buku panduan rekam medis

8/18/2019 Buku Panduan Rekam Medis

1/73

BAB I

PENDAHULUAN

Rumah Sakit di Indonesia sudah melakukan kegiatan pencatatan semenjak

masa pra kemerdekaan, hanya saja belum dilaksanakan dengan baik dan belum

adanya ketentuan yang mengatur penyelenggaraan rekam medis di setiap rumah

sakit.

Berdasarkan SK. MenKes. RI No. 0!"Birhup"#$%& ada kejelasan bagi

rumah sakit menyangkut ke'ajiban untuk menyelenggarakan medical record. Bab I

pasal menyatakan bah'a guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master

plan) yang baik maka setiap rumah sakit *

#. Mempunyai dan mera'at statistik yang up to date

&. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan+ketentuan yang telah

ditetapkan.

Maksud dan tujuan dari peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan

kesehatan termasuk rumah sakit penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan

dengan baik.

RS-. akipadada /ana /oraja, penyelenggaraan Rekam Medis dilaksanakan oleh

seksi rekam medis di RS- akipadada da program berdasarkan SK ubernur No.

## /ahun &00# tentang pembentukan organisasi dan /ata Kerja -inas 1elaksana

/eknis -inas (1/-) Rumah Sakit mum -aerah akipadada /ana /oraja.

ntuk mencapai keseragaman sistem kerja pengisian"pengelolaan data rekam

medis di RS- akipadada /ana /oraja, maka perlu disusun pedoman sehingga

dapat dihasilkan suatu data rekam medis yang lengkap dan benar serta tepat 'aktu

dalam menunjang peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit.

/ujuan penyusunan Buku 1edoman rekam Medis adalah *

#. Meningkatkan kinerja Rekam Medis untuk menghasilkan data yang lengkap,

teliti, dapat dipercayadan up to date.

&. ntuk mendapatkan data dengan mudah dan cepat dalam meningkatkan

pelayanan medis di rumah sakit.

#


2/73

. Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan para petugas yang

berhubungan dengan rekam medis.

&


3/73

BAB II

FALSAFAH, PENGERTIAN DAN TUJUAN

FALSAFAH REKAM MEDIS

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang

diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien. 1roses pelayanan

yang dia'ali dengan identi2ikasi pasien baik jati diri, maupun perjalanan penyakit,

pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis yang lainnya direkam medis dengan

baik, benar, dan tepat serta akurat dalam rekam medis pasien. ntuk itu 2alsa2ah

rekam medis mencantumkan nilai 3dministrasi, egal, 4inansial,Riset,

5dukasi,-okumen, 3kurat, In2ormati2 dan dapat dippertanggungja'abkan.

nit Rekam Medis RS-. akipadada /ana /oraja sendiri merupakan

bagian dari Seksi Rekam Medis dan 1rogram yang mempunyai tugas melakukan

pengolahan data dan memantau pelaksanaan rekam medis.

3. 15N5R/I3N R5K3M M5-IS

Rekam medis biasanya diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis

maupun yang terekam tentang identitas, anamnese, penentuan 2isik laboratorium,

diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberkan kepada pasien, dan

pengobatan baik yang dira'at nginap, ra'at jalan maupun yang mendapatkan

palayanan ga'at darurat.

Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan+akan hanya merupakan

catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam

medis mempunyai makna yang lebih luas karena di dalam catatan tersebut sudah

tercermin segala in2ormasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar

didalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan

medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datangn ke rumah sakit.

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar

kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai salah satu sistem penyelenggaraan

rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah

satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.


4/73

1enyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang

dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan

data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit

dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi

penyelenggaraan penyimpanan serta pengambilan kembali berkas rekam medis

apabila dibutuhkan.

B. /63N -3N K5N33N R5K3M M5-IS

#. /ujuan rekam Medis

/ujuan rekam medis adalah penunjang tercapainya tertib administrasi

dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.

&. Kegunaan Rekam Medis

Secara umum kegunaan rekam medis adalah *

a. Sebagai alat komunikasi antar dokter dengan tenaga ahli lainnya yang

ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, dan

pera'atan kepada pasien.

b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan"pera'atan yang harus

diberikan kepada seorang pasien.

c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan

penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung"dira'at di rumah

sakit.

d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan e7aluasi

terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun

dokter dan tenaga kesehatan lainnya.

2. Menyediakan data+data khusus yang sangat berguna untuk keperluan

penelitan dan pendidikan.

g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan

medik kepada pasien.

h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai

bahan pertanggungja'aban dan laporan.

!


5/73

Kegunaan rekam medis dapat pula dilihat dari beberapa aspek,

antara lain *

+ 3spek 3dministrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena

isinya menyangkut tindakan berdasarkan 'e'enang dan tanggung

ja'ab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai

tujuan pelayanan kesehatan.

+ 3spek Medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan

tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan

pengobatan"pera'atan yang harus diberikan kepada seorang

pasien.

+ 3spek 8ukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya

menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar

keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta

penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

+ 3spek Keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya

mengandung data"in2ormasi yang dapat dipergunakan sebagai

aspek keuangan.

+ aspek 1enelitian

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena

isinya menyangkut data"in2ormasi yang dapat dipergunakan untuk

penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang

kesehatan.

+ 3spek 1endidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena

isinya menyangkut data"in2ormasi tentang perkembangnan

kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikaan kepada

9


6/73

pasien. In2ormasi tersebut dapat dipergunakan sebagai

bahan"re2erensi pengajaran dibidang pro2esi si pemakai.

+ 3spek -okumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena

isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan

dan dipakai sebagai bahan pertanggung ja'aban dan laporan

rumah sakit.

:


7/73

STRUKTUR ORGANISASI SEKSI REKAM MEDIS DAN

PROGRAM

RSUD. LAKIPADADA TANA TORAJA

%

SUB. BIDANG PENYUSUSUNAN PROGRAM

15NR3N3SS5MBINK>-IN

-3N IN-5?


8/73

BAB III

PENGORGANISASIAN REKAM MEDIS

BAGAN ORGANISASI UNIT REKAM MEDIS

RSUD. LAKIPADADA TANA TORAJA

@

SB B3I3N 15R5NR3N

3SS5MBIN

K>-IN3SS5MBIN

K>-IN


9/73

ALUR REKAM MEDIS RAWAT JALAN

R

5K

3

M

M

5-R5K3M M5-IS AK3R/ B5R>B3/ I

S

$

1>IKINIK

IR-

/5M13/

15N=IM13N3NR5K3M M5-IS

/1&RI

15N>M>R3N

R5K3M M5-IS


10/73

3R 13SI5N R3;3/ 633N

-iberi resep,

-apat diambil di apotek RS

3tau di uar RS

#0

• Datang send!• D"#te! $!a#te#

• R%&%#an PKM

•

L"#et 'Te($at$ene!(aan Pasen !a)at

PASIEN

POLIKLINIK

R%ang

Pe!a)atan

D!a)at

'"$na(e+

D!%&%# #e

RS Lan

P%*ang


11/73

##


12/73

3R 13SI5N R3;3/ IN31

/idak

Tda# Ya 'Has*+ ' de! Rese$+

#&

• P"*#*n#

• UGD

• R%&%#an da!

RS *an-d"#te!

!a#te#

PASIEN

Te($at Pene!(aan

$asen !a)at na$

'Re#a( Meds)

PULANG

N"("!

Regate!

Pe!na

Be!"at

R%ang Pe!a)atan

Ke%angan

Ka(a!

Ma/at

Se(%

-tda#

se(%APOTIK

Hd%$

R%ang Pe(e!#saan

Pen%n&ang Meds

R%&%#

RS Lan


13/73

ALUR REKAM MEDIS RAWAT INAP

1asien dan Status

Sensus 8arian Ra'at Inap

Status 1asien Keluar

Status tdk engkap

Status engkap

#

R%angPe!a)ata0

P"*#*n# 1

UGD

2"dng 'Pe(e!an#"de I2D 3+

Re#a( Meds 'TP4RI+

•Regat!as

• Stat%s

Inde5ng

'Pe(e!an

Inde5+

Penge*"*a Sens%s

Ha!an

Stat%s Mas%#

G%dang

Pen/($anan

Asse(*ng

'Ke*eng#a$an+

Peng"*aan Data 6

7. RL 7, 4a,4, 8, 9,

dan :.

4. BOR

8. La$"!an Lann/a

Penangg%ng Ja)a

Re#a( Meds


14/73

TUGAS DAN FUNGSI

T%gas

Bagian Rekam Medis mempunyai tugas melakukan penyusunan, pengelolaan

dan memantau pelaksanaan rekam medis.

F%ns

ntuk menyelenggarakan tugas tersebut diatas, Bagian Rekam Medis

mempunyai 2ungsi *

a. Membantu Kepala Badan melalui kepala bagian perencanaan dan rekam

medis dalam didang perencanaan, pengaturan, pelaporan dan penga'asan

terhadap kelancaran rekam medis ra'at jalan, ra'at nginap dan ra'at

darurat.

b. Mengkoordinir pengumpulan data pengolahan data yang berhubungnan

dengan pelayanan medis dan pera'atan yang diberikan rumah sakit.

c. Mengkoordinir penyelenggaraan, pengadaan dan penyimpanan rekam medis

Ra'at 6alan, Ra'at Inap dan Ra'at -arurat.

d. Membantu pelaksanaan tugas bagian lain dilingkukngan Rumah Sakik dalam

kegiatan pendidikan, penelitian yang berhubungan yang telah ditetapkan oleh

-irektur Rumah Sakit.

e. Bertanggungn ja'ab atas terselenggaranya pengadaan, penyediaan dan

ketertiban serta menjaga keamanan Rekam Medis.

SUB BAGIAN REKAM MEDIS, TERBAGI ATAS 6

#. rusan Rekam Medis Ra'at 6alan terdiri dari *

a. rusan penerimaan pasien Ra'at 6alan * Mempunyai tugas

menyelenggarakan pencatatan penda2taran pasien yang berobat jalan, baru

atau pasien lama.

b. rusan 1engelolaan Rekam Medis Ra'at -arurat.

Mempunyai tugas mengelola Rekam Medis Ra'at -arurat.

c. rusan 1engelolaan Rekam Media Ra'at 6alan

Mempunyai tugas mengelola Rekam Medis Ra'at 6alan serta membuat

laporan+laporan yang berkenaan dengan pasien ra'at jalan.

#!


15/73

d. rusan pelayanan Rekam Medis Ra'at 6alan

Mempunyai tugas mengantarkan rekam medis ra'at jalan, menyusun dan

melayani peminjaman rekam medis pasien ra'at jalan serta membuat

laporan+laporan yang berkenaan dengan pera'atan pasien ra'at jalan.

&. rusan Rekam Medis Ra'at Inap terdiri dari *

a. rusan 1enerimaan 1asien Ra'at Inap

Mempunyai tugas, meyelenggarakan pencatatan dan penda2taran pasien

ra'at inap dan memantau jumlah tempat tidur yang belum terisi.

b rusan pengelolaan Rekam Medis ra'at Inap. Mempunyai tugas

menyelenggarakan pengelolaan rekam medis ra'at inap serta membuat

laporan+laporan yang berkenan dengan pera'atan pasien ra'at inap.

c. rusan pelayanan Rekam Medis Ra'at Inap.

Mempunyai tugas menyusun dan melayani peminjaman rekam medis

ra'at inap.

e. rusan aporan.

Mempunyai tugas menyusun dan mempersiapkan laporan sesuai dengan

ketentuan yang telah ditetapkan.

. rusan 3dministrasi

Mempunyai tugas menyelenggarakan administrasi umum dan pengadaan

perlengkapan kebutuhan rekam medis, baik alat tulis menulis maupun

komponen+komponen rekam medis serta menyusun lembaran+lembaran sesuai

dengan kebutuhan.

15N5>33N R5K3M M5-IS

1enyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai pada

saat diterimanya pasien di rumah sakit diteruskan dengan kegiatan pencatatan data

(sosial dan medis) sampai pasien ini mendapatkan pelayanan, dilanjutkan dengnan

penanganan+penanganan berkas rekam medis.

Kegiatan 1enyelenggaraan Rekam Medis *

#. 1enerimaan pasien

&. 1encatatn"pengelolaan rekam medis

#9


16/73

. 1engelolaan -ata Medis

!. 1enyimpanan Rekam Medis

9. 1engambilan kembali rekam medis (Retri7el)

3. 15N5RIM33N13SI5N

1elayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah

sakit adalah ditempat penerimaan pasien baik ra'at jalan maupun ra'at inap.

-an di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan

baik atau tidaknya pelayanan di rumah sakit. >leh karena itu dalam melayani

pasien, petugas hendaknya bersi2at ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung

ja'ab.

B. 15N


17/73

memberikan pelayanan"tindakan kepada pasien yaitu dokter, pera'at,

bidan dan tenaga kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan medis

serta petugas pencatatan dinas.

4>RMIR R5K3M M5-IS INI /5R-IRI 3/3S *

a. 4ormulir Rekam Medis Ra'at 6alan

Berisikan data rekam medis ra'at jala yaitu *

>1- # * Ringkasan ri'ayat poliklinik antara lain * Nama, alamat, tanggal

lahir, umur, jenis kelamin, agama, dan pekerjaan. juga

dilengkapi dengan cara kunjungan (apakah ada pengantar dari

dokter praktek, rujukan 1KM), intansi lain, kasus polisi atau dengan

cara datang sendiri.

>1- & * Berisi lembaran poliklinik

>1- ! * Berisi hasil laboratorium serta hasil penunjang lan misalnya ?+rey,

55,

51- 9 * Berisi lembaran copy resep obat pasien.

b. 4ormulir Rekam Medis Ra'at Inap

Berisikan data+data rekam medis diantaranya *

MR # * Ringkasan masuk dan keluar

MR#a * embaran sebab kematian yang ditandatangani oleh dokter yang

mera'at.

MR & * embaran resume berisikan ri'ayat keluar pasien.

MR&"# * Berisi lembaran anamnese terpimpin sesuai dengan klasi2ikasi"bagian

penyakit.

MR * Berisi pemeriksaan 2isis sesuai dedngan klasi2ikasi penyakit

MR ! * embaran instruksi yang diisi oleh dokter lembaran pengobatan,

diet serta catatan yang didisi oleh pera'at.

MR 9 * embaran gra2ik yang diisi suhu, nadi, pernapasan, tekanan darah

dan intake dan output cairan

MR : * embaran hasil pemeriksaan laboratorium

#%


18/73

MR % * embaran laporan operasi

MR @ * embaran hasil pemeriksaan rontgen

MR $ * embaran konsultasi

MR ## * embaran kontrol istime'a

MR #& * embaran asuhan gii ( untuk pasien tertentu )

MR # * emaran persetujuan tindakan medis.

c. 4ormulir Rekam Medis Ra'at darurat C

Identitas penderita

3namnese

1emeriksaan 2isik


19/73

!. S3M1 15IN-N R5K3M M5-IS

ntuk memelihara keutuhan lembaran rekam medis dan mencegah agar

terjaga keutuhan rekam medis, maka lembaran rekam medis diletakkan dalam

map dengan ketentuan *

Ra'at Inap *

+ Map 'arna kuning untuk pasien anak

+ Map 'arna biru untuk pasien interna

+ Map 'arna merah untuk pasien bedah

+ Map 'arna putih untuk bayi.

Ra'at 6alan *

+ Kartu kuning untuk pasien 3skes

+ Kartu Biru untuk pasien umum

9. K5/5N/3N K5R63 15N=IM13N3N

3danya tangga anti tergelincir

Setiap sekat diberi nomor sesuai dengan dengan nomor berkas rekam medis yang

ada di rak tersebut

3danya penerangan yang memadai

Dentilasi ruang"pertukaran udara yang cukup

-.15N>383N -3/3 M5-IS

#. Semua bentuk catatan dari rekapitulasi harian maupun dari lembaran

2ormulir rekam medis diteliti kelengkapannya baik isinya yang benar

maupun kelengkapan jumlahnya

&. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk bahan laporan yang menyangkut

kegiatan laporan rumah sakit.

. -ari 2ormulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan keadaan

morbiditas dan mortabilitas

Kegiatan pengelolahan yang dilakukan di sub bagian rekam medis antara lain *

#.


20/73

b. IndeE pasien ra'at inap

c. IndeE pasien jenis penyakit

5. 15N3MBI3N K5MB3I R5K3M M5-IS

1ermintaan rutin rekam medis yang datang dari rekam medis, dokter yang

memerlukan data (penelitian) harus diajukan ke bagian rekam medis dengan

sepengetahuan kepala bagian perencanaan dasn rekam medis.

1ermintaan"peminjaman rekam medis yang tidak rutin misalnya untuk kontrol, untuk

pertolongan ga'at darurat harus dipenuhi segera mungkin dengan catatan dengan

catatan semua peminjaman rekam medis dicatata dalam buku peminjaman status

dengan mencantumkan identitas lengkap berupa *

#. Nama dan nomor register pasien

&. Nama unit kerja peminjam

. /ujuan peminjaman

!. /anggal dan tanda tangan peminjam

9. /anggal dan tanda tangan pengembalian, paling lama & E &! jam kecuali

pasien ulangan.

:. Khusus bagi mahasis'a penelitian, pengabilan data dilakukan di ruang

rekam medis dan tidak diperkenankan status rekam medis dari rumah sakit

kecuali atas permintaan pengadilan secara tertulis. 1ada setiap pengeluaran

berkas rekam medis dari rak, hendaknya diadakan Fpetunjuk keluarF yang

diletakkan sebagai pengganti pada tempat map rekam medis yang

dikeluarkan dari rak penyimpanan. 1etunjuka keluar ini harus tetap berada di

rak sampai map rekam medis yang diambil di keluarkan.

Ketentuan pengambilan kembali"peminjaman rekam medis *

#. Berkas rekam medis tidak boleh keluar dari ruang penyimpanan tanpa tanda

keluar"permintaan, peraturan ini berlaku bagi semua orang termasuk petugas

rumah sakit dan petugas rekam medis sendiri.

&. Setiap peminjaman rekam medis harus mengembalikan rekam medis tepat

pada 'aktunya.

. Rekam medis tidak dibenarkan diba'ah keluar dari rumah sakit kecuali atas

iin pimpinan rumah sakit.

&0


21/73

!. -okter atau pega'ai rumah sakit yang berkepentungan dapat meminjam

rekam medis untuk di ba'a keruang kerjanya, setelah mendapat iin dari

kepala seksi rekam medis.

9. Bagi yang memrlukan rekam medis untuk bahan pendidikan atau penelitian

daGpat meminjam rekam medis dengan seiin kepala seksi rekam medis dan

perencanaan, tetapi tidak dibenarkan diba'a' pulang.

:. 1engambilan dan penyususnan rekam medis dari tempat penyimpanan hanya

boleh dilakukan oleh petugas rekam medis yang telah ditentukan

%. 1etugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan dan peminjaman harus

membuat laporan kegiatan *

a. 6umlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak

penyimpanan.

b. 6umlah permintaan darurat

c. 6umlah penelitian

4. 15R5N


22/73

setelah pasien dipulangkan atau meninggal sehingga data yang kurang

ataupun diragukan bisa dibetulkan sebelum 2akta pasien terlupakan.

-alam e7aluasi kualitas rekam medis harus berpegang pada pedoman *

a. Semua diagnosa ditulis dengan benar pada lembaran masuk keluar

sesuai dengan istilah terminologi yang dipergunakan

b. Semua diognosa serta tindakan pembedahan yang dilakukan harus

dicatat pada lembaran yang tersedeia

c. Simbol dan singkatan jangan digunakan kecuali untuk singkatan yang

telah disepakati oleh panitia rekam medis

d. -okter yang mera'at menulis tanggal dan tanda tangannya pada

2ormulir yang telah disediakan yang berisi ri'ayat penyakit,

pemeriksaan 2isik dan resumenya.

e. Semua data penemuan baik positi2 maupun negati2 harus termuat

dalam laporan ri'ayat penyakit dan pemeriksaan 2isik secara lengkap

dan benar.

2.


23/73

k.


24/73

a. Keanggotaan

1anitia rekam medis terdiri dari dokter senior yang ber2ungsi sebagai

ketua dan 'akil ketua.

Sekretaris adalah kepala Sub Bagian Rekam Medis dan anggota+

anggotanya diambil dari instalasi ra'at jalan, instalasi ra'at inap,

bagian pera'atan dan sub bagian 1rogram dan aporan.

b. /ugas dan ;e'enang 1anitia Rekam Medis

Menjamin bah'a semua in2ormasi dicatat sebaik+baiknya

sehingga ada yang diperlukan untuk menilai pelayanan yang

diberikan kepada seorang pasien.

Membuat dan memperbaharui kebijakan, peraturan, prosedur

yang berhubungan dengan rekam medis

Mengajukan usul kepada Kepala Badan 1engelola tentang

perubahan dalam isi ukuran rekam medis

Membina kerjasama dengan Sub Bagian 8ukum Rumah Sakit

c. /ata Kerja

Mengadakan pertemuan minimal sekali setiap bulan

Menilai rekam medis pasien yang pulang terutama pada kasus

tanpa diagnosa, perbedaan pendapattentang diagnosa dan

sebab+sebab kematian

Membuat jad'al penelitian rutin yang harus benar+benar

ditaati. 1enelitian khusus secara teratur terhadap rekam medis

Instalasi a'at -arurat

1anitia rekam medis bertanggung ja'ab kepada Kepala badan

1engelola RS-. akipadada /ana /oraja malalui komite

medik.

Masa Kerja 1anitia Rekam Medis adalah tiga tahun.

&. 1enga'as rekam Medis

a. Keanggotaan

/erdiri dari semua 'akil SM4 di lingkungan RS-. akipadada /ana

/oraja

&!


25/73

Keanggotaan diusulkan oleh kepala SM4 dan diangkat oleh Ka. Badan

1engelola RS-. akipadada untuk jangka 'aktu tiga tahun.

1enga'as rekam medis bertanggung ja'ab secara 2ungsional kepada

1anitia Rekam Medis dan struktural kepada SM4 masing+masing

b. /ugas dan ;e'enang

Menga'asi pengisian dan menilai"mengoreksi bila diperlukan berkas rekam

medis disetiap unit masing+masing, sehingga dapat dibuat laporan yang tepat

'aktu, rele7an dan berdaya guna dan berhasil guna.

Menghubungi dokter yang mengisi rekam medis yang dibuatnya apabila

terdapat kekeliruan. Menga'asi pelaksanaan kebijakan, peraturan, prosedur

yang dibuat 1anitia Rekam Medis dari unit kerja masing+masing.

&9


26/73

BAB I;

FASILITAS DAN PERALATAN

3. 43SII/3S 5-N R5K3M M5-IS

#. R3;3/ 633N

a. /empat penerimaan 1asien Ra'at 6alan (/1&R6)

kuran *

+ 1anjang *

+ ebar *

b. udang 1enyimpanan

kuran *

+ 1anjang *

+ ebar *

&. R3;3/ IN31

a. /empat 1enerimaan 1asien Ra'at Inap (/1&RI)

kuran *

+ 1anjang *

+ ebar *

b. 1engelolaan Rekam Medis Ra'at Inap

kuran *

+ 1anjang *

+ ebar *

Ruang 1pengelolaan Rekam Medis Ra'at Inap berisi *

• Kepala nit Rekam Medis

• Ruang Sta2 1engolahan -ata *

+ 3ssembling

+


27/73

• Ruang 1enyimpanan 3kti2

kuran

+ 1anjang *

+ ebar *

• Ruang 1enyimpanan In 3kti2 *

+ 1anjang *

+ ebar *

B. 15R33/3N

a. 3lat Kantor

• Meja /ulis H % buah

• Kursi H buah

• emari buku H & buah

• emari


28/73

BAB ;

KEBIJAKSANAAN DAN PROSEDUR

KEBIJAKSANAAN

1elaksanaan Medikal Record di RS-. akipadada /ana /oraja berdasarkan

pada *

#. 1eraturan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor *

%!$a"MenKes"1er"#$@$ tentang Rekam Medis"Medical Record.

&. Keputusan -irjen 1elayanan Medis Nomor *

%@"=anmed"RS.mum.-IK"=M"I"$# tentang petunjuk pelaksanaan

1enyelengngaraan Rekam Medis"Medical Record di Rumah Sakit.

. Keputusan ubernur Kepala -aerah /ingkat I Sula'esi Selatan No.& /ahun

#$$: tentang >rganisasi dan /atakerja Rumah Sakit mum -aerah

akipadada /ana /oraja.

!. Keputusan -irectory 6enderal 1elayanan Medis No. 8K.00.0:.#.!.00%!!

tentang 1enggunaan International


29/73

. rekam Medis pasien ra'at jalan yang telah lengkap oleh dokter yang

memeriksa harus segera dikkirim ke unit rekam medis sebelum berakhir jam

kerja.

!. Rekam Medis pasien ra'at inap setelah pasien keluar dari rumah sakit & E &!

jam, harus sudah diterima nit Rekam Medis.

9. Rekam medis yang belum lengkap dikembalikan ke ruang ra'at inap melalui

instalasi ra'at inap untuk segera dilengkapi.

:. Rekam Medis disimpan sebaik mungkin sehingga apabila diperlukan dapat

diterima dengan cepat.

%. Rekam Medis tidak boleh dilihat"diketahui oleh orang yang tidak

ber'e'enang serta tidak boleh keluar dari rumah sakit, kecuali atas

permintaan pengadilan.

PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN

3. 13SI5N B3R

Setiap pasien baru diterima di /empat 1enerimaan 1asien Ra'at 6alan

(/1&R6) dicatat dan diberi kartu dengan nomor yang akan digunakan

sebagai tanda pengenal dan harus diba'a pada setiap kunjungan ke rumah

sakit umum daerah askiGpadada /ana /oraja.

Setelah itu pasien di'a'ancarai oleh petugas rekam medis untuk

mendapatkan data yang akan diisikan pada ringkasan ri'ayat kklien antara

lain *

+ Nama 1asien

+ 6enis Kelamin

+ 1endidikan

+ 1ekerjaan

+ 3lamat

+ 3gama

+ Status Keluarga

+


30/73

Semua ini diisi pada lembaran kartu pasien baru dengan berkas rekam medis

dikirim ke poliklinik yang dikehendaki dan setelah mendapatkan pelayanan

dari poliklinik kemungkinannya *

+ 1asien langsung pulang

+ 1asien disuruh datang kembali

+ 1asien dirujuk ke rumah sakit lain

+ 1asien harus dira'at

Semua berkas rekam medis pasien poliklinik disimpan kembali ke rekam

medis dan bagi pasien yang harus dira'at maka diambilkan lagi rekam medis

pada tempat penda2taran inap (/1&RI)

B. 13SI5N 3M3

Bagi pasien lama menda2tar di /1&R6 dengan memperhatikan kartu kontrol

untuk dicarikan berkas rekam medisnya dan selanjutnya pasien dan berkas

rekam medisnya dikirim ke polklinik yang dikehendaki.


31/73

. 3pabila 1asien memerlukan pera'atan lanjutan maka petugas tempat

penda2taran ra'at inap menghubungi ruang pera'atan yang bersangkutan untuk

mengetahui apakah ada ruang tersedia atau tempat tidur tersedia.

!. 3pabila tidak ada tempat tidur yang tersedia maka pasien dapat dititipkan di

per'atan lain bila memungkinkan, sambil menunggu tempat tidur yang kosong

dari ruangan pera'atan yang dikehendaki atau di rujuk ke rumah sakit lain.

9. 1etugas /1&RI mengecek data identitas pasien ke Bagian Rekam Medis untuk

mengetahui apabila pasien pernah dira'at sebelumnya dan bila pernah maka

berkas rekam medisnya bisa dikirim ke ruang apabila ada permintaan dari dokter

yang mera'atnya.

15NISI3N R5K3M M5-IS

Setiap rumah sakit 'ajib menyiapkan 2ormulir rekam medis yang

jumlahnya disesuaikan dengan tingkat kemampuan rumah sakit di dalam melakukan

tindakan kepada pasien khususnya pelayanan spesialistik dan sub spesialis.

3. 4>RMIR R5K3M M5-IS

#. 4ormulir Rekam Medis -asar *

Ringkasan Masuk dan Keluar

3namnese dan pemeriksaan 2isik

embaran ra2ik

1erjalanan perkembangan penyakit dan instruksi dokter dan

pengobatan


32/73


33/73

g. -apat dibaca

!. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien, selambat+lambatnya dalam

'aktu# E

&! jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis

9. -iagnosa masuk dan utama serta diagnosa akhir harus ditulis secara penuh bukan

singkatan atau tanda"simbol dan harus ditulis dengan huru2 balok

:. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter tenaga tenaga kesehatan

lainnya sesuai dengan ke'enangannya disertai nama jelas dan tanggainya.

%. 1encatatan yang dibuat oleh mahasis'a kedokteran dan masalah lainnya harus

ditandatangani dan menjadi tanggung ja'ab dokter yang mera'at atau dokter

pembimbingnya.

@. 1encatatan yang dibuat oleh residen harus diketahui dokter pembimbingnya.

$. -okter yang mera'at dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan

melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi para2

#0. 1enghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

15/3S =3N M5NISI R5K3M M5-IS

/enaga yang berhak mengisi lembaran rekam medis ini di RS- akipadada /ana

/oraja adalah *

#. -okter mum, -okter Spesialis"Sub Spesialis, -okter igi dan -okter Spsialis

igi

&. Residen yang sedang melaksanakan kepentingan klinik di RS

. /enaga 1ara Medis pera'atan dan paramedis non pera'atan yang langsung

terlibat di dalam pelayanan+pelayanan kepada pasien di RS meliputi antara lain

pera'at, pera'at gigi, bidan, /enaga laboratorium, ahli gii, 3nastesi, penata

rontgen dan 2isioterapist dan lain sebagainya.

1R>S5-R 15NISI3N R5K3M M5-IS

#. Berkas rekam medis ra'at jalan


34/73

Rekam medis yangn digunakan berbentuk lembaran+lembaran * >ut 1atient

-epartemen (>1- # s"d >1- :) yang berisi in2ormasi mengenai *

Identitas pasien

-iagnosis

/indskan yang dilakukan disertai tanda tangan dokter yang memeriksa.

Identitas pasien berisi *

Nama *

Nama pasien ditambah dengan nama keluarga. ntuk 'anita yang telah

ka'in maka nama pasien ditambah nama suami. Menuliskan nama harus

sesuai dengan yang tercantum dalam kartu penduduk, kartu askes atau tanda

pengenal lainnya dan ditulis dengan huru2 cetak.

1engisian >1- #

Nama, alamat, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, agama, pekerjaan, dokter

yang mengirim diisi oleh petugas rekam medis. /anggal kunjungan

poliklinik yang dituju dapat diisi oleh petugas poliklinik. -okter menuliskan

diagnosa, tndakan, operasi kemudian membubuhkan tanda tangan.

&. 1engisian RekamMedis/a'at -arurat

Rekam medis yang digunakan sama dengan rekam medis ra'at jalan yang berisi

in2ormasi mengenai identitas pasien yang perlu diisi oleh petugas antara lain *

nama pasien, umur, pendidikan, pekerjaan, alamat, dokter menulis anamnese

pemeriksaan 2isik, terapi, diagnosa dan mencantumkan nama dan tanda

tangannya.

REKAM MEDIS DASAR

/erdiri dari beberapa 2ormulir yaitu * MR #, MR &, MR , dan seterusnya.


35/73

• 1endidikan * pendidikan terakhir pasien yang ditulis

• 1ekerjaan* tulislah pekerjaan penderita misalnya * uru, 1NS, pedagang,

karya'an perusahaan, dsb. Bagi pasien yang masih tanggungan orang tua

tulislah pekerjaan orang tua atau 'ali.

• 3lamat * ditulis jalan apa J nomor rumah R/, R;, Kecamatan -SB.

• 1emberian nomor * ditulis dengan cara unit yang terdiri dari enam digit

dibagi tiga kelompok.

• 3gama *diisi sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianut oleh pasien.

• 1eserta 3SK5S * ditulis nomor peserta 3skes

• 3suransi ain * ditulis nama asuransi (asuransi apa)

•


36/73

1asien masuk tanggal #9+0$+#$$% jam &0.00. 1ulang tanggal &0+0$+

#$$% jam #.00, maka jumlah hari ra'at adalah tanggal #9,#:,#%,#@,

dan #$ H 9 hari, perhitungan hari dimulai jam 00.00.

• -iagnosa masuk * yang ditulis disini adalah diagnosa dari dokter RS-

akipadada /ana /oraja yang menyetujui pasien yang dira'at, diagnosa ini

dapat diperoleh dari poliklinik, Ra'at -arurat, atau dokter lain yang

mengirim pasien yang disetujui oleh dokter poliklinik"Ra'at -arurat

tersebut.

• -iagnosa akhir dan kode * diagnosa utama diisi oleh dokter yang mera'at

pada saat pasien pulang"meninggal, ditulis dengan huru2 cetak dengan jelas

dan mudah dibaca. 1engisian nomor kode disesuaikan dengan I


37/73

• Keadaan Keluar * 8arus dilengkapi sesuai dengan keadaan pasien.

•


38/73

MR 4 6 RESUME

Resume akhkir pelayanan diisi oleh dokter pada kolom yang tersedia disesuaikan

dengan keadaan pasien. 8asil+hasil pemeriksaan, pengobatan atau tindakan yang

diberikan selam pera'atan. 1ada lembaran ini dicantumkan tempat tinggal, bulan,

tahun dan nama dokter yang mera'at ditulis dengan jelas disertai tanda tangan.

MR ini terdiri dari beberapa lembaran yang ditentukan dengan jenis pelayanan

masing+masing pasien yaitu *

Bagian 1enyakit -alam * MR &"#, MR "#

Bagian inaekologi * MR &a"II

Bagian Kebidanan * MR&"II, MR&.#"II, MR"III,

MR:"II

Bagian ilmu kesehatan 3nak * MR&"III, MR"III

Bayi * MR&.#"III

Bagian Bedah * MR&" ID

Bagian Syara2 * MR" Syara2

/8/ * MR&" /8/, MR&" /8/.#

MR 8 6 ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK

1engisiannya desesuaikan dengan tempat, dimana pasien mendapat pelayanan secara

umum.

4ormulir ini diisi dengan 3N3MN5S5 antara lain *

• -iisi tanggal mengambil data"anamnese.

• 3namnese didapat dari orang sakit, orang tua, suami, istri, ataupun keluarga

yang mengantar pasien.

• Keluhan utama * -iisi keluhan yang membuat pasien datang ke rumah sakit.

• Ri'ayat penyakit dahulu * Sebutkan penyakit+penyakit yang pernah diderita,

(tanggal,bulan,tahun) dan berilah tanda pada penyakit yang sesuai.

• Ri'ayat penyakit pada keluarga * /ulislah penyakit yang ada dalam keluarga dan

kerabat dekat untuk mengetahui hubungan dengan penyakit yang sekarang

diderita.

@


39/73

• 3namnese lanjutan *


40/73

ntuk lembaran * rekam medis khusus pengisiannya desesuaikan dengan

kebutuhan SM4 masing+masing.

MR : 6 2ATATAN PERAWAT DAN BIDAN

-iisi oleh paramedik.

-icatat nama, umu, ruangan, dan nomor rekam medis.

/anggal dan jam 'aktu mencatat harus ditulis antara lain *

#. 1engobatan dan diet yang diberikan.

&. /put (keluar) * dicatat jumlah cairan yang keluar ( 2aeces, urine, muntah)

-e2ekasi * buang air besar dicatat 2rek'ensinya selama &! jam.


41/73


42/73

REKAM MEDIS KHUSUS

MR.4.7-II IDENTITAS BAYI

/ulislah nama ibu dan ayah bayi serta nomor rekam medisnya.

Nama bayi ditulis apabila sudah mempunyai nama.

/ulis nama -okter"Bidan penolong dan rekam medis bayi.


43/73

/ulis urutan pemeriksaan 2isik sesuai dengan urutan mulai dari kulit sampai

eEtremitas dan kelainan+kelainan yang didapat, ditulis pada kolom yang

tersedia.

-okter yang bertanggung ja'ab membuat rekam medis harus membutuhkan

tanda tangan dan nama jelas.

SMF-BAGIAN BEDAH 'MR.4-8-I;+

/ermasuk disub bagian apa kasus ini, tulislah bagian bedah( misalnya

ortopedi, orologi, dan sebagainya)

Anamnese

/ulislah nama,umur, ruangan, dan nomor rekam medisnya.

/anggal pada 'aktu anamnese diambil, dari siapa anamnese tersebut diambil,

dan tulislah keluhan utama C keluhan yang memba'a pasien beribat ke

rumah sakit.

Ri'ayat penyakit sekarang diisi selengkap mungkin sesuai dengan

penyakitnya.

Pemeriksaan Fisik

-ilakukan tanggal berapa.

Status generalis diisi secara singkat tapi jelas.

/ulislah pada tempat yang tersedia apa+apa yang ditemukan pada pasien dan

kalau tidak cukup ditulis t.a.k.

Nadi * /uliskan juga kualitasnya (reguler, dalam, dsb).

-ada * /uliskan symetris"tidak, gerakan pada perna2asan.

6antung"paru * dituliskan batas+batasnya dan bunyinya.

1erut * lemas, tegang, buncit dan sebagainya.

8ati"limpa * apakah teraba, berapa besar, dan si2atnya tajam"tumpul.

Kemaluan"eEtremitas * tulislah bila ada kelainan.

Bila ada pemeriksaan laboratorium tulis dikolom yang tersedia.

Status lokalis diisi secara lengkap dan jelas sesuai dengan penyakitnya dan

bila perlu dengan gambar sketsa.

!


44/73


45/73

-itulis dengan jelas secara lengkap kelainan yang dijumpai (1emeriksaan

-alam)

-itulis dilakukan oleh siapa.

6am berapa.

8asil pemeriksaan bimanual untuk mengetahui kelainan genetalia interna dan

kelainan dalam panggul.

-itulis secara lengkap dan jenis kelainan yang didapatkan.

Bila perlu dilakukan pemeriksaan rectal, 7aginal, toucher atau rectal touchor.

Pe(e!#saan Ins$e#%*"

-itulis apa yang dilihat.

Bila tidak ada kelainan ditulis t.a.k.

Pe(e!#saan La"!at"!%(


46/73

o Isilah kolom yang tersedia dan catatlah keluhan+keluhan yang

sekarang dirasakan oleh pasien.

STATUS OBSTETRI DI RUANGAN 'MR.4.7-II+

/ulislah kembali nama ibu, dan nomor rekam medisnya.

Kehamilan sekarang ra7id.................1..................3

1emeriksaan 3ntenatal

/erda2tar atau tidak terda2tar di rumah sakit.

1emeriksaan teratur atau tidak teratur.

8ari pertama haid terakhir ditulis serta tagsiran partusnya.

/ulislah penyakit+penyakit selama hamil.

3pakah ada kompilkasi kehamilan.

1emeriksaan teratur 'aktu hamil.

◊


47/73

/ulislah kembali nama, umur, ruangan dan nomor rekam medis.

/anggal masuk....................................., jam................

Ibu masuk karena apa.

8is masuk sejak kapan, tiap berapa menit timbulnya, lamanya his

berlangsung dan kuat tidaknya.

endir dan darah apa ada.

Ketuban pecah atau belum.

Kesehatan umum perlu dicatat juga jika ada kelainan jantung atau paru+paru.

1emeriksaan luar oleh siapa *

o 4undus teri * ditulis tinggi 2undus uterinya

o Situs anak bagian paling depan ditulis

⇒ Kep H bila letak kepala

⇒ Su H bila letak sungsang atau bokong

⇒ i H bila letak lintang

o 1osisi punggung

⇒ 1uka H bila punggung kanan

⇒ 1uki H bila punggung kiri

o -.-.3

-itulis 2rekuensinya permenit teratur atau tidak

o Kehamilan tunggal atau gemelli

o erakan anak ada atau tidak

aporan persalinan

-icatat tanggal dan jam pada setiap kalau dan berapa lama, siapa

pimpinannya dan apa terapinya.

1ada setiap ditulis, apakah ditemukan kelainan+kelainan dan bagaimana

pengembangannya.

/ulislah nama yang menolong persalinan.

MASA NIFAS 'MR.


48/73

-iisi oleh bidan

/ulislah nama, ruangan dan nomor rekam medis.


49/73

bisa disebutkan hari, bulan atau tahun. Si2atnya * misalnya terus+menerus, hilang

timbul.

Pe(e!#saan Te*nga

/ulislah hasil pemeriksaan pada telinga kiri dan kanan

• 3urikulum

Normal

Bila terdapat penyimpangan tulis pada kolom yang sesuai misalnya

Fcauli 2lo'erF, kelainan kongenital dan lain+lain.

• Meatus 5ksternal

Normal

Bila terdapat penyimpangan misalnya atresia kongenital, penyimpangan

karena radang dan lain+lain.

• Sekret

Beri tanda ? bila ada dan sebutkan jenis mukosanya dan mucous.

• Membran tympani

Sebutkan intake atau ada per2orasi pada 'arna, bila intake sebutkan

'arnanya, hyperemesis, putih atau abu+abu.

Bila terdapat per2orasi maka beri tanda pada kolom+kolom yang

ditemukan pada mukosa.

15R13N63N3N SINK3/3N

N=./R * 8ypertropy

3./R * 3tropy

8=.35 * 8yperemia

R3N * ranulasi

*


50/73

• 1re " Retrotaric

Normal

Bila ada kelainan tuliskan misalnya * 4istula preauricularis congenital,

2istula retroauricularis akibat mastoiditis, abses retrauricularis, abses

retroauricularis dan lain+lain.

• Suara bisik

Sebutkan hasil tala test bisik pada D

• arpu tala

/ulis hasil pemeriksaan dengan garpu tala R, ; dan S dan sesuaikan

untuk telinga kiri atau telinga kanan.

• 3udiogram

/uliskan kesimpulan dari pemeriksaan audiometri

• Destubulogram

/uliskan kesimpulan dari pemeriksaan 7estibulometri

3 * Rhinolalia

90


51/73


52/73

• B3>I * cantumkan nomor pemeriksaan, tanggal pemeriksaan

dan hasilnya

3namnese

• Berilah tanda (?"D) pada kolom+kolom yang tersedia.

• Bila tidak ada keluhan yang terdapat pada kolom+kolom tersebut, beri tanda pada

kolom lain+lain dan sebutkan keluhan tersebut misalnya rasa ada lendir, rasa

mengumpal dan lainnya.

Kepanjangan singkatan dalam kolom

• SK/.K * Sakit kerongkongan

• >-=18>N * >dynophagia

• 3/3 * atal kerongkongan

• amanya * -alam hari, bulan dan tahun

• Si2atnya * /erus menerus atau hilang timbul

1emeriksaan >ropharinE *


53/73

5?S- * 5Esudat


54/73

DIAGNOSIS KERJA

Sebagai kesimpulan dari hasil pemeriksaan dan anamnesisnya.

SMF-BAGIAN PENYAKIT SARAF 'MR.4-SARAF+

/ulislah nama, umur, nomor registrasi dan ruangan pada setiap lembaran

status.

Kaluhan utama * keluhan yang menjadi penyebab datang berobat.

3namnese terpimpin

+ 8al+hal yang berhubungan dengan keluhan utama misalnya 'aktu

terjadinya keluhan"serangan, si2at dan hebatnya keluhan,

lokalisasi dan penyebarannya, keluhan+keluhan lain yang

menyertai, pengobatan yang telah diberikan dan hasil pengobatan.

+ Ri'ayat penyakit dahulu adalah kejadian yang diperkirakan ada

hubungan dengan penyakit sekarang.

+ Ri'ayat penyakit dalam keluarga lebih jelas bila penyakit pasien

diduga bersi2at herediter.

+ Ri'ayat sosial * perlu diperhatikan perkembangan kepribadian

pasien dan reaki+reaksinya terhadap keadaan lingkungan.

+ Kebiasaan " ii * penyakit+penyakit yang mungkin berhubungan

dengan kebiasaan pasien sehari+hari, hobi, obat+obatan yang

selalu diminum, merokok, alcohol, nilai gii makanan.

#. Mental Stage

+ >rientasi * ;aktu, tempat, diri

+ Intelegensia * Baik, cukup, kurang

+ 522ekti2itas

&. 1emeriksaan Internis

+ Kesan * Kompos mentis"inkompos mentis

+ Kesadaran *


55/73

+ 3bdomen * 8epar * teraba"tidak teraba

ien * teraba"tidak teraba

+ /ensi, nadi, suhu * jelas

+ 3nemia * positi2"negati2

+ Ikterus * positi2"negati2

+ Sianosis * positi2"negati2

Stat%s Ne%!"*"gs

7. Ke$a*a

+ 1osisi * jelas

+ Bentuk * jelas

+ 1enonjolan * ada"tidak

+ 3uskultasi * bising positi2"negati7e

4. Lee!

+ Ringkasan MeninE

Kaku kuduk * ada"tidak ada

Kernig Sign * ka+ki ada"tidak ada

ain+lain jelas

+ Kelenjar ympe * ada"tidak pembesaran

+ 3rteri Karotis

1alpasi * teraba"tidak teraba

3uskultasi * bising ada"tidak ada

+ Struma * ada"tidak ada

8. K"*%(na ;e!te!a-Badan

+ Inspeksi * ada"tidak ada penonjolan"gibbus

+ 1ergerakan * jelas

+ 1alpasi * jelas

+ 1erkusi * jelas

+ Re2leE * kulit dinding perut * jelas

9. Ne!? !ana*es

+ N I * penghidu * normosmia"hiposmia"anosmia

99


56/73


57/73

b. 4ungsi 7estibularis * keseimbangan

+ N I?"?

1englihatan dekat * jelas"kurang

1englihatan jauh * normal, #":0, #"00, #"tak terhingga

+ N ?I

1englihatan dekat * jelas"kurang

1englihatan jauh * normal, #":0, #"00, #"tak terhingga

9. E#st!e(tas S%$e!"!

#. Motorik

1ergerakan * Normal"menurun ka+ki

Kekuatan * 0+9 ( jelas )

&. /onus * Normal"menigkat"menurun ka+ki

. Re2leks 4isiologi

Biseps

/riseps

Normal"meningkat"negati2 ka+ki Radius

lna

!. Re2leks 1atologis

8o22man /romner * positi2"negati2 ka+ki

9. Sensibilita

Nyeri"temperatur * jelas

/aktil * jelas

:. 3tropi * ada"tidak

%. angguan /ropik * ada"tidak

:. E#st!e(tas Ine!"!

a) Motorik

1ergerakan * normal menurun ka+ki

Kekuatan * 0+9 (jelas) ka+ki

b) /onus * normal"meningkat"menurun"negati2 ka+ki

c) Re2leks 4isiologi

9%


58/73

utut * normal"meningkat"menurun"negati2 ka+ki

Kekuatan * 0+9 (jelas) ka+ki

d) Ree2leks 1atologis

Babinsky

ppenhein

e) Sensibilitas

Nyeri"/emp

/aktil

6elas -iskriminasi

1orprioseptik

2) 3tropi * ada"tidak

g) angguan tropik * ada"tidak

h) ait * cara belajar jelas

i) 1ergerakan abnormal yang spontan * jika didapatkan

j) annguan koordinasi

/est rombeng

/est jari hidung

/est tumit lutut

/est pegang jari

k) 1emeriksaan lain * jika perlu

l) -iagnosis jelas

Klinis

/opis 6elas

5tiologis

m) -- * jelas

n) /erapi * jelas

o) 1rognosis *

ua ad Ditam * jelas

9@


59/73


60/73

- Rekam medis yang tidak lengkap dikembalikan ke SM4 masing+masing

untuk dilengkapi dan diterima kembali oleh Sub Bagian Rekam Medis

dalam 'aktu #! hari setelah pasien pulang.

B. 1engolahan -ata

#. Statistik 1asien Ra'at Inap

- Menerima data sensus harian dan mengecek kelengkapan sensus

harian.

- Membuat statistik pasien ra'at inap.

&. 1elayanan Medis

- Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian maupun

lembaran 2ormulir rekam medis diolah di Sub Bagian Rekam

Medis.

- Rekam medis yang telah dianggap lengkap oleh petugas

assembling kemudian di coding sesuai dengan I


61/73

e7aluasi dan pengendalian mutu untuk melihat sudah seberapa jauh kegiatan yang

dilaksanakan.

Salah satu tujuan dari pembentukan panitia dan penga'as Rekam Medis

adalah membantu Seksi Rekam Medis dan program dalam e7aluasi dan

pengendalian mutu.

8BN3N S5KSI R5K3M M5-IS -3N 1R>R3M -5N3N 13NI/I3

R5K3M M5-IS.

1anitia RekamMedis menga'asi dan menilai adalah tim dari RS-. akipadada

/ana /oraja yang merencanakan dan menentukan kebijakan tentang Rekam

Medis atas persetujuan Kapala Badan 1engelola RS-. akipadada.

1anitia Rekam Medis bekerja sama dengan seksi Rekam Medis.

-emi kelancaran kerja, maka /im 1enga'as Rekam Medis berada dalam

kepanitiaan rekam medis.

/im anggota penga'as rekam medis bertanggung ja'ab secara struktural kepada

kepala SM4 masing+masing dan secara 2ungsional bertanggungja'ab kepada

Kepala Badan 1engelola RS- akipadada.

/3/3


62/73

Sekretaris dalam hal ini, Kepala Seksi Rekam Medis dan 1rogram perlu

menyiapkan bahan rapat selengkapnya sehingga anggota panitia dapat

mencurahkan perhatiannya kepada penilaian isi rekam medis dalam hal+hal

yang pokok.

Setiap anggota panitia dan penga'as rekam medis dapat mengemukakan

masalah+masalah yang ditemukan dan mengupayakan

penyelesaiannya"pemecahannya.

Sebaiknya panitia rekam medis meneliti semua rekam medis baik pasien

ra'at inap maupun pasien ra'at jalan.

&.


63/73


64/73

ntuk pasien korban kecelakaan, korban kerusuhan, bencana alam,

harus ada keterangan tentang *

#. Macam"jenis luka

&. 1enyebab cedera

. -ari mana penderita diambil

!.


65/73

ALUR REKAM MEDIS RAWAT JALAN

:9

SUB. BIDANG PENYUSUSUNAN PROGRAM

15NR3N3SS5MBINK>-IN

-3N IN-5?


66/73

R

5K

3

M

M5

-R5K3M M5-IS AK3R/ B5R>B3/ I

S

3R 13SI5N R3;3/ 633N

::

1>IKINIK

IR-

/5M13/

15N=IM13N3N

R5K3M M5-IS

PASIEN

/1&RI

15N>M>R3N

R5K3M M5-IS


67/73

-iberi resep,

-apat diambil di apotek RS3tau di uar RS

3R 13SI5N R3;3/ IN31

:%

• Datang send!

• D"#te! $!a#te#

• R%&%#an PKM

•

L"#et 'Te($at

$ene!(aan Pasen !a)at

POLIKLINIK

R%ang

Pe!a)atan

D!a)at

'"$na(e+

D!%&%# #e

RS Lan

PASIEN

P%*ang


68/73

/idak

Tda# Ya 'Has*+ ' de! Rese$+

ALUR REKAM MEDIS RAWAT INAP

:@

• P"*#*n#

• UGD

• R%&%#an da!

RS *an-d"#te!

!a#te#

Te($at Pene!(aan

$asen !a)at na$

'Re#a( Meds)

PULANG

N"("!

Regate!

Pe!na

Be!"at

R%ang Pe!a)atan

Ke%angan

Ka(a!Ma/at

Se(%

-tda#

se(%APOTIK

Hd%$

R%ang Pe(e!#saan

Pen%n&ang Meds

R%&%#

RS Lan

P"*#*n# 1

UGD


69/73


70/73

suatu kartu tanda pengenal setiap pasien baru yang disimpan selamanya pada

instansi bersangkutan. KI1 dibuat berdasarkan ringkasan ri'ayat klinik yang

diperoleh dari tempat penerimaan pasien. Karena KI1 merupakan sumber data

yang selamanaya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin.

-alam KI1 memuat data identitas pasien yang harus dibuat secara terperinci dan

lengkap, antara lain *

+ Nomor Rekam Medis + 1ekerjaan

+ Nama lengkap + Status perka'inan

+ 3lamat + 3gama

+ Nama Ibu + 6enis Kelamin

+ Nama 3yah + No./elepon

+ >rang yang dihubungi bila terjadi sesuatu

+ /anggal kunjungan 1ertama

Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat pertama dicoret dan

dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanda tangan berobat

dibalikkartu tersebut untuk memudahakan pencarian alamat terakhir. Karena KI1

harud senantiasa memiliki data yang terbaru untuk setiap penggunaan, maka akan

sering dipergunakan sehingga harus diusahakan memakai kertas tebal. unakan

kertas ber'arna putih serta harus diperhatikan pula standart ukurannya yaitu #&.9 E

%.9 cm.

2a!a Pen/($anan

+ Kartu indeks disusun alpabet seperti susunan kata+katadalam kamus

+ 6ika seorang pasien datang kembali dengan mengatakan bah'a dia telah

bersuami, kartunya yang sekarang harus dibuat catatan penunjuk (tanda

lihat atau tanda ?) dengan kartunya yang dulu dan sebaliknya.

+ ntuk mempercepat dan mempermudah pengambilan kartu indeks nama

jika se'aktu+'aktu dibutuhkan. 1enyimpanan kartu indeks harus diberi

petunjuk maksimum hanya diletakkan &0 kartu saja.

+ 1engecekan terhadap penyimpanan kartu+kartu harus dilakukan secara

periodik untuk memperbaiki kekeliruan yang mungkin terjadi.

%0


71/73

+ ntuk negara yang maju, data penderita dimasukkan kedalam komputer

La(ana/a Pen/($anan

amanya penyimpanan kartu indeks penderita sama dengan lama penyimpanan

berkas rekam medis.

A*at Pen/($anan

+ Menggunakan lemari @ laci dengan kotak pada setiap laci. Rata+rata #00 kartu

dapat diletakkan pada setiap &.9 cm, sehingga satu lemari besi @ laci kotak

tersebut dapat menyimpan :.000 kartu.

+ Menggunakan kata yang berkotak+kotak yang dapat diputar (register kosong

indeks 2ile).

%#


72/73

%&


73/73

buku panduan rekam medis

Documents