Palembang, ................... 2014

NomorLampiranPerihal

:::

-1 (satu) berkasPerpanjangan BUP 58 Tahun

Kepada Yth.Bapak Kepala Dinas KesehatanKota Palembangdi - Palembang

Sehubungan dengan berlakuknya Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara dan surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor . Bl4SlM.PAN-RB/O1 12014 tanggal 3 Januari 2014 perihal Tindak Lanjut Undang-Undang Aparatur Sipil Negara serta Surat Kepala BKN Nomor: K.26-30/V.7-3/99 tanggal 17 Januari 2014 perihal Batas Usia Pensiun Pegawai Negeri Sipil.

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama:NIP:Pangkat/Gol:Unit Kerja:

Telah menerima SK Kepala BKN Regional VII Palembang Nomor: .......................... Tanggal ................. tentang Pemberhentian dengan hormat sebagai PNS pada akhir Bulan Maret 2014.Bersama ini saya sampaikan bahwa saya masih bersedia melaksanakan tugas dan diperpanjang BUP menjadi 58 tahun sesuai peraturan yang dberlaku.

Demikianlah atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

......................................................NIP. ........................................