K O P S U R A T D I N A S / B A D A N / K A N T O R /

K E C A M A T A N / K E L U R A H A N

BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANGNOMOR …….

Tanggal Penyerahan

Barang Menurut

Permintaan

Barang Diterima

dari Gudang

Nama dan Kode

BarangSatuan

Jumlah(angka)

Barang Huruf

Jumlah Harga

1 2 3 4 5 6 7

DAERAH/SKPD …..Tgl. ….. Bln. ….. Thn. …..

Yang menerima

( …………………………………. )……………………………NIP. ………………………

Dibuat di …..Tgl. ….. Bln. ….. Thn. …..

Yang menyerahkanPenyimpan Barang

( …………………………………. )……………………………NIP. ………………………

MENGETAHUI :a.n. PENGGUNA/KUASA PENGGUNAAtasan Langsung Penyimpan Barang

( …………………………………. )……………………………NIP. ………………………