bst tonsilofaringitis
DESCRIPTION
Bst TonsilofaringitisTRANSCRIPT
Presentan :Lulu Nurul Ula 12100114061
Hilmi Mawaddi Ahmad 12100114019
Preseptor :dr. Fahmi. Sp.THT-KL
SMF TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN-KEPALA LEHERFAKULTAS KEDOKTERAN UNISBARS MUHAMMADIYAH BANDUNG
2015
BED SITE TEACHING (BST)TONSILOFARINGITIS KRONIS
Keterangan UmumNama : NY. NRUsia : 56 tahunJenis kelamin : PerempuanAlamat : ArcamanikPendidikan : SDPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAgama : IslamTanggal pemeriksaan : 12 Agustus 2015
ANAMNESAKELUHAN UTAMA:Nyeri tenggorok
ANAMNESAANAMNESA TAMBAHAN:• Pasien datang dengan keluhan nyeri tenggorok sejak 1 bulan
sebelum datang ke poli THT-KL. Nyeri dirasakan semakin berat sejak beberapa hari terakhir, terutama pada saat menelan. Nyeri disertai rasa tidak nyaman didaerah tenggorok.
ANAMNESA• Pasien mengeluhkan adanya benjolan di leher sebelah kiri dan kanan, sebesar
telur puyuh, dan terasa nyeri sejak sebelum keluhan nyeri tenggorok muncul. Pasien tidak menyadari ukuran awal benjolannya. Pasien mengeluhkan adanya bau mulut dan gigi berlubang pada gigi geraham sebelah kanan.
• Pasien juga mengeluhkan adanya telinga berdengung tanpa disertai penurunan pendengaran, Pasien mengeluhkan adanya penurunan berat badan, panas badan yang hilang timbul dan tidak terlalu tinggi, batuk dan sulit mengeluarkan dahak sejak 1 bulan sebelum datang ke poli THT-KL. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sering kali mendengkur saat tidur.
• Saat ini pasien tidak mengeluhkan adanya hidung tersumbat, keluar cairan dari hidung, nyeri telinga, keluar cairan dari telinga, suara serak, dan sesak saat tidur.
ANAMNESA• Pasien mengaku hidung sering gatal dan berair bila terpapar cuaca
dingin dan debu di rumah maupun di jalan, gatal saat makan udang dan ikan tongkol. Pasien menyangkal memiliki riwayat alergi obat dan asma. Tidak ada keluarga pasien yang memiliki riwayat alergi ataupun mengalami keluhan serupa dengan pasien.
RIWAYAT PENGOBATAN• Pasien berobat ke dokter spesialis THT-KL 5 hari sebelumnya.
Pasien diberi betadine kumur, vitamin, antibiotik dan antinyeri namun belum ada perubahan hingga saat ini.
STATUS GENERALISKeadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : komposmentisTanda vital : TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit R : 18 x/menit S : 37,6
STATUS LOKALIS: TELINGABagian Kelainan AD AS
Preaurikula KongenitalRadangTumorTraumaNyeri tekan
-----
-----
Aurikula KongenitalRadangTumorTrauma
----
----
Retroaurikula EdemaHiperemisNyeri tekanRadangTumorSikatriks
------
------
STATUS LOKALIS: TELINGACAE Kongenital
KulitSekretSerumenEdemaJaringan granulasiMassa Cholesteatoma
-Tenang
------
-Tenang
------
Membrana Timpani
WarnaIntakRefleks cahaya
Putih keabuanIntak
+
Putih keabuan Intak
+
STATUS LOKALIS: HIDUNGPemeriksaan Nasal Dekstra Nasal Sinistra
Keadaan luar Bentuk & ukuran Dalam batas normal Dalam batas normal
Rhinoskopi anterior
MukosaSekretKrusta
Concha inferiorSeptum deviasi
Polip/tumorPasase udara
tenang--
eutrofi--+
tenang--
eutrofi--+
STATUS LOKALIS: ORAL CAVITY
Bagian Kelainan Keterangan
Mulut Mukosa mulutLidahPalatum molleGigi geligiUvulaHalitosis
TenangBersih, basah, gerakan normal ke segala arah
Tenang, simetrisCaries (+) pada gigi 46
Simetris, hiperemis, edema (-)(+)
Tonsil MukosaBesarKriptaDetritus
HiperemisT4 – T3
Melebar/melebar-
Faring MukosaGranulaPost nasal drip
Hiperemis++
Maxillofacial• Bentuk : simetris • Parese nervus cranialis : (-)• Nyeri tekan pada sinus maksilaris dan frontalis (-)
Leher• Massa: -• KGB: Teraba pembesaran KGB di submandibula dan jugularis
interna superior bilateral. Konsistensi lunak, multipel, mobile, permukaan rata, NT (+) ;
• pembesaran thyroid (–)
DIAGNOSIS BANDING - Tonsilofaringitis Kronika eksaserbasi akut dengan lymphadenopathy
coli bilateralec DD/ tonsilo faringitis
neoplasma ganas
USULAN PEMERIKSAAN• Darah rutin: hb, ht, leuko, trombosit• Hitung jenis leukosit• X-ray Thorax• EKG• BT, CT• Biopsy• Tes resistensi antibiotik
Tambahan kalo ditanya : kultur bakteri apus tenggorok
DIAGNOSISTonsilofaringitis Kronika eksaserbasi akut dengan lymphadenopathy coli bilateral ec tonsilofaringitis
PENATALAKSANAAN Umum : IstirahatDiet makanan lunak, gurih, berminyak, tidak pedas, dan tidak minum dinginPeningkatan hygiene mulut
Khusus: Rujuk SpTHT-KLAmoxicilin + as. Clavulanat (Clanexi) cap 3 x 500 mg po selama 5 hariParasetamol 3 x 500 mg po selama 3 hari prnAsam mefenamat 3 x 500 mg prnAmbroxol 3 x 30 mg po Rencana tonsilektomi
PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonamQuo ad functionam : ad bonam