8/16/2019 bukan pns

1/1

SURAT PERNYATAAN

 Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

No KTP :

Alamat sesuai KTP :

Asal Kabupaten/Kota :

Perguruan Tinggi :

 Jenjang Pendidikan :

Semester :

Program Studi :

No. P :

!engan ini sa"a men"atakan bahwa sa"a bukan PNS/#PNS dan

kar"awan $%&N/$%&!. Apabila sa"a membuat pern"ataan "ang tidak benar

maka sa"a bersedia dituntut.

!emikian surat pen"ataan ini sa"a buat dengan sebenarn"a tanpa

adan"a tekanan atau paksaan dari pihak manapun.

Atas perhatiann"a sa"a u'apkan terima kasih.

(((((((((((..)*+,

 Yang membuat

pern"ataan

&aterai ,***

-