribusi tertentu dapat menunjukkan bahwa jangkawaktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luarkekuasaannya.

(4) Keadaan di luar kekuasaannya sebagaimana dimaksudpada ayat (3) adalah suatu keadaan yang terjadi di luarkehendak atau kekuasaan Wajib Retribusi.

27

(5) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayarRetribusi dan pelaksanaan penagihan Retribusi.

Pasal 17

(1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulansejak tanggal Surat Keberatan diterima harus memberikeputusan atas keberatan yang diajukan denganmenerbitkan Surat Keputusan Keberatan.

(2) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerimaseluruhnya atau sebagian, menolak atau menambahbesarnya Retribusi yang terutang.

(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1)telah lewat dan Bupati tidak memberi suatu keputusan,keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.

Pasal 18

(1) Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atauseluruhnya, Bupati menerbitkan SKRDLB untukmengembalikan kelebihan pembayaran Retribusi denganditambah imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulanuntuk paling lama 12 (dua belas) bulan.

(2) Imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dihitung sejak bulan pelunasan sampai denganditerbitkannya SKRDLB.

BAB XIIIPENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN

Pasal 19

(1) Atas kelebihan pembayaran Retribusi, Wajib Retribusidapat mengajukan permohonan pengembalian kepadaBupati.

(2) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan,sejak diterimanya permohonan pengembalian kelebihanpembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat(1), harus memberikan keputusan.

(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2)telah dilampaui dan Bupati tidak memberikan suatu

28

keputusan, permohonan pengembalian pembayaranRetribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harusditerbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan.

(4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang Retribusilainnya, kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimanadimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan untukmelunasi terlebih dahulu utang Retribusi tersebut.

(5) Pengembalian kelebihan pembayaran Retribusisebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalamjangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejakditerbitkannya SKRDLB.

(6) Jika pengembalian kelebihan pembayaran Retribusidilakukan setelah lewat 2 (dua) bulan, Bupati memberikanimbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan atasketerlambatan pembayaran kelebihan pembayaranRetribusi.

(7) Tata cara pengembalian kelebihan pembayaran Retribusisebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur denganPeraturan Bupati.

BAB XIVKEDALUWARSA

Pasal 20

(1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadikedaluwarsa setelah melampaui waktu 3 (tiga) tahunterhitung sejak saat terutangnya Retribusi, kecuali jikaWajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidangRetribusi.

(2) Kedaluwarsa penagihan Retribusi sebagaimana dimaksudpada ayat (1) tertangguh jika :a. diterbitkan Surat Teguran;b. ada pengakuan utang Retribusi dari Wajib Retribusi,

baik langsung maupun tidak langsung.

(3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimanadimaksud pada ayat (2) huruf a, kedaluwarsa penagihandihitung sejak tanggal diterimanya Surat Teguran tersebut.

29

(4) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimanadimaksud pada ayat (2) huruf b adalah Wajib Retribusidengan kesadarannya menyatakan masih mempunyaiutang Retribusi dan belum melunasinya kepadaPemerintah Daerah.

(5) Pengakuan utang Retribusi secara tidak langsungsebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dapatdiketahui dari pengajuan permohonan angsuran ataupenundaan pembayaran dan permohonan keberatan olehWajib Retribusi.

Pasal 21

(1) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karenahak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapatdihapuskan.

(2) Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan PiutangRetribusi yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksudpada ayat (1).

(3) Tata cara penghapusan piutang Retribusi yang sudahkedaluwarsa diatur dengan Peraturan Bupati.

BAB XVPEMERIKSAAN

Pasal 22

(1) Bupati berwenang melakukan pemeriksaan untuk mengujikepatuhan pemenuhan kewajiban Retribusi dalam rangkamelaksanakan peraturan perundang-undangan RetribusiDaerah.

(2) Wajib Retribusi yang diperiksa wajib :a. Memperlihatkan dan atau meminjamkan buku atau

catatan, dokumen yang menjadi dasarnya dan dokumenlain yang berhubungan dengan objek Retribusi yangterutang;

b. Memberikan kesempatan untuk memasuki tempat atauruangan yang dianggap perlu dan memberikan bantuanguna kelancaran pemeriksaan;

c. Memberikan keterangan yang diperlukan.

30

(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pemeriksaanRetribusi diatur dengan Peraturan Bupati.

BAB XVIPEMANFAATAN

Pasal 23

(1) Hasil penerimaan Retribusi merupakan pendapatan daerahyang harus disetorkan seluruhnya ke Kas Daerah.

(2) Sebagian hasil penerimaan Retribusi digunakan untukmendanai kegiatan yang berkaitan langsung denganpenyelenggaraan pelayanan kesehatan.

(3) Pengalokasian sebagian penerimaan Retribusi sebagaimanadimaksud pada ayat (2) ditetapkan dalam PeraturanDaerah tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.

BAB XVIIINSENTIF PEMUNGUTAN

Pasal 24

(1) Instansi yang melaksanakan pemungutan Retribusi dapatdiberi insentif atas dasar pencapaian kinerja tertentu.

(2) Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1)ditetapkan melalui Anggaran Pendapatan dan BelanjaDaerah.

(3) Pemberian dan pemanfaatan insentif sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dilaksanakan sesuai denganketentuan peraturan perundang-undangan.

BAB XVIIIPENYIDIKAN

Pasal 25

(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkunganPemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagaiPenyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah, sebagaimana dimaksud dalamUndang-Undang Hukum Acara Pidana.

31

(2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalahpejabat pegawai negeri sipil tertentu di lingkunganPemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat yangberwenang sesuai dengan ketentuan peraturanperundangundangan.

(3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)adalah :a. Menerima, mencari, mengumpulkan, dan meneliti

keterangan atau laporan berkenaan dengan tindakpidana di bidang Retribusi Daerah agar keteranganatau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas;

b. Meneliti, mencari dan mengumpulkan keteranganmengenai orang pribadi atau badan tentang kebenaranperbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindakpidana Retribusi Daerah;

c. Meminta keterangan dan bahan bukti dari orangpribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidanadi bidang Retribusi Daerah;

d. Memeriksa buku, catatan dan dokumen lainberkenaan dengan tindak pidana di bidang RetribusiDaerah;

e. Melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahanbukti pembukuan, pencatatan dan dokumen lain,serta melakukan penyitaan terhadap bahan buktitersebut;

f. Meminta bantuan tenaga ahli dalam rangkapelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidangRetribusi Daerah;

g. Menyuruh berhenti dan atau melarang seseorangmeninggalkan ruangan atau tempat pada saatpemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksaidentitas orang, benda dan atau dokumen yangdibawa;

h. Memotret seseorang yang berkaitan dengan tindakpidana Retribusi Daerah;

i. Memanggil orang untuk didengar keterangannya dandiperiksa sebagai tersangka atau saksi;

j. Menghentikan penyidikan;k. Melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran

penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerahsesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)memberitahukan dimulainya penyidikan danmenyampaikan hasil penyidikannya kepada PenuntutUmum melalui Penyidik pejabat Polisi Negara Republik

32

Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalamUndang-undang Hukum Acara Pidana.

BAB XIXKETENTUAN PIDANA

Pasal 26

(1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannyasehingga merugikan keuangan Daerah diancam pidanakurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau pidana dendapaling banyak 3 (tiga) kali jumlah Retribusi terutang yangtidak atau kurang dibayar.

(2) Denda sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) merupakanpenerimaan Negara.

BAB XXKETENTUAN PENUTUP

Pasal 27

Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan Daerah inisepanjang mengenai pelaksanaannya akan diatur lebih lanjutdengan Peraturan Bupati.

Pasal 28

Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, Peraturan DaerahKabupaten Boven Digoel Nomor 13Tahun 2005 tentangRetribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah KabupatenBoven Digoel Tahun 2005 Nomor 13) dan Peraturan DaerahKabupaten Boven Digoel Nomor 14 Tahun 2008 tentangPerubahan atas Perarturan Daerah Nomor 13Tahun 2005tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran DaerahKabupaten Boven Digoel Tahun 2008 Nomor 14, TambahanLembaran Daerah Kabupaten Boven Digoel Nomor 14) dicabutdan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 29

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

33

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkanpengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannyadalam Lembaran Daerah Kabupaten Boven Digoel.

Ditetapkan di Tanah Merahpada tanggal 30 Desember 2011

Plt. BUPATI BOVEN DIGOEL,

CAP/TTD

YESAYA MERASI

Diundangkan di Tanah Merahpada tanggal 30 Desember 2011

Plt. SEKRETARIS DAERAHKABUPATEN BOVEN DIGOEL

CAP/TTD

JOHN EDWARD, SE

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BOVEN DIGOEL TAHUN 2011 NOMOR 20

Untuk Salinan Yang Sah Sesuai AslinyaA.n. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BOVEN DIGOEL

KEPALA BAGIAN HUKUM

WAHYUDIANA, SHPEMBINA

NIP. 19661214 199302 1 001

34

PENJELASANATAS

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BOVEN DIGOELNOMOR 20 TAHUN 2011

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

I. PENJELASAN UMUM

Pelaksanaan pembangunan kesehatan akan selalu diwujudkan dalampeningkatan pemberian pelayanan kesehatan kepada masyarakat, karenapeningkatan pelayanan kesehatan sangat besar pengaruhnya terhadapderajat kesehatan masyarakat, perbaikan gizi dan menumbuhkan kesadaranmasyarakat terhadap kesehatan serta peningkatan taraf hidup masyarakat.

Seiring dengan semakin meningkatnya kebutuhan masyarakt terhadappelayanan kesehatan, maka peran serta masyarakat dalam peningkatanpelayanan kesehatan sangat diharapkan.

Dalam rangka untuk kepastian hukum dalam pemungutan retribusipelayanan kesehatan di Rumah Sakit Kabupaten Boven Digoel perluditetapkan Peraturan Daerah Kabupaten Boven Digoel tentang RetribusiPelayanan Kesehatan Kabupaten Boven Digoel.

II. PASAL DEMI PASAL

Pasal 1Cukup jelas

Pasal 2Cukup jelas

Pasal 3Ayat 1

Cukup jelasAyat 2

Cukup jelas

Pasal 4Ayat 1

Cukup jelasAyat 2

Cukup jelas

Pasal 5Cukup jelas

Pasal 6Cukup jelas

35

Pasal 7Ayat 1

Cukup jelasAyat 2

Cukup jelas

Pasal 8Huruf A

Ayat IKETERANGAN :

a. Tindakan Medik gigi dan mulut sederhana1. Cabut gigi sulung2. Tambal sementara3. Tambal GIC

b. Tindakan Medik gigi dan mulut sedang1. Cabut gigi dewasa / permanen2. Scalling per rahang3. Pulpa capping4. Jahit jaringan lunak5. Perawatan saraf sekali datang

c. Tindakan Medik gigi dan mulut besar, insisi abses,extraksi dg penyulit1. odontektomi2. operkulektomi3. Insisi abses4. Ekstraksi dengan penyulit

Ayat IICukup jelas

Ayat IIIKETERANGAN

Pemeriksaan tindakan UGD terdiri dari :

a. Jenis tindakan UGD sederhana, yaitu :1. Luka bakar 30 %2. Lavement3. Dilatasi phimosis4. Eksisi hematoma5. Insisi kecil6. Scorting dan spalk

b. Jenis tindakan UGD sedang, yaitu :1. Klisma2. Angkat Lipoma & Klavus3. Ekstraksi kuku4. Corpus alienum5. Pasang NGT6. Pasang kateter7. Luka bakar 30 % - 60 %

36

c. Jenis tindakan UGD besar, yaitu :1. Kumbah lambung2. Corpus alienum dengan penyulit3. Luka bakar 60 % - 100 %4. Gyps5. Debridemen

Huruf BAyat I

Keterangan :1. Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang

diagnostiK tindakan medik dan therapi, tindakanmedik dan radio therapi serta pelayananrehabilitasi medik, maka biaya dibayar secaraterpisah oleh penderita sesuai tarif yang ditetapkanuntuk jenis pemeriksaan maupun tindakan.

2. Tarif tindakan medik non pembedahan maupundengan pembedahan serta pemeriksaan penunjangdiagnostik pada pasien rawat jalan menggunakantarif rawat jalan kelas III.

Ayat IIKETERANGANPemeriksaan tindakan UGD terdiri dari :a. Jenis tindakan UGD sederhana, yaitu :

1. Luka bakar 30 %2. Lavement3. Dilatasi phimosis4. Eksisi hematoma5. Insisi kecil6. Scorting7. Klisma8. Memasang infus9. Pemasangan spalk10. Mengukur suhu badan, tekanan darah dan

menghitung nadi11. Mengganti balutan12. Menolong BAB13. Kompres langsung14. Mengganti alat tenun15. Memberi obat, memasang infus dan

menyiapkan tempat tidurb. Jenis tindakan UGD sedang, yaitu :

1. Ekstraksi kuku2. Pungsi3. Corpus alienum4. Pasang NGT5. Pasang kateter6. Luka bakar 30 % - 60 %

37

7. Spuling telinga8. Mengangkat lipoma dan Vlavus

c. Jenis tindakan UGD besar, yaitu :1. Kumbah lambung2. Pasang WSD3. Intubasi4. Trakeostomi5. Needle Torakostomi6. Vena seksi7. Corpus alienum dengan penyulit8. Luka bakar > 60 %9. Gyps10. Debridemen11. Nebuleser12. Amputasi Jari . vena seksi, pap smear13. Inspeculo14. Pasang implant dan pasang IUD15. Extraksi Implan dan IUD16. Tracheostomi dan tension pneumothorax,

acites17. Cater Condiloma18. Sonde Uterus untuk pengobatan infertile19. Spuling vagina

d. Tarif rawat inap UGD dan One Day Caredisamakan dengan tarif rawat inap kelas II

Ayat IIIKeterangan :Jenis-jenis tindakan di ruang perawatan rawat inap

1. Jenis tindakan sederhana yaitu :a. GVb. Klismac. Perawatan luka

perineum/episiotomy/purperiumd. Observasi tanda-tanda vitale. Kompres hangat/dingin/buli-bulif. Memberikan/memasang O2g. Menyiapkan tempat tidur, skin testh. Memberikan makan minum pasieni. Menolong BAK/BAB, memandikan pasienj. Mengganti alat tenunk. Memberi obat-obatan orall. Memasang/mengganti pampersm. Periksa hamil/ANC

2. Jenis tindakan sedang yaitu :a. Pasang kateterb. Pasang infusc. Pasang NGT

38

d. Nebulizere. RJPf. Pasang balon kateterg. Pasang transfuse darahh. Menyuntik (IM. IV, SC. IC)i. Pasang tampon vaginaj. Melakukan VTk. Spulling vagina/vagina toiletl. Pengambilan sampel darahm. Suctionn. Aft tampono. Pengambilan specimen (BTA)p. Rawat luka decubitusq. Rawat luka gangrene DM

Keterangan :1. Jasa sarana dan jasa konsultasi medic berlaku

untuk setiap hari/tiap kunjungan dokter2. Tarif rawat bayi baru lahir dihitung 50 % dari tarif

rawat inap ibu3. Tarif rawat inap ICU, NICU, PICU dihitung 1,5 x

dari tarif rawat inap kelas asal4. Tarif tindakan medic dan penunjang medic dengan

segera dan tidak dapat ditunda (acut / cito) dariunit gawat darurat atau ruang rawat inap didalamrumah sakit umum atau diluar rumah sakit umumdikenakan tambahan biaya 25 % dari tarif jasapelayanan.

Ayat IVKeterangan:

a. Tindakan Medik gigi dan mulut sederhana1. Scalling2. Cabut satu gigi sekali datang3. Tambal permanen satu gigi sekali datang4. Apes reseksi, eksisi biopsy, insisi abses5. Fraktur dental sederhana tanpa komplikasi6. Penambahan amalgam7. Penambahan silikat8. Pulpa capping9. Perawatan saraf sekali datang10. Jahit luka sobek jaringan lunak

b. Tindakan Medik gigi dan mulut sedang1. Enuklise kista2. Eschekleasip3. Fraktur rahang sederhana4. Odontektomi lebih satu elemen5. Squesterektomi6. Bedah sialoithiasis kompleks

39

7. Reposisi dan witing pada simple fraktur8. Operculektomi

c. Tindakan medic gigi mulut besar1. Orthodenti2. Eksterpasi kista3. Fixasi rahang

d. Tindakan medic gigi dan mulut Khusus1. Alvelektomi2. Odontektomi3. Frenektomi

Ayat VCukup jelas

Ayatt VICukup jelas

Ayat VIIKeterangan:

Jenis pertolongan pervaginam

a. Partus tanpa penyulit/ partus normal / spontan1. Persalinan spontan tanpa komplikasi baik ibu

maupun anak

b. Partus pervaginam dengan penyulit ringan1. Partus diluar RS dengan robekan jalan lahir2. Partus diluar RS dengan rotasi plasenta tanpa

tindakan manual3. Partus gemeli anak 1 lahir diluar RS4. Partus imaturus, spontan lengkap5. Partus lama6. Partus ketuban pecah awal7. Partus dengan pendarahan post partum8. Partus dengan explorasi9. Partus dengan episiotomy10. Partus dengan induksi11. Persalinan dengan robekan peritoneum

stadium I & II

c. Partus pervaginam dengan penyulit sedang1. Partus sungsang2. Persalinan dengan robekan peritoneum

stadium III3. After Coming head, lahir manual4. Partus premature spontan5. Partus dengan evaluasi plasenta manual

40

6. Partus gemeli7. Partus still birth8. Partus pendarahan oleh karena atonia9. Partus pendarahan oleh robekan jalan lahir10. Laparatomi percobaan11. Eksisi / Komisasi12. Sirklase

d. Partus pervaginam dengan penyulit berat1. Ruptur Uteri2. Prolapsus Uteri3. Extraksi forceps4. Vacum extraksi5. Partus triplet atau lebih6. Evaluasi manual placenta dengan tindakan

lanjut tanpanade uterus

Ayat VIIICATATAN :1. Jika Cito/segera ditambah 25% dari tarif awal?2. Jika anesthesi dilakukan oleh dokter anesthesi

maka jasanya ditetapkan sebesar 33% dari jasamedic (operator).

KRITERIA TINDAKAN :

RINGAN :a. Tes anelb. Epilasi bulu matac. Sondage canalikuli lakrimald. Spolling bola matae. Insisi hordeulum/kalazionf. Ekstraksi korpus alienum kornea/konjungtiva

SEDANG:a. Injeksi konjungtiva/intraveralb. Eksterpasi granulomac. Jahit laserasi konjungtivad. Eksisi xantelasmae. Lithiasisf. Eksisi pterigium + grafg. ECC / ECCE tanpa IOL

BERAT :a. ECCE + IOlb. SICS (small incision cataract surger)c. Pasangan IOL sekunderd. Jahit laserasi kornea/sclera

41

e. Jahit laserasi multiple palpebraf. Eksisi tumor konjungtiva/palpebrag. Parasintesis hifema/hipopionh. Iridektomi

KHUSUS :a. Releasi symblepharonb. Rekontruksi soket dangkalc. Rekontruksi palpebra beratd. Laser argone. Koreksi ektropion/entropionf. Rekanalisasi rupture/transkanalg. Sklerotomo anterior/posteriorh. Cyclodialisai. Ekstraksi linierj. Goniotomik. Keratoplasi lamellarl. Strabismusm. Trabekulektomin. Tumor ganas/adnexa luas dengan rekontruksio. Eviserasip. Enukleasiq. Eksenterasir. Phaeoemulsifikasi.

Ayat IXTindakan medik :

1. Pemeriksaan golongan darah + kartu ORTO2. Pemeriksaan golongan darah + kartu biasa3. Pengambilan darah4. Pemeriksaan HIV5. Pemeriksaan Hepatitis B6. Pemerksaan Hepatitis C7. Pemeriksaan syphilis8. Pemeriksaan malaria9. Pemeriksaan uji silang / cross machy10. Cervis donor / pooding donor.

Ayat XCatatan :1. Konseling terbagi atas : pre test dan post test2. CST yaitu pasien berkunjung untuk mengambil

obat dan memantau kepatuhan3. Home care yaitu pelayanan kunjungan rumah bagi

pasien tidak patuh membawa surat perintah tugas,berdasarkan jarak per kilometer : dalam dan luarkota.

Ayat XI

42

Catatan :1. Jika Cito/Segera ditambah 25% dari tarif awal?2. Jika anesthesi dilakukan dokter anesthesia, maka

jasa ditetapkan sebesar 33% dari jasa medic(operator)

3. Jika resusitasi dilakukan oleh dokter umumdikenakan tarif 75% dari tarif resusitasi awal, jikaoleh bidan dikenakan tarif 50% dari tarif resusitasiawal.

Keterangan:

Operasi Kecil :1. Atheroma2. Lipoma dan kista3. Scar/i4. Insisi abces5. Papiloma6. Ekstraksi kuku7. Debrideman ringan8. Sirkumsisi manual9. Pasang gyps spalk10. Extirpasi corpus alienum11. Exisi luka bakar (non narkose)12. Skintraksi13. Vlavus14. Kuretase15. Jahit ulang luka16. Pungsi buli – buli peritoneum17. Phimosis

Operasi Sedang :1. Fibro adenoma mamma2. Fistulekstomi badan (Superfisial)3. Tumor dengan diameter > 5-7 cm4. Amputasi ruas jari5. Exisi luka bakar yang luas (narkose)6. Rekonstruksi Kelainan congenital7. Tendoplasi minimal8. Ganglion9. Limfodenektomi superficial10. Sircumsisi dengan narkoseOperasi Besar:1. Tumor mamma > 7 cm2. Herniotomi3. Appendektomi4. Tendo plasti komplek5. Laparotomi6. Vesiko litotomi7. Colostomi

43

8. Hydro celektomi9. Varicocelektomi10. Operasi WSD11. Debridemen, reposisi, pasang pyps splak12. Osteotomi (tumor tulang)13. Haemoroidektomi14. Haemangioma simple15. Fiste perineum/tumor16. Insisi/exisi tumor ganas17. Skelektal traksi18. Koreksi komportemen syndrome19. Kelainan-kelainan sinus20. Limfodnektomi profunda21. Cystostomi supra pubik22. Multiple Vulnus scisum

Operasi Khusus :1. Pemasangan implant/alat imobilisasi2. Trepanasi (Craniotomi)3. Operasi PA4. Reseksi usus/sambung5. Batu saluran empedu (kholesistektomi)6. Radikal mastektomi7. Mandibulektomi8. Nefrektomi9. Splenektomi10. Hipospadia11. Protatektomi12. Thoracotomi13. Amputasi/rekontraksi penis14. Strumektomi15. Rekonstruksi trauma vascular.16. Ikoreksi CTEV17. Amputasi kaki/tangan (persendian yang besar)18. Rekonstruksi palate plasti19. Rekonstruksi labio plasti20. Rekonstruksi anoplasti (atresia ani)21. Tumor-tumor intra peritoneum/intra abdomen22. Poroidektomi23. Meningo celektomi

Ayat XIIHuruf a

Cukup jelasHuruf b

Cukup jelasHuruf c

Cukup jelasHuruf d

Cukup jelas

44

Huruf eCukup jelas

Huruf fKeterangan jenis tindakan :

1. Sederhana :a. Latihan fisikb. Diatermic. UKGd. Alteairolet/infrarede. Masagef. Kebal/Cervicatruksig. Elektrotherapi

2. Sedang :a. Hydro therapyb. Sonotherapic. Galeanic medsild. Semua jenis pelayanan psikososial

(Occupational, vocational dll)e. Pelayanan untuk mengembalikan fungsi

pendengaran dan wicara.Huruf g

Keterangan :

1. Tarif konsultasi rawat jalan disamakandengan tarif konsultasi rawat inap kelas III

2. Tarif konsultasi gizi yang berasal darirujukan swasta disamakan dengan kelas II

3. Tarif konsultasi gizi disesuaikan dengan harirawat

4. Diet antara lain :a. Diabetesb. Penyakit jantungc. Penyakit hatid. Rendah kalorie. Rendah lemakf. Rendah cholesterol/trigleseridag. Rendah proteinh. Rendah garami. Penyakit lambungj. Rendah serat / tinggi seratk. Rendah purin

Huruf hKeterangan :

1. Tarif radiologi rawat jalan sama dengan tarifsejenis pada rawat inap kelas III, bila denganrujukan swasta sama dengan kelas II

45

2. Pemeriksaan dengan CITO ditambah 25 %3. Jasa pelayanan sudah termasuk jasa baca

hasil radiologi oleh dokter

Jenis Radiologi :

Sederhana :1. Dental

a. Periatikalb. Panornic

2. Thoraks & Abdomen3. Ektremitas atas

a. Humerusb. Antebrachic. Manusd. Clavicula/scapulae. Wrist jointf. Cubiti

4. Ektremitas bawaha. Femurb. Genuc. Crurisd. Pedise. Ankle joint

5. Pelvis

Sedang :1. Kepala (Orbita, SPN, TMJ, Mastoid)2. Vertebra cervical3. Vertebra lumbal4. Vertebra thorak5. Abdomen 3 posisi6. Mamografi7. USG8. Pelvimetri9. Survey tulang A (untuk tiap jenis dari

elktremitasan bawah kanan dan kiri, pelvissendi- sendi bahu kanan/kiri, thorak)

10. Tomografi11. Foto fundus mata12. Foto penerama gigi

Khusus :1. Bone scanning2. BNO/IVP3. Cystografi4. Uretrografi5. HSG6. OMD

46

7. Chleystografi8. Fistulografi9. Oesophagografi10. Corabalis

Electromedik :1. Sederhana

a. ECGb. Stops master test (Cardiologi)c. Diatermid. Pemeriksaan visus mata

2. Sedanga. Pemeriksaan fundus matab. Tonometri matac. EEG (electro enacephalografi)d. EMG (Elektro Myeolografi)e. Audiometrif. Impedance audiometric

Huruf iCukup jelas

Huruf jCukup jelas

Ayat XVCukup jelas

Ayat XVICatatan:* Untuk gas medis lainnya menyesuaikan dengan

tarif gas medis oksigen* Jasa pelayanan oksigen diperuntukkan :

1. Petugas instalasi oksigen 50 %2. Petugas perawatan 50 %

Keterangan :1. Tarif khusus WNA 2 x tarif pasien umum2. Semua tarif pemeriksaan , tindakan medic/therapi

yang belum tercantum dalam peraturan ini akandisesuaikan dengan tarif pemeriksaan/tindakanyang setara.

3. Pasien ASKES dikenakan tarif sesuai denganketentuan yang berlaku.

4. Bagi penderita atau instansi yang mengadakanperjanjian kerjasama dengan RSUD BovenDigoel/Dinas Kesehatan ditentukan sesuai dengankesepakatan kedua belah pihak.

47

Pasal 9Ayat 1

Cukup jelasAyat 2

Cukup jelasAyat 3

Cukup jelas

Pasal 10Cukup jelas

Pasal 11Ayat 1

Cukup jelasAyat 2

Cukup jelasAyat 3

Cukup jelas

Pasal 12Ayat 1

Cukup jelasAyat 2

Cukup jelasAyat 3

Cukup jelasAyat 4

Cukup jelasAyat 5

Cukup jelas

Pasal 13Ayat 1

Cukup jelasAyat 2

Cukup jelasAyat 3

Cukup jelas

Pasal 14Ayat 1

Cukup jelasAyat 2

Cukup jelasAyat 3

Cukup jelas

Pasal 15Ayat 1

Cukup jelasAyat 2

48

Cukup jelasAyat 3

Cukup jelasAyat 4

Cukup jelas

Pasal 16Ayat 1

Cukup jelasAyat 2

Cukup jelasAyat 3

Cukup jelasAyat 4

Cukup jelasAyat 5

Cukup jelas

Pasal 17Ayat 1

Cukup jelasAyat 2

Cukup jelasAyat 3

Cukup jelas

Pasal 18Ayat 1

Cukup jelasAyat 2

Cukup jelas

Pasal 19Ayat 1

Cukup jelasAyat 2

Cukup jelasAyat 3

Cukup jelasAyat 4

Cukup jelasAyat 5

Cukup jelasAyat 6

Cukup jelasAyat 7

Cukup jelasPasal 20

Ayat 1Cukup jelas

49

Ayat 2Cukup jelas

Ayat 3Cukup jelas

Ayat 4Cukup jelas

Ayat 5Cukup jelas

Pasal 21Ayat 1

Cukup jelasAyat 2

Cukup jelasAyat 3

Cukup jelas

Pasal 22Ayat 1

Cukup jelasAyat 2

Cukup jelasAyat 3

Cukup jelas

Pasal 23Ayat 1

Cukup jelasAyat 2

Cukup jelasAyat 3

Cukup jelas

Pasal 24Ayat 1

Cukup jelasAyat 2

Cukup jelasAyat 3

Cukup jelas

Pasal 25Ayat 1

Cukup jelasAyat 2

Cukup jelasAyat 3

Cukup jelasAyat 4

Cukup jelas

50

Pasal 26Ayat 1

Cukup jelasAyat 2

Cukup jelas

Pasal 27Cukup jelas

Pasal 28Cukup jelas

Pasal 29Cukup jelas

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BOVEN DIGOEL TAHUN 2011NOMOR 19

bupati boven digoel peraturan daerah kabupaten …...dengan rahmat tuhan yang maha esa bupati boven...

Documents