budi 40 tahun 10 tahun

Rendah (000) Sedang (000) Tinggi (000)21,958 29,607 39,522

*** *** 45,620*** *** 40,866

PRUlink syariah assurance account

Nama Peserta Budi

RINGKASAN ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

RINGKASAN ILUSTRASI

Usia Tahun Berikutnya 40 Jenis Kelamin Pria/Bukan PerokokA. Rencana Masa Pembayaran Kontribusi yang dikehendaki

Nasabah adalah 10 tahun*D. MANFAAT

(Hanya untuk ilustrasi. Keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi tiap produk asuransi, termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian, tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)

Kontribusi Tahunan Pada Awal Tahun 1 RUP 6,000,0002 RUP 6,000,0003 RUP 6,000,0004 RUP 6,000,0005 RUP 6,000,0006 RUP 6,000,0007 RUP 6,000,000

10 RUP 6,000,000

TOTAL KONTRIBUSI RUP 60,000,000Total Top-Up Tunggal RUP 0

Informasi mengenai Uraian Biaya, terdapat dalam halaman Hal-Hal Penting.

- PRUlink syariah assurance account : Apabila Peserta Meninggal atau Cacat Total & Tetap selama masa asuransi, akan diberikan Manfaat Asuransi dan Nilai Tunai (lihat Bagian B), apabila ada.(Apabila Peserta masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, kami akan membayarkan Nilai Tunai, RUP 85,000,000 apabila ada)

- Cacat Tetap & Total (Total & Permanent Disability) PRUlink syariah assurance account (PAA Syariah)

Pembayaran Pertama, sebesar: 20% dari Manfaat Asuransi,RUP 17,000,000(poin di atas), sebesar:

Pembayaran Kedua (satu tahun sesudah Pembayaran Pertama),RUP 68,000,000sebesar: 80% dari Manfaat Asuransi (poin di atas), sebesar:

- PRUearly stage crisis cover syariah : Apabila Tertanggung memenuhi kriteria salah satu dari kondisi kritisuntuk setiap jenis stadium dan kriteria kondisi kritis pada manfaat tambahan, sampai dengan RUP 50,000,000Tertanggung berusia 65, diberikan Manfaat pertanggungan PRUearly stage crisis cover syariah (yang tidak akan mengurangi UP PSAA) sebesar:

- PRUpersonal accident death & disablement syariah : Apabila Peserta Meninggal atau Cacat karena kecelakaansampai dengan Tertanggung berusia 65 tahun, diberikan tambahan Manfaat Manfaat Asuransi RUP 50,000,000sebesar:

- PRUhospital & surgical cover syariah (maksimum s.d. usia 65 tahun), Tipe: ABatas maksimum rawat inap per hari, sebesar: RUP 200,000

- PRUpayor syariah 33 s.d. usia Peserta 65 tahunApabila Peserta memenuhi kriteria salah satu dari 33 kondisi kritis, setelah PRUpayor syariah 33 RUP 6,000,000berlangsung 90 hari atau lebih, sampai dengan Peserta berusia 65, kami membayarkan KontribusiBerkala dan Kontribusi PRUsaver syariah s.d. usia 65, sebesar:

- PRUmed syariah (maksimum s.d. usia 65 tahun)a. Rawat Inap Rumah Sakit per Hari, sebesar: RUP 120,000b. Unit Perawatan Intensif (ICU) per Hari, sebesar: RUP 240,000c. Pembedahan #

Tipe 4 (Complex) RUP 1,200,000

Tipe 3 (Major) RUP 900,000Tipe 2 (Intermediate) RUP 600,000Tipe 1 (Minor) RUP 300,000

B. Asumsi Nilai Tunai di masa yang akan datang **

Usia ke 50 RUP Usia ke 60 RUP Usia ke 70 RUP

Nilai Tunai dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi. Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi. (Lihat Hal-hal Penting pada halaman terakhir)

C. Rangkuman Manfaat Meninggal

Jika Peserta meninggal karena kecelakaan sebelum berusia 65,Manfaat yang diterima adalah sejumlah:

RUP 135,000,000

Jika Peserta meninggal sebelum berusia 99, Manfaat yang diterima RUP 85,000,000 adalah sejumlah:

DisajikanTanggal

Kharisma Firdaus07-May-2013 09:28:54

*Manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama Iuran Tabarru dan biaya asuransi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak mencukupi maka Rencana Masa Pembayaran Kontribusi yang direncanakan bisa lebih panjang.**Keterangan lengkap lihat di halaman ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI.

Kode Agen/FSC 00545153 #Keterangan lengkap lihat di tabel Tindakan Bedah di dalam Polis.*** Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Iuran Tabarru' dan Biaya Administrasi, dan oleh karena itu Polis menjadi batal (lapse.) Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut , maka Anda diminta untuk melanjutkan pembayaran

Kontribusi.

11011953 SQS v1.5.4 [30-Jan-2013 Agency]


KECUALI DINYATAKAN LAIN, ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

Nama Peserta (sesuai Kartu ID)Usia Tahun Berikutnya (tanggal lahir) Pekerjaan

Budi40 (01-Jan-1974) Wiraswasta

Jenis Kelamin Pria/Bukan PerokokKelas Pekerjaan 3

ALOKASI DANA INVESTASI

100% dari PRUlink Syariah Rupiah Equity Fund

MANFAAT ASURANSI Sampai dengan usiaPeserta

Manfaat Asuransi I uran Tabarru Bulanan** Kontribusi PAA Syariah Berkala & Kontribusi TopUp PAA Syariah Berkala (U1IR

Dasar U1HR PRUlink syariah assurance account 99 85,000,000 24,225

Tambahan C1YR PRUearly stage crisis cover syariah 65 50,000,000 21,375 Kontribusi Bulanan

P1IR PRUpersonal accident death & disablement syariah

65 50,000,000 9,917 Kontribusi PAA Syariah Berkala 416,667

H1IR PRUmed syariah 3 unit(s) 65 120,000 (harian) 8,765 Kontribusi TopUp Berkala (PRUsaver syariah) 83,333

H1RR PRUhospital & surgical cover syariah

65 200,000 (harian) 73,383

W109 PRUpayor syariah 33 65 6,000,000 (tahunan) 18,900

Frekuensi Pembayaran Bulanan Mata Uang RUPRencana Masa Pembayaran Kontribusi yang dikehendaki Nasabah* Masa Pembebanan Iuran Tabarru' & Biaya Administrasi (tidak lebih dari)

10 tahun60 tahun Nomor SPAJ/Polis

Jumlah yang harus dibayar dalam 1 tahun (Kontribusi PAA Syariah Berkala & Kontribusi TopUp Berkala)

6,000,000

Total Kontribusi (Bulanan) 500,000

(Manfaat Asuransi, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi tersebut di atas adalah bagian dari SPAJ yang akan digunakan sebagai acuan dalam proses penerbitan Polis/kontrak asuransi atau perubahan Polis yang berhubungan dengan Uang Pertanggungan, Manfaat Asuransi, Besar Kontribusi, Jangka Waktu, Merokok/Tidak Merokok, Kelas Pekerjaan, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi)

RINGKASAN MANFAAT (Hanya untuk ilustrasi, keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi (termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)- PRUlink syariah assurance

account (PAA Syariah)Jika Peserta meninggal atau Cacat Tetap Total, diberikan sebesar Manfaat Asuransi PAA Syariah dan Nilai Tunai, apabila ada. Apabila Peserta masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, kami akan membayarkan Nilai Tunai, apabila ada.

- PRUsaver syariah (Kontribusi TopUp Berkala) Bagian dari Kontribusi Berkala yang merupakan tambahan dana investasi.

- PRUearly stage crisis cover syariah Memenuhi kriteria salah satu dari kondisi kritis untuk tiap jenis stadium dan kriteria kondisi kritis pada manfaat tambahan, pada saat PRUearly stage crisis cover syariah telah berlangsung 90 hari dan usia Tertanggung tidak melebihi 65 tahun, diberikan Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover syariah yang tidak akan mengurangi Uang Pertanggungan Asuransi Dasar PRUlink syariah assurance account.Berikut ketentuan dalam PRUearly stage crisis cover syariah:1. Kondisi kritis dikelompokkan dalam 3 jenis stadium yaitu stadium awal (33 jenis kondisi), stadium menengah (13 jenis kondisi) dan stadium akhir (33 jenis kondisi).2. Tertanggung tetap hidup dalam kurun waktu 14 hari sejak kriteria klaim atas Kondisi Kritis terpenuhi.3. Klaim pada stadium awal dapat dibayarkan maksimum sebanyak 2 kali selama masa pertanggungan, pembayaran klaim adalah 50% Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover syariah untuk setiap pengajuan klaim.

4. Klaim pada stadium menengah atau stadium akhir hanya dibayarkan 1 kali selama masa pertanggungan, pembayaran klaim adalah 100% Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover syariah. Kecuali manfaat pada poin 3 di atas sudah dibayarkan maka pembayaran klaim adalah 50% Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover syariah.5. Klaim Angioplasty dan penatalaksanaan Invasif Lainnya untuk Penyakit Pembuluh Darah Jantung dan Komplikasi Diabetes dan Kebutaan hanya dapat dibayarkan 1 kali selama masa pertanggungan.Pembayaran klaim adalah 10% dari Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover syariah atau maksimal Rp 75 juta/ USD 9.375 untuk Angioplasty dan Penatalaksanaan Invasif Lainnya untuk Penyakit Pembuluh Darah Jantung, 20% dari Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover syariah atau maksimal Rp 200 juta / USD 25.000 untuk Komplikasi Diabetes, dan 10% dari Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover syariah untuk Kebutaan, selama masa pertanggungan. Pembayaran atas ke-3 kondisi kritis tersebut tidak akan mengurangi jumlah Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover syariah.

- PRUpersonal accident death & disablement

syariah

Jika Peserta meninggal atau cacat karena kecelakaan pada saat usia Peserta tidak melebihi 65 tahun, diberikan Manfaat Asuransi PRUpersonal accident death & disablement syariah.

- PRUmed syariah Jika Peserta dirawat inap minimum 2 x 24 jam, memberikan santunan harian Rawat Inap, ICU, atau Pembedahan setelah PRUmed syariah berlangsung 30 hari atau lebih, dengan minimum 2X24 jam, maksimum rawat inap 100 hari dalam satu tahun Polis, sampai dengan Peserta berusia 65 tahun.

- PRUhospital & surgical cover syariahMemberikan manfaat harian Rawat Inap, ICU, Pembedahan setelah PRUhospital & surgical cover syariah berlangsung 30 hari atau lebih dengan minimum 1x24 jam, maksimum rawat inap 120 hari dalam satu tahun termasuk perawatan di ICU maksimum selama 30 hari, sampai dengan Peserta berusia 65, sesuai dengan biaya rawat inap harian di Rumah Sakit dengan maksimal Uang Pertanggunganharian PRUhospital & surgical cover syariah.

- PRUpayor syariah 33 Jika Peserta memenuhi kriteria salah satu dari 33 kondisi kritis sebelum Peserta berusia 65, setelah PRUpayor syariah 33 berlangsung 90 hari atau lebih, kami membayarkan sebesar KontribusiDisajikanTanggal


* Saya mengerti bahwa manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama Iuran Tabarru' dan Biaya Administrasi terpenuhi. Apabila NilaiTunai yang terbentuk tidak mencukupi maka Rencana Masa Pembayaran Kontribusi yang saya rencanakan bisa lebih panjang.**Merupakan Iuran Tabarru' pada saat usia masuk. Iuran Tabarru' akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai pada

Kode Agen/FSC 00545153 saat tahun berjalan dan besar manfaat asuransi pada saat itu. Iuran Tabarru' juga bergantung pada jenis kelamin dan status merokok saat


KECUALI DINYATAKAN LAIN, ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

Nama Peserta (sesuai Kartu ID)Usia Tahun Berikutnya (tanggal lahir) Pekerjaan

Budi40 (01-Jan-1974) Wiraswasta

Jenis Kelamin Pria/Bukan PerokokKelas Pekerjaan 3

ALOKASI DANA INVESTASI

100% dari PRUlink Syariah Rupiah Equity Fund

masuk.Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis Saya telah memahami dan menyetujui Ilustrasi dan Manfaat Asuransi yang diuraikan pada halaman ini.11011953 SQS v1.5.4 [30-Jan-2013 Agency] Q0RuBu82 Hal 1/ 9

11011953 SQS v1.5.4 [30-Jan-2013 Agency] Hal 2 / 9

MANFAAT ASURANSI Sampai dengan usiaPeserta

Manfaat Asuransi I uran Tabarru Bulanan** Kontribusi PAA Syariah Berkala & Kontribusi TopUp PAA Syariah Berkala (U1IR

Dasar U1HR PRUlink syariah assurance account 99 85,000,000 24,225

Tambahan C1YR PRUearly stage crisis cover syariah 65 50,000,000 21,375 Kontribusi Bulanan

P1IR PRUpersonal accident death & disablement syariah

65 50,000,000 9,917 Kontribusi PAA Syariah Berkala 416,667

H1IR PRUmed syariah 3 unit(s) 65 120,000 (harian) 8,765 Kontribusi TopUp Berkala (PRUsaver syariah) 83,333

H1RR PRUhospital & surgical cover syariah

65 200,000 (harian) 73,383

W109 PRUpayor syariah 33 65 6,000,000 (tahunan) 18,900

Frekuensi Pembayaran Bulanan Mata Uang RUPRencana Masa Pembayaran Kontribusi yang dikehendaki Nasabah* Masa Pembebanan Iuran Tabarru' & Biaya Administrasi (tidak lebih dari)

10 tahun60 tahun Nomor SPAJ/Polis

Jumlah yang harus dibayar dalam 1 tahun (Kontribusi PAA Syariah Berkala & Kontribusi TopUp Berkala)

6,000,000

Total Kontribusi (Bulanan) 500,000

(Manfaat Asuransi, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi tersebut di atas adalah bagian dari SPAJ yang akan digunakan sebagai acuan dalam proses penerbitan Polis/kontrak asuransi atau perubahan Polis yang berhubungan dengan Uang Pertanggungan, Manfaat Asuransi, Besar Kontribusi, Jangka Waktu, Merokok/Tidak Merokok, Kelas Pekerjaan, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi)

RINGKASAN MANFAAT (Hanya untuk ilustrasi, keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi (termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)

Berkala & Kontribusi PRUsaver syariah s.d usia 65 tahun.

DisajikanTanggal


* Saya mengerti bahwa manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama Iuran Tabarru' dan Biaya Administrasi terpenuhi. Apabila NilaiTunai yang terbentuk tidak mencukupi maka Rencana Masa Pembayaran Kontribusi yang saya rencanakan bisa lebih panjang.**Merupakan Iuran Tabarru' pada saat usia masuk. Iuran Tabarru' akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai pada

Kode Agen/FSC 00545153 saat tahun berjalan dan besar manfaat asuransi pada saat itu. Iuran Tabarru' juga bergantung pada jenis kelamin dan status merokok saat masuk.


Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Calon Pemegang Polis Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis Saya telah memahami dan menyetujui Ilustrasi dan Manfaat Asuransi yang diuraikan pada halaman ini.


ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

DisajikanTanggal


Kode Agen/FSC 00545153

Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Calon Pemegang Polis Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis Saya telah memahami isi ilustrasi ini


No Manfaat Deskripsi Dalam ribuan RupiahRawat Inap1 Rawat Inap Harian Per orang/hari-max 120 hari/tahun 2002 Intensive Care Unit (ICU) Per orang/hari-max 30 hari/tahun 4003 Kunjungan Dokter Umum Max. 1 kunjungan per hari 754 Kunjungan Dokter Spesialis Max. 1 kunjungan per hari 1505 Tindakan Operasi

(Surgeon's, Theatre's, Anasthetist's fee)Tipe 4 (Complex) 27,800Tipe 3 (Major) 16,500Tipe 2 (Intermediate) 10,400Tipe 1 (Minor) 5,650

6 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit Max. per ketidakmampuan 3,900

7 Perawatan di rumah oleh Juru Rawat setelah Rawat Inap Max. 120 hari/tahun 100

8 Biaya Ambulan Lokal Max. per ketidakmampuan 200

9 Biaya Perawatan sebelum Rawat Inap 30 hari sebelum masuk RumahSakit 600

10 Biaya Perawatan setelah Rawat Inap 90 hari sesudah keluar RumahSakit 600

Rawat Jalan1 Rawat Jalan Darurat Kecelakaan Max. per tahun 2,0002 Perawatan Kanker Max. per tahun 21,6003 Cuci Darah/Kidney Dialysis Max. per tahun 6,000

Batasan Tahunan Keseluruhan 86,000Ketentuan PRUhospital & surgical cover tidak berlaku untuk PRUhospital & surgical dan PRUhospital & surgical 75 yang memilih PRUhospital & surgical cover dengan masa pertanggungan yang sama.

MANFAAT PRUhospital & surgical cover syariah11 Perawatan dan pembedahan untuk mengubah jenis kelamin, atau

12 Semua jenis perawatan, pemeriksaan, pengobatan atau pembedahan gigi termasuk bedah mulut, gusi, atau struktur penyangga gigi secara langsung dan pengobatan yang terkait dengannya kecuali yang diakibatkan oleh kecelakaan, atau

13 Kanker yang diketahui gejalanya oleh Peserta yang telah didiagnosis atau mendapat pengobatan dalam 90 (sembilan puluh) hari sejak tanggal berlaku Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover syariah, atau tanggal pemulihan terakhir, yang mana

yang lebih dahuluterjadi, atau

14 Perawatan yang berhubungan dengan kehamilan/upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosis dan perawatan ketidaksuburan, keguguran, aborsi, sterilisasi (Vasektomi/MOP dan Tubektomi/MOW) dan kontrasepsi, metode-metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya, atau

15 Sunat dengan segala konsekuensinya selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan kecelakaan atau penyakit yang diderita olehPeserta, atau

16 Perawatan/pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh Kelainan Bawaan, cacat bawaan, atau penyakit keturunan, baik diketahui ataupun tidak, atau

17 Tindakan Bedah yang dilakukan semata-mata karena keinginan Peserta tanpa adanya Cidera atau Penyakit, pembedahan percobaan(explorative), pembedahan untuk tujuan kosmetik atau pembedahan plastik kecuali disebabkan oleh cidera atau penyakit, atau

18 Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan atau pengobatan yang tidak berhubungan dengan diagnosis/alasan Rawat Inap, biaya rehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif (pencegahan penyakit) termasuk imunisasi dan vaksinasi, food supplement, biaya istirahat, biaya telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan medis, atau

19 Rawat Inap di Rumah Sakit yang bertujuan hanya untuk diagnostik, pemeriksaan sinar X, pemeriksaan fisik umum, atau

20 Perawatan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik, perawatan di spa / sauna / salon, atau

PengecualianAsuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover syariah tidak berlaku untuk hal-hal yang disebabkan secara langsung ataupun tidak langsung, sebagian atau seluruhnya, sebagaimana tercantum dibawah ini:1. Segala jenis Penyakit, Cidera atau keadaan (dengan tidak melihat kapan mulai adanya) yang telah mendapat saran atau pengobatan dari

seorang Dokter dalam jangka waktu 2 (dua) tahun sebelum tanggal berlakunya Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover syariahini atau tanggal pemulihan terakhir, tanggal yang mana yang lebih dahulu terjadi, atau

2. Jenis penyakit tertentu yang terjadi pada 12 (dua belas) bulan pertama sejak berlakunya Manfaat tambahan PRUhospital & surgical cover syariah atau tanggal pemulihan terakhir, baik Peserta mengetahuinya ataupun tidak, yang mencakup: Semua jenis Hernia; Semua jenis tumor/benjolan/kista; Tuberkulosis; Endometriosis; Wasir; Penyakit pada Tonsil atau Adenoid; Kondisi abnormal rongga hidung, sekat hidung atau kerang hidung (turbinates), termasuk sinus; Penyakit kelenjar gondok (Tiroid); Hysterektomi (dengan atau tanpa Salpingo - Ooforektomi); Penyakit Tekanan Darah Tinggi; Penyakit jantung dan pembuluh darah (Kardiovaskuler); Fistula di anus; Batu pada sistem saluran empedu; Batu ginjal, saluran kemih atau kandung kemih; Katarak; Tukak pada lambung atau pada usus dua belas jari; Semua jenis kelainan sistem reproduksi, termasuk Fibroid/Miom di rahim; Diskus Intervertebrata yang menonjol; Penyakit Kencing Manis; atau

3. Semua perawatan yang diperoleh di negara Amerika Serikat, Jepang dan Kanada, atau

4. Setiap ketidakmampuan yang dimulai atau terjadi dalam Masa Tunggu 30 (tiga puluh) hari, kecuali diakibatkan oleh kecelakaan, atau

5. Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan Biaya Wajar Yang Biasa dibebankan pada perawatan suatu penyakit, cidera atau ketidakmampuan, atau merupakan pilihan pembedahan atau perawatan yang tidak diperlukan secara medis, atau

6. Biaya yang timbul dari upaya donor organ dan jaringan tubuh, atau

7. Rawat Jalan yang tidak terkait dengan Rawat Inap, kecuali yang disebabkan karena kecelakaan atau merupakan Tindakan Bedah RawatJalan, atau

8. Penyakit, cidera atau ketidakmampuan yang disebabkan karena tindakan percobaan bunuh diri atau pencideraan diri, baik dilakukan dalam keadaan waras ataupun tidak, atau

21 Perawatan yang terjadi karena keadaan kesehatan usia lanjut (geriatrik), keadaan mental usia lanjut (psiko-geriatrik), atau

22 Pengobatan atas diri Tertanggung sehubungan kelainan jiwa, cacat mental, neurosis, psikosomatis, psikosis atau suatu pengobatan yang dilakukan di Rumah Sakit Jiwa atau di bagian psikiatri suatu Rumah Sakit atau pengobatan yang dilakukan oleh seorang psikiater, atau

23 Penyakit, Cidera atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat Tertanggung di bawah pengaruh narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas atau bahan-bahan sejenis atau obat-obatan selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter, atau

24 Cidera atau Penyakit yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari terorisme, perang, invasi, serangan musuh asing, tindak kekerasan (baik perang diumumkan maupun tidak), perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan langsung dalam huru-hara, perkelahian, pemogokan dan keributan massa, tindakan militer, perampasan kekuasaan, tugas aktif dalam angkatan bersenjata atau kepolisian, atau

25 Cidera atau Penyakit akibat reaksi nuklir, radiasi dan kontaminasinya, atau

26 Semua penyakit akibat hubungan seksual atau penyimpangan seksual, atau

27 Cidera atau penyakit yang disebabkan oleh olahraga profesional, balap jenis apapun, scuba diving, kegiatan yang berhubungan dengan hang gliding, ballooning, parasut, terjun payung, tinju, gulat, bungee jumping dan kegiatan atau olahraga bahaya lainnya, atau

28 Cidera atau penyakit yang disebabkan oleh penerbangan atau kegiatan udara lainnya kecuali sebagai penumpang yang membayar tarif pada pesawat udara yang mempunyai ijin (berlisensi) lengkap yang dikelola oleh perusahaan penerbangan komersial berijin (berlisensi) atau perusahaan sewa yang diakui, atau

29 Cidera yang disebabkan oleh tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau pelanggaran hukum atau percobaan pelanggaran hukum atau perlawanan yang dilakukan oleh Tertanggung pada saat terjadinya penahanan atas diri seseorang (termasuk Tertanggung) yang dijalankan oleh pihak yang berwenang, atau

30 Tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan oleh pihak yang berkepentingan atas Polis, atau

31 Biaya perawatan yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan: Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), atau Infeksi karenaHuman Immuno-deficiency Virus (HIV), atau Penyakit lainnya yang disebabkan oleh atau komplikasi dari AIDS dan atau HIV.

9. Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau menambah berat badan, bulimia atau anoreksia nervosa, atau

10 Pemeriksaan mata, kesalahan refraksi mata termasuk rabun jauh (Myopia), pembelian/penyewaan kacamata/lensa/alat bantu



DisajikanTanggal


Kode Agen/FSC 00545153

Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Calon Pemegang Polis Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis Saya telah memahami isi ilustrasi ini


pendengaran, atau

AwalTahun

Usia(Tahun)

#

RINGKASAN TRANSAKSI SESUAI MASA PEMBAYARAN

KONTRIBUSI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun)ILUSTRASI MANFAAT

Kontribusi pada awal

tahun (000)

Kontribusi Top Up Tunggal

(000)

Penarikan

(000)

Nilai Tunai (000)merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai MasaPembayaran Kontribusi yang dikehendaki (10 tahun)

Rendah Sedang Tinggi123456789

10

40414243444546474849

6,0006,0006,0006,0006,0006,0006,0006,0006,0006,000

00

1,7104,4137,146

10,68714,09217,54821,05224,606

00

1,7914,7137,816

11,93216,13420,62925,44430,609

00

1,8725,0218,525

13,29018,42924,20730,71538,061

11121314151617181920

50515253545556575859

21,95818,65915,05711,127

6,8412,120

************

29,60727,96126,00623,70120,99817,79413,592

8,7013,171

***

39,52240,63541,76342,89944,03045,09045,60045,90646,10045,985

21222324252627282930

60616263646566676869

******************************

******************************

45,62044,24442,37939,93236,75932,70734,40436,08737,74139,346

3540

7479

******

******

47,56854,897

AwalTahun

Usia(Tahun)

#

RINGKASAN TRANSAKSI JIKA KONTRIBUSI DIBAYAR

SAMPAI USIA 79 TAHUNILUSTRASI MANFAAT


tahun (000)


(000)

Penarikan

(000)

Nilai Tunai (000)merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika Kontribusi

dibayar sampai usia 79 tahunRendah Sedang Tinggi

123456789

10

40414243444546474849

6,0006,0006,0006,0006,0006,0006,0006,0006,0006,000

00

1,7104,4137,146

10,68714,09217,54821,05224,606

00

1,7914,7137,816

11,93216,13420,62925,44430,609

00

1,8725,0218,525

13,29018,42924,20730,71538,061

11121314151617181920

50515253545556575859

6,0006,0006,0006,0006,0006,0006,0006,0006,0006,000

28,20631,46634,75238,05441,36244,61547,38450,03452,67455,136

36,15241,70647,67054,07660,95668,29375,68583,54992,048

101,073

46,36555,34665,52477,06690,165

104,987121,324139,831160,958184,913

21222324252627282930

60616263646566676869

6,0006,0006,0006,0006,0006,0006,0006,0006,0006,000

57,50959,12860,56961,80862,78063,43269,92176,49083,12989,829

110,779120,540131,007142,232154,236167,054187,235209,178233,045259,014

212,230242,687277,432317,086362,328413,954479,680554,998641,331740,316

3540

7479

6,0006,000

125,387163,598

429,670696,380

1,503,6043,029,641

Dana Investasi Rendah** Sedang** Tinggi**PRUlink Syariah Rupiah Equity Fund 5 % 10 % 15 %

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI - PRUlink Syariah Rupiah Equity Fund

Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut: *** Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Iuran Tabarru' dan Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda diminta untuk melanjutkan pembayaran Kontribusi Tahunan seperti dinyatakan dalam ilustrasi ini.

# Masa Asuransi sampai dengan Peserta mencapai usia 99 tahun.** Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur

untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.4 pada "Hal-Hal Penting" di halaman terakhir.

AwalTahun

Usia(Tahun)

#


SAMPAI USIA 79 TAHUNILUSTRASI MANFAAT


tahun (000)


(000)

Penarikan

(000)

Nilai Tunai (000)merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika Kontribusi


123456789

10

40414243444546474849

6,0006,0006,0006,0006,0006,0006,0006,0006,0006,000

00

1,7104,4137,146

10,68714,09217,54821,05224,606

00

1,7914,7137,816

11,93216,13420,62925,44430,609

00

1,8725,0218,525

13,29018,42924,20730,71538,061

11121314151617181920

50515253545556575859

6,0006,0006,0006,0006,0006,0006,0006,0006,0006,000

28,20631,46634,75238,05441,36244,61547,38450,03452,67455,136

36,15241,70647,67054,07660,95668,29375,68583,54992,048

101,073

46,36555,34665,52477,06690,165

104,987121,324139,831160,958184,913

21222324252627282930

60616263646566676869

6,0006,0006,0006,0006,0006,0006,0006,0006,0006,000

57,50959,12860,56961,80862,78063,43269,92176,49083,12989,829

110,779120,540131,007142,232154,236167,054187,235209,178233,045259,014

212,230242,687277,432317,086362,328413,954479,680554,998641,331740,316

3540

7479

6,0006,000

125,387163,598

429,670696,380

1,503,6043,029,641

Dana Investasi Rendah** Sedang** Tinggi**PRUlink Syariah Rupiah Equity Fund 5 % 10 % 15 %

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

AwalTahun

Usia(Tahun)

#


KONTRIBUSI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun)ILUSTRASI MANFAAT


tahun (000)


(000)

Penarikan

(000)

Nilai Tunai (000)merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai MasaPembayaran Kontribusi yang dikehendaki (10 tahun)


40414243444546474849

6,0006,0006,0006,0006,0006,0006,0006,0006,0006,000

00

1,7104,4137,146

10,68714,09217,54821,05224,606

00

1,7914,7137,816

11,93216,13420,62925,44430,609

00

1,8725,0218,525

13,29018,42924,20730,71538,061

11121314151617181920

50515253545556575859

21,95818,65915,05711,127

6,8412,120

************

29,60727,96126,00623,70120,99817,79413,592

8,7013,171

***

39,52240,63541,76342,89944,03045,09045,60045,90646,10045,985

21222324252627282930

60616263646566676869

******************************

******************************

45,62044,24442,37939,93236,75932,70734,40436,08737,74139,346

3540

7479

******

******

47,56854,897

Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut: # Masa Asuransi sampai dengan Peserta mencapai usia 99 tahun.** Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur

untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.4 pada "Hal-Hal Penting" di halaman terakhir.

*** Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Iuran Tabarru' dan Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda diminta untuk melanjutkan pembayaran Kontribusi Tahunan seperti dinyatakan dalam ilustrasi ini.



AwalTahun

Usia(Tahun)

#


SAMPAI USIA 79 TAHUNILUSTRASI MANFAAT*


tahun (000)


(000)

Penarikan

(000)

Total Manfaat Meninggal (000)merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika Kontribusi


123456789

10

40414243444546474849

6,0006,0006,0006,0006,0006,0006,0006,0006,0006,000

85,00085,00086,71089,41392,14695,68799,092

102,548106,052109,606

85,00085,00086,79189,71392,81696,932

101,134105,629110,444115,609

85,00085,00086,87290,02193,52598,290

103,429109,207115,715123,061

11121314151617181920

50515253545556575859

6,0006,0006,0006,0006,0006,0006,0006,0006,0006,000

113,206116,466119,752123,054126,362129,615132,384135,034137,674140,136

121,152126,706132,670139,076145,956153,293160,685168,549177,048186,073

131,365140,346150,524162,066175,165189,987206,324224,831245,958269,913

21222324252627282930

60616263646566676869

6,0006,0006,0006,0006,0006,0006,0006,0006,0006,000

142,509144,128145,569146,808147,780148,432154,921161,490168,129174,829

195,779205,540216,007227,232239,236252,054272,235294,178318,045344,014

297,230327,687362,432402,086447,328498,954564,680639,998726,331825,316

3540

7479

6,0006,000

210,387248,598

514,670781,380

1,588,6043,114,641

Usia ulang tahun berikut 1 2 3 4 >=5% dari Manfaat Asuransi 20% 40% 60% 80% 100%

AwalTahun

Usia(Tahun)

#


KONTRIBUSI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun)ILUSTRASI MANFAAT*


tahun (000)


(000)

Penarikan

(000)

Total Manfaat Meninggal (000)merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai MasaPembayaran Kontribusi yang dikehendaki (10 tahun)


40414243444546474849

6,0006,0006,0006,0006,0006,0006,0006,0006,0006,000

85,00085,00086,71089,41392,14695,68799,092

102,548106,052109,606

85,00085,00086,79189,71392,81696,932

101,134105,629110,444115,609

85,00085,00086,87290,02193,52598,290

103,429109,207115,715123,061

11121314151617181920

50515253545556575859

106,958103,659100,057

96,12791,84187,120

************

114,607112,961111,006108,701105,998102,794

98,59293,70188,171

***

124,522125,635126,763127,899129,030130,090130,600130,906131,100130,985

21222324252627282930

60616263646566676869

******************************

******************************

130,620129,244127,379124,932121,759117,707119,404121,087122,741124,346

3540

7479

******

******

132,568139,897

# Masa Asuransi sampai dengan Peserta mencapai usia 99 tahun.* Manfaat Meninggal di atas termasuk manfaat meninggal atas PRUlink term syariah dan PRUcrisis cover benefit syariah 34

(jika ada).Manfaat di atas diberikan jika belum ada pembayaran atas manfaat Cacat Tetap dan Total atau PRUcrisis cover syariah 34atau PRUcrisis cover benefit syariah 34 (jika ada).

Apabila Peserta meninggal sebelum mencapai usia 5 tahun ulang tahun berikutnya, maka besarnya Manfaat Asuransi dasar diberikan sesuai tabel berikut, atau sekurang-kurangnya 5 (lima) kali Kontribusi Berkala PAA Syariah tahunan, mana yang lebih besar, dan seluruh nilai tunai yang dihitung berdasarkan harga unit pada tanggal perhitungan terdekat setelah disetujuinya permohonan klaim akan dibayarkan sekaligus,

*** Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Iuran Tabarru' dan Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda diminta untuk melanjutkan pembayaran Kontribusi Tahunan seperti dinyatakan dalam ilustrasi ini.



Dana Investasi Hasil Investasi Bersih Rata-rata (%) per Tahun *Sejak diluncurkan 2009 2010 2011

Syariah Rupiah Managed FundSyariah Rupiah Equity FundSyariah Rupiah Cash & Bond Fund

12.2011.897.87

53.5285.5619.63

17.7427.217.87

4.262.666.76

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAIGrafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah)sesuai Masa Pembayaran Kontribusi yang dikehendaki (10 tahun) Nilai Tunai (000) - 20 tahun pertama

Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah)jika Kontribusi dibayar sampai usia 79 tahunNilai Tunai (000) - 20 tahun pertama

Catatan:

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Rendah

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Sedang

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Tinggi

* Investasi pada produk asuransi PRUlink syariah assurance account mengandung risiko investasi. Kinerja investasi di atas merupakan hasil pada tahun-tahun sebelumnya. Hasil sebenarnya dari kinerja investasi pada saat mendatang bisa berbeda. Nilai dan hasilnya dapat menaik ataupun menurun. Lihat keterangan No. 4,5,6 & 12 pada "Hal-Hal Penting" di halaman terakhir.

HAL-HAL PENTING1. Alokasi Kontribusi yang dibentuk ke dalam unit:

Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4 Tahun 5 Tahun 6 >Porsi

Investasi Biaya Wakalah PorsiInvestasi Biaya Wakalah Porsi

Investasi Biaya Wakalah PorsiInvestasi Biaya Wakalah Porsi

Investasi Biaya Wakalah PorsiInvestasi Biaya Wakalah

Kontribusi PAA Syariah Berkala 20% 80% 20% 80% 85% 15% 85% 15% 85% 15% 100% 0%

Kontribusi PRUsaver syariah dan Kontribusi TopUp

95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5%

2. Ilustrasi manfaat di atas sudah diperhitungkan dengan:a. Biaya Administrasi sebesar Rp.37.500,- selama berlakunya asuransi.b. Iuran Tabarru', dikenakan setiap bulan selama berlakunya manfaat asuransi.c. Biaya pengelolaan investasi antara 1,00% - 1,75% per tahun tergantung dari dana investasi yang dipilih.d. Biaya Pengelolaan Risiko sebesar 50% (lima puluh persen) dari Iuran Tabarru' yang dihibahkan setiap bulan sejak tanggal mulai pertanggungan.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Nilai tunai adalah: Nilai dari Saldo Unit yang dihitung berdasarkan Harga Unit pada saat tertentu.

Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi.

Perubahan harga unit menggambarkan hasil investasi dari dana investasi. Kinerja dari investasi tidak dijamin tergantung dari risiko masing-masing dana investasi. Pemegang Polis diberi keleluasaan untuk menempatkan alokasi dana investasi yang memungkinkan optimalisasi tingkat pengembalian investasi, sesuai dengan kebutuhan dan profil risiko Pemegang Polis.

Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi PRUlink syariah. Jumlah minimum Kontribusi TopUp Tunggal Rp.1.000.000,-.

Minimum Penarikan: Rp.1.000.000,-. Minimum sisa dana setelah penarikan adalah sebesar Rp.3.000.000,-.

Untuk setiap penarikan sebelum 3 tahun, akan dikenakan pajak penghasilan sesuai ketentuan pemerintah yang berlaku atas kelebihan Nilai Tunai terhadap total Kontribusi yang dibayarkan, kecuali ditentukan lain berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Peraturan perpajakan dapat berubah sesuai keputusan legislatif dan di luar kebijakan Kami.

Penilaian harga unit dilakukan pada setiap hari kerja, Senin sampai dengan Jumat, dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masing-masing alokasi dana investasi yang dipilih.

11. Pemegang Polis tidak akan dikenakan biaya apapun apabila Pemegang Polis melakukan penarikan dana.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk pada polis ini (dapat lebih besar atau lebih kecil dari dana yang diinvestasikan oleh Pemegang Polis), akan dipengaruhi oleh fluktuasi dari harga unit atau faktor biaya-biaya sebagaimana disebutkan di atas.

Pada setiap akhir tahun finansial, surplus atas Dana Tabarru' (jika ada), setelah dialokasikan 30% sebagai surplus yang ditahan, akan dikembalikan kepada seluruh pemegang polis yang berhak menerimanya dalam bentuk unit sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Perpanjangan masa pertanggungan asuransi tambahan setelah berakhirnya masa asuransi akan dilakukan underwriting/seleksi risiko ulang sehingga perpanjangan dapat diterima dengan rate standar atau bahkan ditolak.

Memiliki polis asuransi jiwa merupakan komitmen jangka panjang. PRUlink syariah assurance account adalah suatu produk asuransi jiwa yang dikaitkan dengan investasi syariah. Untuk dapat menikmati manfaat polis ini, Kami sarankanAnda untuk melakukan pembayaran Kontribusi selama Masa Asuransi.

Harga Unit yang digunakan pada Kontribusi Pertama akan terbentuk setelah diterimanya SPAJ dan teridentifikasinya seluruh pembayaran Kontribusi pertama di Kantor Pusat oleh Prudential. Tanggal Perhitungan Harga Unit adalahTanggal Perhitungan berikutnya setelah diterimanya SPAJ atau teridentifikasinya seluruh pembayaran Kontribusi pertama di Kantor Pusat, mana yang paling akhir.

Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk dalam polis ini belum dikenakan Zakat Harta.

Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk dalam polis ini belum termasuk surplus atas Dana Tabarru (jika ada)

DISCLAIMERYANG DIBERIKAN ATAS SPAJ/POLIS NOMOR:

Berdasarkan data yang digunakan untuk pembuatan ilustrasi ini, yang merupakan catatan untuk penanggung:

Total Manfaat untuk menentukan jenis medikal:

Meninggal

Additional CC

ESCC

Total Additional CC

Besarnya UP

Jenis Pemeriksaan yang dibutuhkan:

Life 1 (Rp)

85,000,000

0

50,000,000

50,000,000

85,000,000

NM

Total Manfaat untuk menentukan Fakultatif atau tidak:

Meninggal

Additional CC

ESCC

ACC-CC

Total CC

TPD

ADD/AD

Fakultatif untuk manfaat:

85,000,000

61,777,900

50,000,000

0

111,777,900

85,000,000

50,000,000

Tidak Fakultatif

budi 40 tahun 10 tahun

Documents