panduan rekam medis pendidikan pasien dan keluarga
DESCRIPTION
UIJJLTRANSCRIPT
7/17/2019 Panduan Rekam Medis Pendidikan Pasien Dan Keluarga
http://slidepdf.com/reader/full/panduan-rekam-medis-pendidikan-pasien-dan-keluarga 1/10
PENDAHULUAN
I. Latar Belakang
Rekam medis berdasarkan sejarahnya sejarahnya selalu berkembang
mengikuti kemajuan ilmu kesehatan dan kedokteran. Sejak masa pra
kemerdekaan, rumah sakit di Indonesia sudah melakukan pencatatan kegiatan
medis, namun belum dilaksanakan dengan baik atau belum mengikuti penataan
sistem informasi yang benar.
Dengan adanya Peraturan Pemerintah No. 1 tahun 1!!" #ajib Simpan
Rahasia $edokteran, maka kepada semua petugas kesehatan di#ajibkan untuk
menyimpan rahasia kedokteran termasuk berkas rekam medis. $emudian pada
tahun 1!%& melalui S$. 'en$es RI No. ()*+IR-P*1!%& ada kejelasan bagi
rumah sakit mengenai ke#ajiban rumah sakit untuk menyelenggarakan rekam
medis. Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturanperaturan tersebut dibuat
agar institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, dapat
menyelenggarakan rekam medis dengan sebaikbaiknya. Demikian juga dengan
diberlakukannya Permenkes No. %)!/*'enkes*Per*0II*1!! tentang rekam medis
yang merupakan landasan hukum bagi semua tenaga medis dan para medis dan
S$ Dir2en 'edik No. %*3an.'ed RS.-m.Dik*3'-*I*1!!1 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam 'edis*'edical Record di Rumah Sakit.
Rekam medis merupakan salah satu sumber data yang sangat 4ital dalm
penyelenggarakan sistem informasi manajemen di rumah sakit dan sangat
penting dalam proses pelaksanaan fungsifungsi manajemen. /gar
penyelenggarakan rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik maka harus
dilengkapi dengan pedoman organisasi maupun pedoman pelayanan rekam medis
tentang tata cara penyelenggaraan rekam medis yang harus dilaksanakan da
dipatuhi oleh seluruh tenaga kesehatan baik medis, para medis maupun non
medis yang bertugas di RS-. Sari 'utiara 'edan.
1
7/17/2019 Panduan Rekam Medis Pendidikan Pasien Dan Keluarga
http://slidepdf.com/reader/full/panduan-rekam-medis-pendidikan-pasien-dan-keluarga 2/10
5dukasi bagi pasien dan keluarga salah satu data yang penting dicatatkan
dalam rekam medik pasien. Sehingga pasien dan keluarga dan petugas kesehatan
dapat secara berkesinambungan memberikan informasi yang update kepada
pasien dan keluarga untuk membantu penyembuhan.
II. Tujuan
6ujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit, termasuk
edukasi pasien yang secara terpadu oleh petugas kesehatan sesuai kebutuhan
pasien yang dicatat dalam rekam medik yang baik dan benar. Rumah sakit akan
berhasil sebagai mana diharapkan untuk tertib administrasi merupakan salah
satu faktor yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit
yang akan mendukung pelayan berkelanjutan bagi pasien dan keluarga.
III. Pengertian
Dalam Permenkes %)!/ tahun 1!! dan Surat $eputusan Direktorat
2enderal Pelayanan 'edik Nomor. %% 6ahun 1!!1 tentang Rekam 'edik dan
penyelenggarannya adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas, anamnese, pemeriksaan, pengobatan, diagnosis, tindakan dan
pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama di rumah sakit
dira#at atau berobat jalan. Sedangkan bila dihubungkan dengan pelayanan
pemberian pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarga bukan hanya
pencatatan dan dokumen, tentang identitas pasien, hasil pemeriksaan diagnosis,
pengobatan, tindakan dan pelayan lain, akan tetapi tempat pecatatan pemberian
pendidikan kesehatan pasien dan keluarga berupa penjelasan tentang penyakit
pasien, penjelasan penyebab penyakitnya, penjelasan pengobatan, dan
penjelasan tindakan dan efek tindakan yang akan dilakukan, penjelasan tentang
apa yang dapat dilakukan keluarga untuk mempercepat penyembuhan sekalugus
meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga dalam menangani penyakitnya.
Dengan kata lain bah#a pasien dan keluarga dituntut berperan serta dalam
mengambil keputusankeputusan tindakan dalam proses penatalaksanaan
penyakit pasien selam dira#at dan setelah pulang kerumah.
2
7/17/2019 Panduan Rekam Medis Pendidikan Pasien Dan Keluarga
http://slidepdf.com/reader/full/panduan-rekam-medis-pendidikan-pasien-dan-keluarga 3/10
Pemberian penjelasan tentang penyakit, penyebab, pengobatan,
pencegahan dan dilakukannya tindakan medis pada pasien ada surat persetujuan
pasien dan keluarga yang sudah ditandatangani oleh pasien dan keluarga sebgai
bukti pelaksanaan pelayanan pendidikan kesehatan pasien dan keluarga yang
dilihat dari form edukasi multidisiplin distatus pasien yang sudah tersimpan dan
tertata di rekam medik.
IV. Pelayanan Rekam Medis
Rekam medis terdiri dari dua bagian, yaitu identitas dan pemeriksaan
klinik. Pemeriksaan $linik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan
medis yang diterima pasien selama berada di rumah sakit. Rekam medis akan
berguan nilainya bagi unsur administatif, hukum, keuangan, riset, edukasi, dan
pendokumetasian, apabila memenuhi unsur akreditasi, yaitu rekam medis
memiliki 7
a. Identitas dan formulir persetujuan persetujuan
b. Ri#ayat penyakit pasien secara lengkap
c. 8aporan pemeriksaan fisik
d. Instruksi diagnostik dan terapeutik dengan tanda tangan dan nama terang
tenaga kesehatan yang ber#enang. Instruksikan per telepon dapat diterima
oleh pera#at dan di catat tetapi dalam #aktu 1 9 &) jam instruksi tersebut
harus ditandatangani oleh dokter yang bertanggung ja#ab.
e. :bser4asi dilakukan sebagai laporan obser4asi termasuk laporan konsultasi.
f. 8aporan tindakan dan penemuan, termasuk yang berasal dari penunjang
medik, yaitu laboratorium, radiologi, laporan operasi serta tanda tangan
pasien, dokter dan sebagainya. -ntuk laporan operasi harus memuat
informasi lengkap mengenai penemuan, cara operasi, benda yang
dikeluarkan dan diagnosis pasca bedah.
asil dari assesment, pemeriksaan penunjang, tindakan*prosedur yang
akan dilaksanakan, terlebih dahulu diinformasikan kepada pasien dan keluarga,
sehingga petugas kesehatan mampu menyakinkan pasien dan keluarga tentang
kondisi dan rencana yang akan dilaksanakan dan pasien dan keluarga memberi
3
7/17/2019 Panduan Rekam Medis Pendidikan Pasien Dan Keluarga
http://slidepdf.com/reader/full/panduan-rekam-medis-pendidikan-pasien-dan-keluarga 4/10
persetujuan serta berperan untuk mendukung terlaksananya asuhan, komunikasi
dengan cara yang mudah dipahami pasien dan keluarga dicatat dalam rekam
medik pasien.
V. Manaat Rekam Medis
/. Pengobatan Pasien
Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan
dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, pera#atan, dan
tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien
+. Peningkatan $ualitas Pelayanan
'embuat rekam medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas
dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan unutk melindungi tenaga
medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
;. Pendidikan dan Penelitian
Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit,
pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan
informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi
kedokteran dan kedokteran gigi.
D. Pembiayaan
+erkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan
pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. ;atatan
tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
5. Statistik $esehatan
Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya
untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk
menentukan jumlah penderita pada penyakitpenyakit tertentu.
<. Pembuktian 'asalah ukum, Disiplin dan 5tik
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat
dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.
4
7/17/2019 Panduan Rekam Medis Pendidikan Pasien Dan Keluarga
http://slidepdf.com/reader/full/panduan-rekam-medis-pendidikan-pasien-dan-keluarga 5/10
'enurut International <ederation ealth :rgani=ation >1!!&7&?, rekam
medis disimpan dengan tujuan7
1. <ungsi komunikasi
Rekam medis disimpan untuk komonikasi diantara dua orang yang
bertanggungja#ab terhadap kesehatan pasien untuk kebutuhan pasien saat ini
dan yang akan datang.
&. $esehatan pasien yang berkesinambungan
Rekam medis dihasilkan atau dibuat untuk penyembuhan pasien setiap #aktu
dan sesegera mungkin.
(. 54aluasi kesehatan pasien
Rekam medis merupakan salah satu mekanisme yang memungkinkan e4aluasi
terhadap standar penyembuhan yang telah diberikan.
). Rekaman bersejarah
Rekam medis merupakan contoh yang menggambarkan tipe dan metode
pengobatan yang dilakukan pada #aktu tertentu.
@. 'edikolegal
Rekam medis merupakan bukti dari opini yang yang bersifat prasangka
mengenai kondisi, sejarah dan prognosi pasien.
". 6ujuan statistik
Rekam medis dapat digunakan untuk menghitung jumlah penyakit, prosedur
pembedahan dan insiden yang ditemukan setelah pengobatan khusus.
%. 6ujuan penelitian dan pendidikan
Rekam medis di #aktu yang akan datang dapat digunakan dalam penelitian
kesehatan. +erdasarkan aspek diatas maka rekam medis mempunyai nilai
kegunaan yang sangat luas, yaitu7
a. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
b. +ahan pembuktian dalam hukum
c. +ahan untuk kepentingan penelitian dan pendidikan
d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan
e. +ahan untuk menyiapkan statistik kesehatan
f. <ungsi komunikasi
5
7/17/2019 Panduan Rekam Medis Pendidikan Pasien Dan Keluarga
http://slidepdf.com/reader/full/panduan-rekam-medis-pendidikan-pasien-dan-keluarga 6/10
g. $esehatan pasien yang berkesinambungan
h. Rekaman bersejarah
Rekam medis berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien
secara lengkap meliputi identitas pribadi, identitas sosial, dan semua keterangan
lainnya yang menjelaskan tentang pasien tersebut. Rekam medis dapat digunakan
untuk berbagai keperluan pelayanan dan pengelolaan pasien, termasuk
diantaranya untuk pemberian informasi dan edukasi kepada pasien. Dalam rekam
medis memuat pengkajian atau assesment yang dapat digunakan untuk acuan
dala pemberian edukasi kepada pasien. pencatatan assesment tersebut antara
lain meliputi 7
a. $eyakinan dan nilainilai pasien dan keluarga
b. $emampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan
c. ambatan emosional dan moti4asi
d. $eterbatasan fisik dan kognitif
e. $esediaan pasien untuk menerima informasi
a. Pengkajian nilai!nilai" meli#uti $
• 'engkaji berbagai tindakan pengobatan*pera#atan yang dipilih oleh klien
• 'engkaji konsekuensi yang mungkin muncul dari pilihanpilihan tersebut
• 'enegaskan pilihan
• +ersikap sesuai pilihan
•
+ersikap sesuai pola• 'emilih secara bebas
• 'engkaji kenyamanan klien terhadap keputusan yang diambil
+uat skenario kata kunci pertanyaan, dan pertanyaan berikutnya sehingga semua
informasi tentang nilai dapat diperoleh, misalkan 7
67 Selamat Pagi +u Suji , pengobatan apa saja yang ibu terima berkaitan
dengan sakit iniA
S7 terapi Sinar, Suntik anti kanker dan obatobatan
6
7/17/2019 Panduan Rekam Medis Pendidikan Pasien Dan Keluarga
http://slidepdf.com/reader/full/panduan-rekam-medis-pendidikan-pasien-dan-keluarga 7/10
67 pengobatan itu pilihan ibu sendiriA
S7 ya
67 $alau ibu sudah memilih tersebut, apa yang menurut ibu perlu
dilakukanA
S7 ya, berobat teratur, meskipun rambut harus gundul seperti ini karena
rontok. Dan seterusnya.
Pengakajian keyakinan terhadap kesehatan 7
$eyakinan klien terhadap kesehatan dapat memberikan gambaran bagaimana
klien akan memelihara kesehatan melalui perilakunya. $aji keyakinan klien
terhadap kesehatan dapat menggunakan panduan berikut7
• $eyakinan klien tentang penyebab masalah*penyakit yang diderita
• /lasan yang mendasari keyakinan tersebut
• 'akna sakit bagi klien
• $eyakinan klien tentang proses sakitnya
• $eyakinan klien tentang keparahan penyakitnya
• $eyakinan klien tentang pengobatan* pera#atan yang seharusnya dijalani
• asil yang klien harapkan dari pengobatan* pera#atan yang dijalani
• 'asalah utama yang muncul akibat dari keadaan sakitnya
• al yang klien paling takuti dari penyakitnya
;ontoh 7
67 /pa yang ibu yakini tentang sakit dan pengobatanA
67 8ha kalau sakit ibu ini bagaimana rasanyaA
%. Pengkajian &emam#uan mem%a'a" Tingkat #endidikan dan Ba(asa yang
digunakan" meli#uti $
Pendidikan 7
• /pa tingkat pendidikan pasienA
• +agaimana pengalaman pendidikan pasienA
7
7/17/2019 Panduan Rekam Medis Pendidikan Pasien Dan Keluarga
http://slidepdf.com/reader/full/panduan-rekam-medis-pendidikan-pasien-dan-keluarga 8/10
• /pa sikap dan keyakinan pasien terhadap pendidikan pada umumnya dan
pendidikan pasien pada khususnya. +ahasa yang digunakan B
C/pa bahasa yang digunakanA
'. Pengkajian (am%atan em)si)nal dan m)ti*asi
5mosi akan memepengaruhi cara pasien menginterpretasikan pesan,
pesan serupa yang akan kita terima ketika marah atau kesal sering
diinterpretasikan secara berbeda dibandingka ketika anda senang. 5mosi yang
ekstrim seperti sorak kegirangan atau depresi paling mungkin menghambat
komunikasi yang efektif. Secara ringkas pengkajian status emosional klien yang
dapat dilakukan pera#at, meliputi 7
• /pakah tingkah laku klien alamiah, datar, peka, pemarah, cemas, apatis, atau
euforiaA
• /pakah alam perasaan klien berubahubah secara normal atau iramanya
tidak dapat disugadari gembira menjadi sedih selama #a#ancaraA
• /pakah tingkah laku klien sesuai dengan katakata atau isi dari pikirannyaA
• /pakah komunikasi 4erbal klien sesuai dengan tampilan komunikasi
non4erbal.
d. Pengkajian keter%atasan isik dan k)gniti
Pemeriksaan fisik bertujuan untuk mengumpulka data tentang kesehatan
pasien, menambah informasi, menyangkal data yang diperoleh dari ri#ayat
paisen, mengidentifikasi masalah pasien, menilai perubahan status
pasien,mengidentifikasi masalah pasien. Dokumentasi pemeriksaan fisik meliputiB
a? Data subjektif, meliputiB
• +iodata
• $eluhan utama
• Ri#ayat penyakit sekarang
• Ri#ayat penyakit masa lalu
8
7/17/2019 Panduan Rekam Medis Pendidikan Pasien Dan Keluarga
http://slidepdf.com/reader/full/panduan-rekam-medis-pendidikan-pasien-dan-keluarga 9/10
• Ri#ayat penyakit keluarga
• Ri#ayat psikososial
• /ktifitas seharihari
b? Data objektif, meliputiB
• $eadaan umum
• +entuk tubuh
• $esadaran
• 6andatanda 4ital
• /nthropometri
• Pemeriksaan head to toe
$ognitif adalah 7 $emampuan berpikir dan memberikan rasional, termasuk
proses mengingat, menilai, orientasi, persepsi dan memperhatikan
>StuartSundeen,1!%?. Pasien tidak mengalami gangguan proses berpikir hal
ini ditunjukkan dengan kemampuan pasien dalam menja#ab atau merespon semua pertanyaan pera#at dan keluarganya >ja#aban pasien sesuai dengan
pertanyaan yang diajukan?.
e. Pengkajian kesediaan #asien dan keluarga untuk menerima in)rmasi
Dalam melakukan pengkajian ini, dilakukan dengan cara menanyakan
langsung kepada pasien dan dapat juga dengan melihat respon 4erbal pasien saat
dilakukan pengkajian. Pengkajian kesediaan pasien dan keluarga untuk
menerima informasi dapat berhasil bila petugas kesehatan yang mengkaji
menguasai penyakit dan faktorfaktor yang dapat mempengaruhi seperti 7
• 'emelihara pri4asi pasien dan keluarga
• 'enggunakan bahasa yang sederhana dan mudah dimengerti
• Sifat pertanyaan menggali
• 'endengarkan keluhankeluhan pasien dan keluarga dengan sungguh
sungguh
9
7/17/2019 Panduan Rekam Medis Pendidikan Pasien Dan Keluarga
http://slidepdf.com/reader/full/panduan-rekam-medis-pendidikan-pasien-dan-keluarga 10/10
• 'emberikan penjelasan*keterangan tentang keluhan yang diutarakan oleh
pasien dan keluarga dengan benar. Pengkajian komprehensif tentang masalah penyakit pasien dengan faktorfaktor
yang mempengaruhi bila dilakukan dengan baik dan benar akan meyakinkan
pasien dan keluarga untuk menerima informasi yang diberikan petugas
kesehatan yang menangani.
10
Disetujui,
Direktur RS-. Sari 'utiara 'edan
>dr.6ahim Solin, ''R?
Diketahui,
$etua Pokja PP$
>Ns. 6iolina Silalahi, S.$ep?