Keterangan umum

BED SIDE TEACHING

SIROSIS HEPATIS

Oleh :

Diniah Utami 1301-1207-0080

Mazley Edzudin 1301-1207-3029Pembimbing:

Juke Roslia Saketi, dr., Sp.PD-KGEH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN

BANDUNG

2008Keterangan umumNama

: Tn. EJenis kelamin

: Laki-laki

Usia

: 57 tahun

Alamat

: Perum. Putrako Jagabaya Indah - CimaungPekerjaan

: Supir

Status

: Menikah

Agama

: Islam

Suku

: Sunda

Tanggal masuk IGD RSHS: 14 Juni 2008Tanggal masuk ruangan: 16 Juni 2008

Tanggal Periksa

: 17 Juni 2008

Anamnesis

Keluhan Utama: Perut membesarAnamnesis Khusus:

Sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh perut yang semakin lama semakin membesar. Karena keluhannya pasien merasa nafasnya menjadi sesak. Keluhan tidak disertai dengan mata berwarna kuning, mual, muntah dan penurunan nafsu makan tetapi pasien merasa cepat kenyang sewaktu makan. Penurunan berat badan dan gatal-gatal ada. Pasien juga mengeluh adanya pembengkakan pada kedua kaki sejak 3 bulan yang lalu. Keluhan juga disertai dengan rambut kepala dan ketiak rontok dan penurunan libido. Kencing bewarna seperti teh dan buang air besar bewarna hitam tidak ada. Keluhan benjolan pada perut dan bengkak pada wajah dan kelopak mata tidak ada. Pasien pernah berobat ke dokter umum dan diberi ranitidin.

8 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien pernah dirawat di RS Al Ikhsan dengan keluhan penurunan kesadaran yang didahului dengan muntah, BAK dan BAB berdarah. Pasien koma selama 5 hari. Pasien dirawat selama 1 bulan dan mendapat transfusi darah sebanyak 6 labu. Pasien didiagnosa keracunan obat penambah tenaga oleh dokter RS tersebut. Pasien menyatakan meminum obat tersebut 1 kali sebanyak 2 butir pada pagi hari sebelum masuk RS. Obat berupa kapsul berwarna kuning namun pasien lupa merk obat tersebut.

Riwayat penyakit kuning pada pasien dan keluarganya, menggunakan obat suntik, operasi, membuat tatto dan menindik tubuh tidak ada. Riwayat sering minum alkohol ada 20 tahun yang lalu. Riwayat batuk-batuk lama, berkeringat pada malam hari tidak ada.

Pemeriksaan Fisik

Kesan Umum : tampak sakit sedang, gizi kurang

Kesadaran: Compos mentis\TB

: 165

BB

:Tanda Vital

Tekanan darah: 120 / 80 mmHg Nadi

: 92 x / menit, reguler, equal, isi cukup Respirasi: 24 x / menit.

Suhu

: 36,7 C.Kepala Rambut: tidak kusam, mudah rontokMata

: Konjungtiva : tidak anemis

Sklera: subikterik

Oedem Palpebra (-)

Telinga: Kulit t.a.k

Deformitas (-)

Hidung: Pernapasan cuping hidung (-)

Deviasi septum (-)

Mulut

: Sianosis perioral (-)

Lidah : tidak ikterik

Frenulum : tidak ikterik

Fetor Hepatikum (-)

Leher

KGB

: tidak teraba membesar

JVP

: 5 + 0 cmH20

Trakea : deviasi (-)Aksila

KGB

: tidak membesar

Rambut ketiak: tidak adaThorak

Bentuk dan gerak : simetris

Spider nevi : (-)

Ginekomastia : (-)

Scratch effect

: (+)

ICS

: kiri=kanan

Batas Paru Hepar : ICS IV peranjakan sulit dinilai Cor

Ictus cordis : tidak tampak, teraba di ICS V LMCS, tidak kuat angkat, thrill (-)

Batas jantung: Kanan : Linea parasternalis kiri

Kiri: ICS IV, 3 cm lateral Linea Mid Clavicular Sinistra

Atas: ICS III

Bunyi Jantung : S1, S2 (+) normal, murni, reguler

S3 (-), S4 (-), murmur (-)Pulmo

VF

: kiri=kanan

Perkusi : Hemithoraks kiri : sonor, menjadi dull pada ICS IV.

Hemithoraks kanan : sonor, menjadi dull pada ICS IV.

Auskultasi: VBS ki = ka

Ronkhi (-/-) Wheezing (+/+) Abdomen

Cembung, tegang, hernia umbilikalis (+), venektasi (+), caput medusae (-)Scratch effect (+), Nyeri Tekan (-)

Hepar: sulit dinilai

Lien: sulit dinilai, Ruang Traube terisi

Pekak samping (+), Pekak pindah (+)

BU (+) menurunEkstremitas

Superior :

Edema : -/-, sianosis : -/-, palmar eritema +/+, flapping tremor ; -/-, liver nail : +/+Inferior :

Edema : +/+, sianosis : -/-, palmar eritema -/-, flapping tremor ; -/-, liver nail : +/+.Diagnosis Banding Sirosis hepatis Child C e.c HBV

Sirosis hepatis Child C e.c HCV Sirosis hepatis Child C alkoholisPemeriksaan Penunjang

Laboratorium (darah) tanggal 14 Juni 2008Hematologi

Hb*

9,7 mg/dl

Ht

29 %

Leukosit6400 / mm3

Trombosit252.000 /mm3Kimia klinik

Bilirubin total*1.27 mg/dl

Bilirubin direk

0.44 mg/dl

Bilirubin Indirek*0.80 mg/dl

AST*

70 U/L 37o C

ALT

34 U/L 37o C

Ureum

35 mg/dl

Kreatinin

1.01 mg/dl

GDS

95 mg/dl

Na

136 mg/dl

K

2.7 mg/dl

Laboratorium (darah) tanggal 16 Juni 2008

HematologiDarah Lengkap

Hb*

9,7 mg/dl

Ht*

29 %

Leukosit*5300 / mm3

Trombosit249.000 /mm3

Hitung jenis

Basofil

= 0

Eosinofil= 3

Mielosit= 3

Metamielosit= 0

Batang

= 0

Segmen= 83

Limfosit= 13

Monosit= 1

Morfologi Darah Tepi

Eritrosit = Normokrom anisositosisLeukosit = Hipersegmentasi

Trombosit = jumlah cukup, giant trombosit (+) tersebar

Imunoserologi

HBsAg Kromatografi

-

Anti HCV Kromatografi

+

Kimia klinik

Bilirubin total*

1.41 mg/dl

Bilirubin direk*

0.42 mg/dl

Albumin*

2,7 g/dl

AST*

72 U/L 37o C

ALT

38 U/L 37o C

Alkaliphosphatase IFCC* 206

Protein Total

7,4g/dl

Gamma GT

26 U/L 37o C

Ureum

35 mg/dl

Kreatinin

0,9 mg/dl

GDS

111 mg/dl

Na

138 mg/dl

K*

3,2 mg/dl

Urine 16/06/08Urine rutin

Kimia Urine

1,020

1,002-1,030

Berat jenis urine

6,0

4,8-7,5

Nirit Urine

-

negatif

Protein Urine

-

negatif

Glukosa Urine

-

negatif

Keton Urine

-

negatif

Urobilinogen

1.0