"

BUPATIMUSIBANYUASINPERATURAN BUPAn MUSI BANYUASIN

NOMOR.3 TAHUN 2006

TENTANG

PETUNJUK PELAKSANAANPERATURANDAERAH KABUPATENMUSI BANYUASINNOMOR 25 TAHUN 2005 TENTANG RETRIBUSI IZIN PEMBUANGAN

AIR UMBAH KESUMBER AIR

SUPAn MUSI BANYUASIN

.•.

Menimbang

Mengingat

a. bahwa untuk melaksanakan Peraturan Daerah Kabupaten MusiBanyuasin Nomor 25 Tahun 2005 tentang Retribusi IzinPembuangan Air L1mbah ke Sumber Air, maka perlu adanyaketentuan lebih lanjut untuk dijadikan pedoman baik bagiaparatjpetugas maupun masyarakat;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan diatas perlu dltetapkannyapetunjuk pelaksanaan dalam rangka pemberian izinpembuangan air Iimbah ke sumber air;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dlmaksud hurufa dan b perlu metetapkan Peraturan Bupati Musi BanyuasinTentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah KabupatenMusl Banyuasln Nomor 25 Tahun 2005 Tentang Retrlbusl IzlnPembuanganAir L1mbahKeSumberAir.

1. Undang-undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang PembentukanDaerah Tingkat II dan Kota Praja dl KabupatenKota;

2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1997 Tentang PengelolaanL1ngkunganHidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun1997 Nomor 68; Tambahan Lembaran Negara Nomor 3699);

3. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang PemerintahDaerah (Lembaran Negara Republik Indoneisa Tahun 2004Nomor 125; Tambahan Lembaran Negara Nomor 3839);

4. Peraturan Pemerlntah Nomor 27 Tahun 1997 TentangAMDAL (Lembaran Negara Republik Indoneisa Tahun 2004Nomor 129; Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437);

5. Peraturan Pemerintah Republik Indoneisa Nomor 82 Tahun2001 tentang Pengelolaan Kualitas Air dan PengendalianPencemaranAir;

6. Peraturan Daerah Kabupaten Musl Banyuasin Nomor 3 TahunTahun 2002 Tentang Perubahan Peraturan Daerah Nomor 17Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah Kabupaten MusiBanyuasin;

7. Peraturan Daerah Kabupaten Musl Banyuasin Nomor 5 Tahun2002 Tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 22Tahun 2000 Tentang PembentukanOrganisasi LembagaTekhnisDaerah KabupatenMusi Banyuasin;

8. Peraturan Daerah Kabupaten Musi Banyuasin Nomor 25 Tahun2005 Tentang Retribusi Izln PembuanganAir Limbah ke SumberAir.

•

Menetapkan

MEMUTUSKAN

PERATURAN BUPATI MUSI BANYUASIN TENTANG PETUNJUKPELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN MUSIBANYUASIN NOMOR 25 TAHUN 2005 TENTANG RETRIBUSI lZINPEMBUANGANAIR lIMBAH KE SUMBERAIR.

BABIKETENTUAN UMUM

Pasall

~.

Dafam Keputusan ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kabupaten Musi Banyuasin;2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah Otonom yang lain sebagai

unsur penyelenggara daerah otonom yang lain;3. Bupati adalah Bupati Musi Banyuasin;4. Wakil Bupati adalah Wakil Bupati Musi Banyuasin;5. Sekretaris Daerah adalah Sekretarls Daerah Kabupaten Musl Banyuasln;6. Badan Pengendalian Dampak Lingkungan Daerah yang selanjutnya dlsingkat

BAPEDALDA adalah Badan Pengendalian Dampak Lingkungan Daerah Kabupaten MuslBanyuasin;

7. Kepala Bapedalda adalah Kepala Bapedalda Kabupaten Musi Banyuasin;8. Pemegang Kas Daerah adalah setiap orang yang ditunjuk dan dlserahi tugas

melaksanakan perbendaharaan dalam rangka pelaksanaan APBD;9. Izin pembuangan air limbah adalah ilin yang diberikan kepada orang/badan yang

dalam kegiatan usahanya membuang air Iimbah ke sumber air;10. Retribusi ilin adalah retribusi sebagai biaya pengurusan ilin pembuangan air Iimbah

yang didasarkan atas penggolongan volume pembuangan air limbah;11. Air adalah semua air yang terdapat di atas dan di bawah permukaan tanah;12. Sumber dan di bawah permukaan tanah, termasuk dalam pengertian aquifer, mata air,

sungai;13. Air Iimbah adalah air dari suatu hasil, usaha dan atau kegiatan yang berwujud cair;14. Bi!ku mutu air Iimbah adalah ukuran batas atau kadar unsur pencemar dan ataujumlah unsur pencemar yang ditanggung keberadaannya dalam air Iimbah yang akandibuang atau dilepas ke dalam sumber air dari suatu usaha dan atau kegiatan;

15. Tim evaiuasi adalah Tim yang dlberl tugas untuk melaksanakan penilaian atau evaluaslterhadap kelayakan pengelolaan air Iimbah oleh suatu kegiatan perorangan dan ataubadan usaha serta penilaian terhadap daya tampung sumber air yang akandipergunakan sebagai sarana pembuangan air Iimbah.

BAB IIPERIZINAN

Pasal2(1) Setiap orang atau badan yang akan melakukan pembuangan air Iimbah ke air atau

sumber air wajib mendapat ilin tertulis dari Bupati yang diproses melalui Bapedalda.(2) Sesuai dengan tugas dan fungslnya, Bapedalda ditetapkan sebagai unit kerja yang

melaksanakan proses penelltian administrasi dan tekhnis dalam rangka pemberian ilinsesuai dengan persyaratan, mekanisme dan prosedur yang diatur dalam keputusan ini.

Pasal3(1) Izin pembuangan air Iimbah sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat (1) keputusan

diterbitkan dalam bentuk Keputusan Bupati.

".

--

(2) Izin sebagaimana yang dimaksud dalam ayat (1) pasal ini sekurang-kurangnyamemuat keputusan tentang :a. Subjek dan objek yang diberikan Izln.b. Sumber air yang dapat dipergunakan sebagai sarana pembuangan air limbah.c. Volume maksimai air limbah yang boleh dibuang dalam setiap hari.d. Jadwal dan Jangkawaktu pembuangan air Iimbah.

BAB IIIPERSYARATAN

Pasal4

(1) Setiap orang atau badan yang akan mengajukan permohonan izin pembuangan airlimbah harus melengkapi persyaratan.

(2) Persyaratansebagaimanadimaksud ayat (1) pasal inl terdlrl darl :a. Persyaratanadminlstrasi.b. Persyaratantekhnis.

(3) Persyaratansebagaimanadlmaksud ayat (2) huruf a, terdlrl dari :a. photo copy Kartu Tanda Pendudukb. photo copy akta pendiri perusahaanc. photo copy Izin, lokasi, izin usaha, 1MB,SITU dan SIPAd. photo copy bukti luas PBBtak terakhlre. pas photo ukuran 3x4 cm sebanyak 3 Iembarf. rekomendasl darl Camat setempat

(4) Persyaratansebagaimanadimaksud ayat (2) huruf b, terdirl dari :a. Data dan informasi dengan menggunakan formulir yang diterbitkan oleh

Bapedalda.b. Gambar konstruksi IPAL dan saluran pembuangan air Iimbah serta bangunan ukur

debit air Iimbah.c. Rekaman 3 (tlga) bulan terakhlr hasil analisa kualltas air Iimbah yang dibuang, darl

laboratorium rujukan.d. Surat persyaratan kesanggupan akan melakukan pengelolaan air Iimbah sesuai

ketentuan yang berlaku, kesanggupan yang tercantum dalam surat izin.Pembuangan air limbah, dan kesanggupan untuk melakukan pembayaran gantirugi dan atau pemulihan kualitas Iingkunganyang diakibatkan dari pembuangan airIimbah.

e. Photo copy denah lokasi perusahaan.f. Photo copy dokumen AMDALdan/atau UKL& UPL.g. Photo copy site plant dan surat kepemlllkan tanah.

(5) Contoh bentuk formulir permohonan, data dan informasi perusahaan dan suratpernyataan sebagaimana tercantum dalam iampiran dan merupakan bagian yang tidakterplsahkan dengan keputusan ini.

BABIVMEKANISME DAN PROSEDUR TETAP

PasalS

(1) Mekanisme pemberian izin pembuanganair Iimbah adalah sebagai berikut :a. Pemohon mengajukan surat permohonan kepada Bupati melalui KepalaBapedaida

dengan mengisi formulir permohonan yang disediakan oleh Bapedalda dilengkapipersyaratan sesuai dengan ketentuan pasal 4 keputusan ini.

b. PetugasBapedalda yang ditunjuk oleh KepalaBapedaldameneliti permohonan ilin,memberikan tanda terlma permohonan kepada pemohon Izln terhitung seJakberkas permohonan disampaikansecara lengkap.

c. Kepala Bapedalda setelah menerima berl<as pennohonan, memberitahukananggota Tim Evaluasi untuk melakukan pemeriksaan di lapangan (Iokasi) danhasilnya dltetapkan dalam Berita Acara Pemeriksaan.

d. Permohonan yang sudah sesuai dengan ketentuan, diteruskan kepada KepalaDaerah untuk mendapatkan persetujuan berupa Keputusan Kepala Daerah,sedangkan permohonan yang pada waktu diadakan perneriksaan lokasl tidakmemenuhi persyaratan ditunda dan dikemballkan kepada pemohon untukdilengkapi persyaratannya.

e. Kepaladaerahmenetapkan Keputusan tentang izin pembuangan air Iimbah.f. Apabila Izin pembuangan air Ilmbah telah dltetapkan Kepala Daerah, maka

Pemohon membayar Retrlbusl Izln Pembuangan Air limbah kemudlan diterbitkanPetikan izin Pembuangan Air Llmbah yang ditandatangani oleh Kepala Bapedaldauntuk dlsampaikan kepada Pernohon.

(2) Permohonan izln yang disetujui atau ditolak selambat-Iambatnya dalam jangka waktu12 (dua belas) harl kerja Kepala Bapedalda rnemberitahukan secara tertulls kepadaPemohon.

(3) Pemberlan Izln diterbitkan apabila Pemohon izin telah memenuhl persyaratan secaraadministrative dan tekhnis berdasarkan Keputusan inl.

(4) Penolakan izin dikeluarkan apabila Pemohon izin tidak bisa memenuhi persyaratansecaraadmlnlstrasi dan tekhnls berdasarkanKeputusan inl.

(5) Proses penetapan Keputusan Bupatl tentang Pemberian Izln atau Penolakan Izindisesuaikan selambat-Iambatnya 90 (sembllan puiuh) harl kerja sejak dlterimanyaberkas pennohonan.

(6) Mekanlsme dan prosedur tetap pemberian Izln PembuanganAir Llmbah adalah sesuaidengan skerna alur sebagalmana tercantum dalam lamplran dan merupakan bagianyang tldak terpisahkan dengan keputusan inl.

BABVTIM EVALUASI

Pasal6Tim Evaluasl sebagalrnana dlrnaksud dalam Keputusan inl terdiri dari Bapedakla danDinasjlnstansi terkait dengan susunan personallasebagai berikut :a. Ketua : KepalaBapedaldaKab. Mubab. Wakil Ketua : Kabid Pengawasanc. Anggota : 1. Kabid Perencanaan& Pencegahan

2. Kabld Penanggulangan3. Sekretaris Bapedalda4. KasubbidPencemaranAir & Tanah5. KasubbidKerusakanLingkungan6. Kasubbid Perizinan7. KasubbldPenerapanRKl j RPl & UKl j UPl8. Kasubbid PencernaranUdara

Pasal7Tugas pokok Tim Evaluasi sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 adalah merumuskanbahan-bahan pertmbangan untuk garls kebijaksanaan Bupatl dalam rangka pengambilankeputusan yang berkenaan dengan PennohonanIzln PembuanganAir limbah.

Pasal8(1) Untuk melaksanakan tugas pokok seperti dlrnaksud dalam pasal 7, Tim

Evaluasimempunyaitugas sebagal berikut :

a. memeriksa lokasi kegiatan mencakup IPAL, saluran IPAL beserta alat ukur debit airlimbah, volume pembuangan air Iimbah, sumber air yang direncanakan sebagaitempat pembuangandan lain-lain.

b. Membuat Iaporanyang dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan.c. Melakukan pembahasan dan /atau membuat pertmbangan kepada Bupati

berkenaan dengan permohonan Izln.d. Pelaksanaantugas-tugas lainnya yang berkaitan dengan kegiatan evaluasi.

(2) Formulir Berita Acara Pemeriksaan Tim Evaluasi Permohonan Izln sebagaimanatercantum dalam lampiran dan merupakan baglan yang tldak terpisahkan dalamkeputusan inl.

BABVIMASA BERLAKUNYA IZIN

Pasal9(1) Izin Pembuangan Air Limbah sebagaimana dimaksud dalam Keputusan inl berlaku

sepanjang pemegang izin melaksanakan kegiatan usaha.(2) Sebagai upaya pemblnaan, pengawasan dan evaluasi terhadap Izin Pembuangan Air

Limbah, pemegang izin diwajibkan untuk melaksanakan teliti ulang setlap l(satu)tahun.

(3) Tata cara pelaksanaClntelitl ulang sebagaimana dlmaksud ayat 2 adalah sebagalberikut:a. Pemegang izin mengajukan permohonan teliti ulang kepada Bupati melalui Kepala

Bapedaldadengan melampirkan photocopy Izln PembuanganAir Limbah dan photocopy tanda lunas Retrlbusl Izin PembuanganAir Limbah.

b. Permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a, disampaikan melaluipetugas Bapedaldayang ditunjuk untuk mengelola izin pembuangan air limbah.

c. Permohonan teliti ulang izln dlajukan selambat-Iambatnya 14 (empat belas) harlsebelum berakhimya masa telitl ulang untuk izin yang bersangkutan.

d. Contoh formulir permohonan teliti ulang sebagaimanatersebut dalam lampiran danmerupakan baglan yang tldak terplsahkan dari Keputusan Inl.

Pasali0(1) Perubahan Izin dilakukan apabila:

a. Izin dipindahtangankan kepada pihak lain.b. Berpindahnya lokasi pembuanganair Iimbah.c. Volume air limbah yang dibuang melebihi dan jumlah maksimum yang

diperkenankan dalam Izin.(2) Tata cara dan mekanisme perubahan izln sebagaimana dlmaksud dalam ayat 1,

berlaku ketentuan sebagaimana dlatur dalam BabVI Keputusan Inl.

BABVIIKETENTUAN RETRIBUSI

Pasalll(1) Setiap penerbitan Izin Pembuangan Air Limbah, Teliti Ulang Izln Pembuangan Air

Limbah dan Perubahan izin PembuanganAir Limbah dikenakan Retribusi berdasarkanKetentuan Peraturan Daerah Kabupaten Musi Banyuasin Nomor 25 Tahun 2005Tentang Retnbusi Izin PembuanganAir Limbah ke Sumber Air.

(2) Besarnya Retribusi setiap penerbitan izln Pembuangan Air Limbah, Teliti Ulang IzinPembuangan Air Limbah dan Perubahan Izin Pembuangan Air Limbah sebagalmanadimaksud ayat (1) PasalIni ditetapkan sebagai"berikut :

Golongan Izin TarifRetribusi(Rn.\Permohonan Izin Perubahan Izin Teliti Ulana

I a 7.500.000,- 4.500.000 - 3.000.000.-I b 6.500.000 - 4.000.000- 2.500.000 -I e 5.500.000 - 3.500.000 - 2.000.000 -I d 4.500.000 - 3.000.000 - 1.500.000,-I e 3.500.000 - 2.500.000 - 1.000.000 -lIa 17.000.000,- 8.500.000,- 6.000.000 -

lIb 14.000.000 - 7.500.000.- 5.500.000 -lIe 11.000.000 - 6.500.000.- 5.000.000.-

(3) Dari seluruh retribusi yang diterima, dikeluarkan sebesar 10% (sepuluh per peratus) untukbiaya operasional dan 5 % ( Lima per seratus) untuk uang perangsang/insentif pegawaipada Badan Pengendallan Dampak Lingkungan Kabupaten Musi Banyuasin.

BABVIIIPENUTUPPasal12

Dengan ditetapkannya Peraturan ini, rnaka segala ketentuan yang tidak sejalan denganKeputusan ini, dinyatakan tidak berlaku.

Pasal13

Dengan ditetapkannya Peraturan ini, maka segala Ketentuan yang mengatur hal yang sarnadinyatakan tidak berlaku lagi.

Pasal14

Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan inl akan diatur lebih Ianjut oleh Bupati

Pasal15

Peraturan ini berlaku sejak tanggal diundangkan. Agar setiap orang dapat mengetahulnya,memerintahkan pengundangan Keputusan ini, dengan penempatannya dalam Berita DaerahKabupaten Musl Banyuasln.

Ditetapkan di SEKAYUPada tanggal I M 0" e r 2006

Diundangkan di SEKAYUPada tanggal B Ma 1'[. t 2006

SEKRETARIS DAERAHKABUPAT~YUASJN.

H. HARUN AL RASYID

BERITA DAERAH KABUPAlEN MUSI BANYUASIN TAHUN 2006 NOMOR '9

Lampiran : Peraturan Bupati Musi BanyuasinNomor :Tanggal :

BERITA ACARAHASIL PEMERIKSAAN TIM EVALUASI

PERMOHONAN IZIN PEMBUANGAN AIR UMBAH

NOMOR:

Pada hari ini Tanggal ...............•• Bulan Tahun ............•............ di PT.......................................................... Kabupaten Musi Banyuasin Propinsi SumateraSelatan, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama 3. Nama

Pangkat/Gol . Pangkat/Gol

Jabatan Jabatan

2. Nama 4. Nama

Pangkat/Gol Pangkat/Gol

Jabatan Jabatan

Telah melakukan peninjauan dan pemeriksaandi lokasi perusahaantersebut yang bergerakpada usaha/kegiatan .

dan diperoleh data-data sebagai berikut :

1. Media Lingkungan Penerima Air Limbah (Sumber Air)- Diatas Permukaan Tanah : sungai/danau/laut/rawa/waduk/muara • )- Dibawah Permukaan Tanah :Aquifer/mata air/bawah permukaan lainnya ').

Lain-Iainnya .

2. Pembuangan Air Limbah : Kontinyu (terus menerus) / Reguler

D KoagulasiD SedimentasiCJ Lumpur AktifD Kolam OksidasiCJ AnAerobikD AerobikCJ .CJ .

3. Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) : ada / belum ada • )Kapasitas pengolahan air Iimbah : m3/hari

- Sistem pengolahan air limbah :CJ Grit RemovalCJ ScreeningCJGrindingCJ NetralisasiCJ EkualisasiCJ Trickling FilterD Rotary Biological ContactorCJ .

4. Jumlah saluran pembuangan air limbah

5. Type saluran pembuangan air Iimbahtertutup / saluran lainnya • )

melalui pipa / saluran terbuka / saluran

6. Alat ukur debit yang digunakan

Rectagular Weir / Venturi Meter / Current Meter / Inductive Meter / Triangular Weir /Magnetic Flow Meter / Ultrasonic Meter / Alat ukur lainnya. *)

7. Kapasitas / volume Air Limbah yang dihasilkan

8. Kapasitas / volume Air Limbah yang dibuangke Media Penerima (Sumber Air)

: m3/hari

: m3/hari

Demikian Berita Acara Hasil Peninjauan dan Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnyadengan mengingat Sumpah Jabatan dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

........................... , Tanggal tersebut diatas

Pihak Perusahaan

1. .

2 .

3 .

4 .

Keterangan ;*) Coret yang tidak perfu.

Tim Evaluasi

1 .

2 .

3 .

4 .

Mengetahui,Pimpinan / Penanggung Jawab Perusahaan

Tanda tangan & Stempel

Na ma:Jabatan : .

BUPATl MUSI BANYUASIN

Lampiran : Peraturan Bupati Musi BanyuasinNomorTanggal :

CONTOHFORMUURPERMOHONAN:

KOPPERUSAHAAN

NomorLampiran

Perihal

.............. "' .Kepada YthBupati Musi BanyuasinMelalui Kepala Bapedalda Kab. MubaJI. Kol. Wahid Udin Lk. II Sekayudi-

SEKAYU

: Permohonan Izin Pembuangan Air Limbah.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NamaJabatanAlamat

................................................... .

.................................. , .

Bertindak untuk dan atas nama PT .Bermaksud menyampaikan Permohonan Izin Pembuangan Air Limbah yang telah diolahdalam Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) ke Sumber Air dengan data sebagaiberikut:

1. Jenis IndustriKapasitas Produksi

1. Lokasi Pembuangan Air Limbaha. Media penerima air Iimbahb. Desac. Kecamatan

2. Air Limbah yang akan dibuanga. Volume rata-rata per harib. Periode waktu buang air Iimbah

3. Data IPALa. Kapasitasb. Sistemc. Tahun beroperasi

.........................................................••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 00

.. .• '" ••••••••••••••••••••••••••• '00 •••••••••••••••••••••••.• ••• •••••••••••• ••••••••• •• u ••••• '" ••••••••••••••••••••

.. ... .

.. ... .

.........................................................

Sebagai bahan peltimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan yang berlaku sebagaiberikut:

a. Data dan informasi dengan menggunakan formulir yang diterbitkan oleh Bapedalda.b. Gambar konstruksi IPAL beserta saluran pembuangan air Iimbah.c. Rekaman 3 (tiga) bulan terakhir hasil analisa kualitas air limbah yang dibuang dari

laboratorium rujukan.d. Surat pemyataan.e. Melampirkan Site Plan dan Surat Kepemilikan Tanah.f. Melampirkan Denah Lokasi Perusahaan.g. Photocopy Dokumen Ungkungan sesuai dengan jenis kegiatan dan

skala/besarannya;h. Photocopy Kartu Tanda Penduduk Pemohon.i. Photocopy Akte Pendirian Perusahaan.j. Photocopy izin lokasi, izin usaha, 1MB, SITU dan SIPA.k. Photocopy bukti lunas PBB tahun terakhir.I. Photo ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar.m. Rekomendasi Camat setempat. .n. Persyaratan lain yang diperlukan sesuai peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

MateraiRp.6000,.

BUPATI MUSI BANYUASIN

Lampiran : Peraturan Bupati Musi BanyuasinNomorTanggal

CONTOH FORMULIR PERMOHONAN TELITI ULANG:

- .NomorLampiran

Perihal

KOP PERUSAHAAN

••••••••••• , •• of •••••••••••••••••••••••••••••

Kepada YthBupati Musi BanyuasinMelalui Kepala Bapedalda Kab. MubaJI. Kol. Wahid Udin Lk. II Sekayudi-

SEKAYU

: Permohonan Teliti Ulang Izin Pembuangan Air limbah

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NamaJabatanAlamat

.. ... ..• •••• 0 ••• 0 •••••••••••••••••••••• 0 ••••••••••••••••

Bertindak untuk dan atas nama PT .Bermaksud menyampaikan Permohonan Teliti Ulang Izin Pembuangan Air Umbah yangtelah diolah dalam Instalasi Pengolahan Air limbah (IPAL) ke Sumber Air dengan datasebagai berikut :

1. Jenis IndustriKapasitas Produksi

2. Lokasi Pembuangan Air limbaha. Media penerima air Iimbahb. Desac. Kecamatan

3. Air limbah yang akan dibuanga. Volume rata-rata per harib. Periode waktu buang air Iimbah

4. Data IPALa. Kapasitasb.Sistemc. Tahun beroperasi

.........................................................

..• ••••••• ••••••• •••• ••••••••••••••••••• o. 0 •••••• 0 •••••••••

.. .

.• •••••••••••••••••••••••••••••• u ••••••••••••••••••••••••

.. .

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan yang berlaku sebagaiberikut:

a. Data dan informasi dengan menggunakan formulir yang diterbitkan olehBapedalda.

b. Photocopy Izin Pembuangan Air Limbah.c. Photocopy tanda lunas Retribusi izin Pembuangan Air Limbah.

Atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Hormatkami,

MateraiRp.6000,-

BUPATI MUSI BANYUASIN

Lampiran : Peraturan Bupati Musi BanyuasinNomorTanggal :

CONTOH FORMULIR PERNYATAAN:

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah in! :

NamaJabatanAfamat

................................................• a ••••••••••••••••••••• 0 ••••••••••••••••••• 0 ••••.. , .

Bertindak untuk dan atas nama PT .berlokasi di yang bergerak dalambidang .. dengan kapasitas produksisebesar .jbulan, menyatakan : .

1. Kesanggupan untuk melakukan pengolahan air Iimbah sesuai ketentuan yangberlaku,

2. Kesanggupan untuk menaati seluruh ketentuan yang tercantum dalam Surat IzinPembuanganAir Limbah,

3. Kesanggupan untuk melakukan pembayaran ganti rugi dan atau pemulihan kualitasIingkungan yang diakibatkan pembuanganair Iimbah dari kegiatan perusahaan kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Hormat kami,

MateraiRp.6oo0,-

" .

"""

Lampiran : Peraturan Bupati Musi BanyuasinNOlllol'Tanggal :

I. DATA DAN INFORMAS! PE.RMOHONAN lZIN PEMBUANGAN AIR LlMBAH .

..---------------------- _ , _---- -----_ _ --_ _ _ .Ndl1W USClhi.l dan nt-Itl Kegiillan

•• • ~ __ •• _. __ • ._.,,--,-.,,-,_.,, __ 0 •••

Jcnis lnduftri:o Balemi Keringo Biro Calo Elanolo i'armasio Culno Karelo KaYIl I~'pjso Lainnya, __ ..__.._..

Jenis Keginlan/ Usahn Lainnya:o Penambangano Kawasan lnduslrio LailU\ya,. __ ..__ ..__

Jerus Permohonan :o Baru

o 1'vl inUll1al\ ringi.l11o ;\'1in)'ak Nab"lio tvlinVilk Smvil[] MS(;o Pdil pisil n LOgill11o Pengilangnn ivliny•.•k[] Penyamakan KlIlil[] Pt.'slisid"

[] 1.laldo RlImah Sakil

I

\

-'[] Pulp '_~l~~lp~::"-----'-i[] PlIpuk Urea IL] SOl blln,d('ll~rg"n ID S.'l1dnKoslik I'

o SlISIl & Makanan I[] -r"pioka '[] -r"ksli!

II,II

o Pcrubahan

II. INFOr,i'vL\:i1 Uivl\;rvl

l. Lokasi Kt\;ialan/ Usaha(l. Jalan/ Des<l! K"Juralhlllb. Kecanlata11c. Kabupall,n/ Kot1yad. Provinsie. Kode Pos ..f. Tele,)ong. J~acsill1iJe

2. General Manager

3. 1<onl..:kPerson,. a. Nama

b. Jabntanc. Telepon

4. Lokasi Kantor Pusat (iika berbedil deng"n Jobsi kegiiltan/usaha)a. )alan/ Desa/ Kelurahanb. Kecantalanc. Kabupaten/ Kodyad. Provinsie. Kode Posf. Telepong. Facsilnile

5. Jika kegiatan/ '~saha merupakan bagian dad suatu group perusahaan (HoidingCompany), sebulkan:

a. Nama Groupb. Alamat (jalan/ desa/ kel.) :c. Kecamatand. Kahupaten/ Kodyac. PI'OVinSlf. Kode Pos

2

Z.,.,."./, ,

, .

f'II

iII

iI,

I,Ii!I.I,

I

i.1'IIii.~

,'-- "'~

Ill. INFORMASI PER[ZINAN

Sebutkan nomor dan instansi pemberi izin.izin berikut ini:a, Izin Usaha

NomorPemberi Izin

b, Izin Mendirikan Bangunan (1MB)NomorPemberi Izin :

c. Izin Undang-undang Gangguan (HO)NomorPemb~ri 1zin :

d. Izin LokasiNomorPemberi Izin :

e. Izin Pengambilan Air (SIPA)NamaPetnbcri Izin :

f. Izin Pcmbuang,w Limb<\hNomorPemberi Izin :

*) Semua izill.izill lersebul di alas wajib dilampirkan.

IV. INFORivlASI PRODUK~31

*) bagi kcgialan non-intiustri. isi;)ll hCl'ikul' dapal disesudik •.Hl ~~(";llni<.kngdll

kegialannya.

]. Tahull m,IIai op,'rasi_ _ __ .__. . .2. Total kebulllha11 air dan sllmbernya (m:l/ bulan):

a. P A: 11..... __ _b. Air '1'a11ah. . _. .. . .__ .__ __._~ _. _c. Sungai . .....:.__ .__ . . ..__ . _d. LaIlt . ... ..._.... .__.. __.__. ...__. _e. Lainnya. ._. . ....__.__ . .__ .__ ~

3. Keblltuhan air (m:\/ had) untuk:a. Prod Ilksi .. . .__ _ .__ _ .._ . .b. Cooling wa ter__ ._ .. .__ .__ ._. __.._..__.. _ __..__._.__.c. Domestik . .__.__ ..__ . ._._.__._..... _. _d. Laitmya_____ __. ...__. ... ._ ..._._._

',,'y. /.'y/ .

'j!

,I

*) Lampirkan fotol:opi Material Safety Data Shed (MSDS),**) Gas, Padn t, Cair

5. Lampirkan diagram aliI' proses,6. Kapasitas Produksi TerpasangJ£.~' ti1hU,~r- r '_' ' " ' ,

;------- ._B_~!~~abit,~;;ii r~l<ilP[lJ;;~i;;);=::_L~-=S~l~iU~'-.:j----------.----I---------------~--------~--

I I=~~-~-~~~_~~J.:~~~::-.::_~.:-:=:t.:__===_------ ------__ _L .1. \_

-_ ..

-- ------- .__ ._ ..._~.--NO Nanta Baran!

---_ •.

--- --------_._._----

*) unluk kegiatan non-industri harap dapat disesuaikan dcngan kcgtatannya,misah1ya hotel dan rumah sakit d:lihat bcnlasarkan jumlah tcmpat tidur

K"P:~~hJ~;"'"~'._______.__. J... . ___. J. . .1

(P d 1.;K7. apasitas ro u si senvatanya per ta lun --

No. Nama Produk Nama Dagang"._--_._.,,----

-" ----_._---- ----_.~~_.__ .,..__ . - --- .._----_.- -

--- -------_._---_._._------------~------------.-.---- --

4

I

.~.

H. Waktu kegiatan/ usaha,1. Jumlah G210mbang Kerja (ShiH) pCI'h",,; ~ Shiftb. Juml<1hJam Kerja Produksi:

1) . jam/ hari2) ~_~~ ..~.._. ._~. ~.._. hari/bulan3) ._~. buhlll/ tahun4) .._ .. ..__.._~ . had/tahull

9. Kegialan-kegialan lilinnYil: __.._ _..~.~ .-----_. -----_ ..- ----_._._-------_._._-------_ ...._----_ ...•._._----_._---------_._---_._----_ ..._----

V. INFORMASI L1NGKUNGAN

1. Sprtifikat yang telah dimiliki:o ISO 9000 Tal1ul1 _Assesor*)_. _

o ISO 14000 Tal\lI1\ ._ .. _Assesor*) _

o Tahun _Assesor*) .. _

*) j,ssesor adalah konsuHan yant~berhak I1lcngaudil da'l mcngeluarkansertifikat

2. Apakah 1'Cl'UsahaanSaudara mcmpunyai kcbijaksanaan pcngelolaanlingkungan?o Tidako Ya (lampil'kan)

3. A1'akah 1'erusahaan Saudara dikngka1'i dcngan Dokunwn S111diLingkungan?o Tidako Ya

Nomor Perselujuan (lampirkan): . .. .. _)en is Dokunwn:Konsultan Pelaksana .__ .. . . _Alamal .__ .__ ...~ .. .._.._ ... .... .. ..... _

_ 0. __ - ' •• _ •• _. __ • •••••• _ •• _._ ••••••• • __ .------.-,----- •• ---- ••• --- -- _ •• _ •••• ,.------- •• ---

-------------_ .._----- .._----------_.-------------TcIc1'on: .. .. ~__..... ... ...-----.~..---I(0 ,Inis i Peln kSaJla _... .... . ._.__.. _._._.. . ._.__. ..,.~~ .._.__._

4,. Apakah peruscthaun Saudttl'i.l pl'rnnh nh.lakllk;-~n Audil Lingkungi1 •.1/

5

o Tidako Yao Manajemen Lingkungan, tahun __ . ._. _

Auditor . _o Audit Pentaata (Compliance Audit), tahun _

Auditor .. . .__.. .__o Audit Resiko (Risk A~sesment), tabun . . _

Auditor . ._o ______________ , tnlll:n _

Auditur . _

VI. INFORMASl \IR LIMBAH

•

1.Media Lingkung'l11 Penerima Air Limbab:o Sungai Nama . _~ Danau Nama -_._------------o Laut, Nama __ . ._. __ . _o Lainnya, . _

, 2. Apakah aliran buangan air limbah konlinYll dan regull'''?o Tidako Ya:I.Apakah ada instalansi jll'ngolahan limhah (IPAL)?tJ Adao Belum sempurnao Sedang dibanguno Sempurnao Tidakada4. Jika ada atau s,~dang dibangun instalansi pen~;olahan 1i1l1bah,sebutkan kdpasitas

pengolahmmya: m'/ hari,Apakah mencakup sistem sebagai berikut?o Grit Removal 0 Koagulasio Screening 0 Sedin1l'ntasio Grindu)g 9 Lumpur Aktifo Netralisasi 0 K"lal1l Oksi"a,; (lal;')(1I1')o EkuaJ.isasi r.::..l Anal'robiko Trickling Filter 0 Aembiko Rotary Biological ContactOJ' 0 _o 0

Lmnpirkan layout dan diagram alir proses instalansi pengolahan air limbahnya.5. Jumlah saluranpembuangan air limbah: . .. _

. 6. Tipe saluran pembuangan air limbah:i:J Pipao Saluran terbuka

6

"'...

o Salunu. Tertutup

7. Apakah semua saluran pembuangan air Iir.lbah lersebut dilengkapi dengan alal ukurdebit?o Tidako Ya8. Sebutkan tipe alat ukur debit yang digunakan.o Rectangular Weir 0 Triangular Weir.0 Venturi Meter 0 Magnetic Flow Metero Current Meter 0 Ultrasonic Metero Inductive meler 0 ..__.._. .__.__.

9. Rata-rata volume air Iimbah yang dihas:I' '" __.__ .111'/ hari..•0. Apakah perusahaa'l Saudara pennh menr"malisa air limbah?o Tidako Ya (Iampirkan hasH analisa lerakhir kualitas ail' limbah, dan sebutkan nama

laboratorium yang dilium,!<a,,).

VII. INHJRMASI L1MBAHPADATApakah ada limbah padat yang dihasilkan?TidakVa, Jumlah .__ . ._lon/ hariMetode Pt'ngelolaan:Kimia-Fisika- BiologiStabilisasij SolidifikasiInsinerasi (Thermal Treatmenl)Landfill di dnlam pahrikLandfill di luar pabrikDikirim kc PPLI-InDikirim ke VendorDijual ke pihak lain

7

..•

:; ...•

.;" -

•

•

VIII. PERNYATAAN DIREKTUR UTAMA / MANAGER PABRIK / KEGIATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa semua keterangan tertulissebagaimana tercantum di atas adalah benar.

nama lengkap

Tanda Tangan & Cap Perusahaan

Jabatan

BUPATI MUSI BANYUASIN

EX NOERDIN

-~.,-"

-..... .' - ~\.1 J

LAMPIRAN : PERATl\~N BUPATI MUSI BANYUASINNOMOR TAHUN 2006TANGGAL 2~TENTANG RETRIBUSI IZIN PEMBUANGAN AIR L1MBAH KE

SUMBERAIR.

SKEMA PROSES PEMBERIAN IZIN PEMBUANGAN AIR L1MBAH KE SUMBER AIR

"

Pemohon mengajukan Surat Permohonan ke BupatiMusi Banyuasin melalui Bapedalda, dengan mengisiformulir yang telah disediakan dan dilengkapi denganpersyaratan yang telah ditetapkan ( diteliti dandiperiksa oleh Petuqas yanq dituniuk )

Keputusan Bupati Musi Banyuasintentang izin Pembuangan Air Umbah.Diturunkan ke Bapedalda untukdibuatkan Petikan Izin Pembuangan AirUmbah..

Permohonan yang layak sesuaidengan BAP Lapanganditeruskan kepada Bupati MusiBanyuasin untuk mendapatpersetuiuan berupa Keputusan.

Permohonan yang tidak layak,ditunda permohonan izinnya.

Permohonan Diregistrasl selanjutnya diajukan keKepalaBapedaldauntuk PemberltahuandilakukanPemerlksaanlapangan.

Kepala Bapedalda bersama anggota Tim melakukanpemeriksaan Lapangan (Lokasi) mencakup IPAL,Saluran IPAL beserta Alat Ukur Debit Air Umbah,Volume Pembuangan Air Umbah, Sumber Air yangdirencanakan sebagai tempat Pembuangan, dll.Hasilnya dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan.

Petikan Izin Pembuangan Air Umbahditanda tangani oleh KepalaBapedalda PEMOHON ••••••••••••••••••

Permohonan yang tidak layak, selanjutnyadilakukan pembinaan oleh BidangPengawasan..

BUPAn MUSI BANYUASIN