2.1 Batu Saluran Kemih

2.1.1 Definisi

Ureter adalah suatu saluran muskuler berbentuk silinder yang menghantarkan urin dari ginjal menuju kandung kemih. Panjang ureter adalah sekitar 20-30 cm dengan diameter maksimum sekitar 1,7 cm di dekat kandung kemih dan berjalan dari hilus ginjal menuju kandung kemih (Fillingham dan Douglass, 2000). Ureter dibagi menjadi pars abdominalis, pelvis,dan intravesikalis (Brunner dan Suddarth, 2003).

Batu saluran kemih (kalkulus uriner) adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih atau infeksi (Sjabani, 2006). Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (batu ginjal) maupun di dalam kandung kemih (batu kandung kemih). Proses pembentukan batu ini disebut urolitiasis.

Batu saluran kemih (urolithiasis), sudah dikenal sejak zaman Babilonia dan Mesir

kuno dengan diketemukannya batu pada kandung kemih mummi (Muslim, 2007). Batu saluran kemih dapat diketemukan sepanjang saluran kemih mulai dari sistem kaliks ginjal, pielum, ureter, buli-buli dan ureter. Batu ini mungkin terbentuk di di ginjal kemudian turun ke saluran kemih bagian bawah atau memang terbentuk di saluran kemih bagian bawah karena adanya stasis urine seperti pada batu buli-buli karena hiperplasia prostat atau batu uretra yang terbentu di dalam divertikel uretra. Batu ginjal adalah batu yang terbentuk di tubuli ginjal kemudian berada di kaliks, infundibulum, pelvis ginjal dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh kaliks ginjal dan merupakan batu saluran kemih yang paling sering terjadi (Brunner dan Suddarth, 2003).

2.1.2.Etiologi

Penyebab terbentuknya batu saluran kemih bisa terjadi karena air kemih jenuh dengan garam-garam yang dapat membentuk batu atau karena air kemih kekurangan penghambat pembentuka batu yang normal (Sjabani, 2006). Sekitar 80% batu terdiri dari kalsium, sisanya mengandung berbagai bahan, termasuk asam urat, sistin dan mineral struvit (Sjabani, 2006). Batu struvit (campuran dari magnesium, amonium dan fosfat) juga disebut batu infeksi karena batu ini hanya terbentuk di dalam air kemih yang terinfeksi (Muslim, 2007). Ukuran batu bervariasi, mulai dari yang tidak dapat dilihat dengan mata telanjang sampai yang sebesar 2,5 sentimeter atau lebih. Batuyang besar disebut kalkulus staghorn. Batu ini bisa mengisi hampir keseluruhan pelvis renalis dan kalises renalis.

Brunner dan Sudarth (2003) dan Nurlina (2008) menyebutkan beberapa faktor yang mempengaruhi pembentukan batu saluran kemih, yaitu:a. Faktor Endogen

Faktorgenetik,familial,padahypersistinuria,hiperkalsiuriadan hiperoksalouria.

b. Faktor Eksogen

Faktor lingkungan, pekerjaan, makanan, infeksi dan kejenuhan mineral dalam air minum.

Muslim (2007) menyebutkan beberapa hal yang mempengaruhi pembentukan saluran kemih antara lain:a. Infeksi

Infeksi Saluran Kencing (ISK) dapat menyebabkan nekrosis jaringan ginjal dan akan menjadi inti pembentuk batu saluran kemih. Infeksi bakteri akan memecah ureum dan membentuk amonium yang akan mengubah pH Urine menjadi alkali.

b. Stasis dan Obstruksi Urine

Adanyaobstruksidanstasisurinepadasistemperkemihanakan mempermudah Infeksi Saluran Kencing (ISK).

c. Jenis Kelamin

Lebih banyak terjadi pada laki-laki dibanding wanita dengan perbandingan 3:1

dRas

Batu saluran kemih lebih banyak ditemukan di Afrika dan Asia.

e. Keturunan

Orang dengan anggota keluarga yang memiliki penyakit batu saluran kemih memiliki resiko untuk menderita batu saluran kemih dibanding dengan yang tidak memiliki anggota keluarga dengan batu saluran kemih.

f. Air Minum

Faktor utama pemenuhan urine adalah hidrasi adekuat yang didapat dari minum air. Memperbanyak diuresis dengan cara banyak minum air akan mengurangi kemungkinan terbentuknya batu, sedangkan kurang minum menyebabkan kadar semua substansi dalam urine meningkat.

g. Pekerjaan

Pekerja keras yang banyak bergerak mengurangi kemungkinan terbentuknya batu dari pada pekerja yang lebih banyak duduk.

h. Suhu

Tempat yang bersuhu panas menyebabkan banyak mengeluarkan panas sehingga pengeluaran cairan menjadi meningkat, apabila tidak didukung oleh hidrasi yang adekuat akan meningkatkan resiko batu saluran kemih.

i. Makanan

Masyarakat yang banyak mengkonsumsi protein hewani, kalsium, natrium klorida, vitamin C, makanan tinggi garam akan meningkatkan resiko pembentukan batu karena mempengaruhi saturasi urine.

2.1.3Patofisiologi

a. Teori Intimatriks

Sjabani (2006) meyebutkan terbentuknya batu saluran kencing memerlukan adanyasubstansiorganiksebagaiinti.Substansiiniterdiridari mukopolisakarida dan mukoprotein A yang mempermudah kristalisasi dan agregasi substansi pembentukan batu.

b. Teori Supersaturasi

Sjabani (2006) menyebutkan erjadi kejenuhan substansi pembentuk batu dalam urine seperti sistin, santin, asam urat, kalsium oksalat akan mempermudah terbentuknya batu.

c.Teori Presipitasi-Kristalisasi

Sjabani (2006) menyebutkan perubahan pH urine akan mempengaruhi solubilitas substansi dalam urine. Urine yang bersifat asam akan mengendap sistin, santin dan garam urat, urine alkali akan mengendap garam-garam fosfat.

d. Teori Berkurangnya Faktor Penghambat

(Muslim, 2007)Berkurangnya faktor penghambat seperti peptid fosfat, pirofosfat, polifosfat, sitrat magnesium, asam mukopolisakarida akan mempermudah terbentuknya batu saluran kemih.

2.1.4 Manifestasi Klinis

Batu, terutama yang kecil, bisa tidak menimbulkan gejala. Batu di dalam kandung kemih bisa menyebabkan nyeri di perut bagian bawah. Batu yang menyumbat ureter, pelvis renalis maupun tubulus renalis bisa menyebabkan nyeri punggung atau kolik renalis (nyeri kolik yang hebat). Kolik renalis ditandai dengan nyeri hebat yang hilang-timbul, biasanya di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggang, yang menjalar ke perut, daerah kemaluan dan paha sebelah dalam (Brunner dan Suddarth, 2003).

Gejala lainnya adalah mual dan muntah, perut menggelembung, demam, menggigil dan darah di dalam air kemih. Penderita mungkin menjadi sering berkemih, terutama ketika batu melewati ureter. Batu bisa menyebabkan infeksi saluran kemih. Jika batu menyumbat aliran kemih, bakteri akan terperangkap di dalam air kemih yang terkumpul diatas penyumbatan, sehingga terjadilah infeksi. Jika penyumbatan ini berlangsung lama, air kemih akan mengalir balik ke saluran di dalam ginjal, menyebabkan penekanan yang akan menggelembungkan ginjal (hidronefrosis) dan pada akhirnya bisa terjadi kerusakan ginjal.

Menurut Fillingham dan Douglass (2000), ketika batu menghambat dari saluran

urin, terjadi obstruksi, meningkatkan tekanan hidrostatik. Bila nyeri mendadak terjadi akut disertai nyeri tekan disaluran osteovertebral dan muncul mual muntah maka klien sedang mengalami episode kolik renal. Diare, demam dan perasaan tidak nyaman di abdominal dapat terjadi. Gejala gastrointestinal ini akibat refleks dan proxsimitas anatomik ginjal kelambung, pangkereas dan usus besar.

Batu yang terjebak dikandung kemih menyebabkan gelombang nyeri luar biasa, akut dan kolik yang menyebar kepala obdomen dan genitalia. Klien sering merasa ingin kemih, namun hanya sedikit urin yang keluar, dan biasanya mengandung darah akibat aksi abrasi batu gejala ini disebabkan kolik ureter. Pada laki-laki nyeri khas terasa menyebar di sekitar testis, sedangkan pada wanita nyeri terasa menyebar di bawah kandung kemih (Ganong (1992) dan Brunner dan Sudarth (2003)). Umumnya klien akan mengeluarkan batu yang berdiameter 0,5 sampai dengan 1 cm secara spontan. Batu yang berdiameter lebih dari 1 cm biasanya harus diangkat atau dihancurkan sehingga dapat dikeluarkan secara spontan dan saluran urin membaik dan lancar. ( Brunner and Suddarth. 2001).

2.1.5. Pemeriksaan Penunjang

Adapun pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada klien batu saluran kemih adalah (American Urological Association, 2005) :1. Urinalisa

Warna kuning, coklat atau gelap. : warna : normal kekuning-kuningan, abnormal merah menunjukkan hematuri (kemungkinan obstruksi urine, kalkulus renalis, tumor,kegagalan ginjal). pH : normal 4,6 6,8 (rata-rata 6,0), asam (meningkatkan sistin dan batu asam urat), alkali (meningkatkan magnesium, fosfat amonium, atau batu kalsium fosfat), Urine 24 jam : Kreatinin, asam urat, kalsium, fosfat, oksalat, atau sistin mungkin meningkat), kultur urine menunjukkan Infeksi Saluran Kencing , BUN hasil normal 5 20 mg/dl tujuan untuk memperlihatkan kemampuan ginjal untuk mengekskresi sisa yang bemitrogen. BUN menjelaskan secara kasar perkiraan Glomerular Filtration Rate. BUN dapat dipengaruhi oleh diet tinggi protein, darah dalam saluran pencernaan status katabolik (cedera, infeksi). Kreatinin serum hasil normal laki-laki 0,85 sampai 15mg/dl perempuan 0,70 sampai 1,25 mg/dl tujuannya untuk memperlihatkan kemampuan ginjal untuk mengekskresi sisa yang bemitrogen. Abnormal (tinggi pada serum/rendah pada urine) sekunder terhadap tingginya batu obstruktif pada ginjal menyebabkan iskemia/nekrosis.

2. Laboratorium

a. Darah lengkap : Hb, Ht, abnormal bila pasien dehidrasi berat atau polisitemia. b. Hormon Paratyroid mungkin meningkat bila ada gagal ginjal (PTHmerangsang reabsorbsi kalsium dari tulang, meningkatkan sirkulasi serum dan kalsium urine.

3. Foto KUB (Kidney Ureter Bladder)

Menunjukkan ukuran ginjal, ureter dan bladder serta menunjukan adanya batu di sekitar saluran kemih.

4. Endoskopi ginjal

Menentukan pelvis ginjal, dan untuk mengeluarkan batu yang kecil.

5. USG Ginjal

Untuk menentukan perubahan obstruksi dan lokasi batu.

6. EKG (Elektrokardiografi)

Menunjukan ketidak seimbangan cairan, asam basa dan elektrolit.

7. Foto Rontgen

Menunjukan adanya batu didalam kandung kemih yang abnormal, menunjukkan adanya calculi atau perubahan anatomik pada area ginjal dan sepanjang ureter.

8. IVP (Intra Venous Pyelografi )

Menunjukan perlambatan pengosongan kandung kemih, membedakan derajat obstruksi kandung kemih divertikuli kandung kemih dan penebalan abnormal otot kandung kemih dan memberikan konfirmasi cepat urolithiasis seperti penyebab nyeri abdominal atau panggul. Menunjukkan abnormalitas pada struktur anatomik (distensi ureter).

9. Pielogram retrograd

Menunjukan abnormalitas pelvis saluran ureter dan kandung kemih. Diagnosis ditegakan dengan studi ginjal, ureter, kandung kemih, urografi intravena atau pielografi retrograde. Uji kimia darah dengan urine dalam 24 jam untuk mengukur kalsium, asam urat, kreatinin, natrium, dan volume total merupakan upaya dari diagnostik. Riwayat diet dan medikasi serta adanya riwayat batu ginjal, ureter, dan kandung kemih dalam keluarga di dapatkan untuk mengidentifikasi faktor yang mencetuskan terbentuknya batu kandung kemih pada klien.

2.1.6 Penatalaksanaan

Tujuan dasar penatalaksanaan adalah untuk menghilangkan batu, menentukan jenis batu, mencegah kerusakan nefron, mengidentifikasi infeksi, serta mengurangi obstruksi akibat batu (Sjabani, 2006). Cara yang biasanya digunakan untuk mengatasi batu kandung kemih adalah terapi konservatif, medikamentosa, pemecahan batu, dan operasi terbuka.

a. Terapi konservatif

Sebagian besar batu ureter mempunyai diameter kurang dari 5 mm. Batu

ureter yang besarnya kurang dari 5 mm bisa keluar spontan (Fillingham dan Douglass, 2000). Untuk mengeluarkan batu kecil tersebut terdapat pilihan terapi konservatif berupa (American Urological Association, 2005):

1. Minum sehingga diuresis 2 liter/ hari 2. - blocker3. NSAID

Batas lama terapi konservatif adalah 6 minggu. Di samping ukuran batu syarat lain untuk terapi konservatif adalah berat ringannya keluhan pasien, ada tidaknya infeksi dan obstruksi. Adanya kolik berulang atau ISK menyebabkan konservatif bukan merupakan pilihan. Begitu juga dengan adanya obstruksi, apalagi pada pasien-pasien tertentu (misalnya ginjal tunggal, ginjal trasplan dan penurunan fungsi ginjal ) tidak ada toleransi terhadap obstruksi. Pasien seperti ini harus segera dilakukan intervensi (American Urological Association, 2005).

b. Extracorporal Shock Wave Lithotripsy ( ESWL )ESWL banyak digunakan dalam penanganan batu saluran kemih. Badlani (2002)menyebutkan prinsip dari ESWL adalah memecah batu saluran kemih denganmenggunakan gelombang kejut yang dihasilkan oleh mesin dari luar tubuh. Gelombang kejut yang dihasilkan oleh mesin di luar tubuh dapat difokuskan ke arah batu dengan berbagai cara. Sesampainya di batu, gelombang kejut tadi akan melepas energinya. Diperlukan beberapa ribu kali gelombang kejut untuk memecah batu hingga menjadi pecahan-pecahan kecil, selanjutnya keluar bersama kencing tanpa menimbulkan sakit.

Al-Ansari (2005) menyebutkan komplikasi ESWL untuk terapi batu ureter

hampir tidak ada. Keterbatasan ESWL antara lain sulit memecah batu keras (misalnya kalsium oksalat monohidrat), perlu beberapa kali tindakan, dan sulit pada orang bertubuh gemuk. Penggunaan ESWL untuk terapi batu ureter distal pada wanita dan anak-anak juga harus dipertimbangkan dengan serius karena ada kemungkinan terjadi kerusakan pada ovarium.

c. Ureterorenoskopic (URS)

Pengembangan ureteroskopi sejak tahun 1980 an telah mengubah secara

dramatis terapi batu ureter. Kombinasi ureteroskopi dengan pemecah batu ultrasound, EHL, laser dan pneumatik telah sukses dalam memecah batu ureter. Keterbatasan URS adalah tidak bisa untuk ekstraksi langsung batu ureter yang besar, sehingga diperlukan alat pemecah batu seperti yang disebutkan di atas. Pilihan untuk menggunakan jenis pemecah batu tertentu, tergantung pada pengalaman masing-masing operator dan ketersediaan alat tersebut.

d. Percutaneous Nefro Litotripsy (PCNL)

PCNL yang berkembang sejak dekade 1980 secara teoritis dapat digunakan

sebagai terapi semua batu ureter. Namun, URS dan ESWL menjadi pilihan pertama sebelum melakukan PCNL. Meskipun demikian untuk batu ureter proksimal yang besar dan melekat memiliki peluang untuk dipecahkan dengan PCNL (Al-Kohlany, 2005).

Menurut Al-Kohlany (2005), prinsip dari PCNL adalah membuat akses ke kalik atau pielum secara perkutan. Kemudian melalui akses tersebut dimasukkan nefroskop rigid atau fleksibel, atau ureteroskop, untuk selanjutnya batu ureter diambil secara utuh atau dipecah. Keuntungan dari PCNL adalah apabila letak batu jelas terlihat, batu pasti dapat diambil atau dihancurkan dan fragmen dapat diambil semua karena ureter bisa dilihat dengan jelas. Proses PCNL berlangsung cepat dan dapat diketahui keberhasilannya dengan segera. Kelemahan PCNL adalah PCNL perlu keterampilan khusus bagi ahli urologi.

e. Operasi Terbuka

Fillingham dan Douglass (2000) menyebutkan bahwa beberapa variasi operasi

terbuka untuk batu ureter mungkin masih dilakukan. Hal tersebut tergantung pada anatomi dan posisi batu, ureterolitotomi bisa dilakukan lewat insisi pada flank, dorsal atau anterior. Saat ini operasi terbuka pada batu ureter kurang lebih tinggal 1 -2 persen saja, terutama pada penderita-penderita dengan kelainan anatomi atau ukuran batu ureter yang besar.

2.3 Asuhan Keperawatan Klien dengan Batu Saluran Kemih

Brunner dan Sudarth (2003) menyebutkan asuhan keperawatan pada batu saluran kemih meliputi seperti berikut ini:

2.3.1. Riwayat atau adanya faktor resiko: a. Perubahan metabolik atau dietb. Imobilitas lama

c. Masukan cairan tak adekuat

d. Riwayat batu atau Infeksi Saluran Kencing (ISK) sebelumnya e. Riwayat keluarga dengan pembentukan batu

2.3.2. Pemeriksaan fisik pada survei umum dapat menunjukkan :

a. Nyeri. Batu dalam pelvis ginjal menyebabkan nyeri pekak dan konstan.Batu ureteral menyebabkan nyeri jenis kolik berat dan hilang timbul yang berkurang setelah batu lewat.b. Mual dan muntah serta kemungkinan diare

c. Perubahan warna urine atau pola berkemih, Sebagai contoh, urine keruh dan bau menyengat bila infeksi terjadi, dorongan berkemih dengan nyeri dan penurunan haluaran urine bila masukan cairan tak adekuat atau bila terdapat obstruksi saluran perkemihan dan hematuri bila terdapat kerusakan jaringan ginjal

2.3.3 Gambaran Hasil Pemeriksaan Fisik 1. Pengkajiana.Aktivitas / Istirahat

Gejala: * Pekerjaan monoton, pekerjaan dimana pasien terpajan pada lingkungan bersuhu tinggi* Keterbatasan aktivitas / mobilisasi sehubungan dengan kondisi sebelumnya (contoh penyakit tak sembuh, cedera medulla spinalis.

b.Sirkulasi

Tanda : Peningkatan TD/nadi (nyeri, ansietas, gagal

GinjalKulit kemerahan dan hanga; pucat. c.EliminasiGejala : RiwayatadanyaISKkronis,obstruksi sebelumnya (kalukulus)Penurunan haluaran urine, kandung kemih penuh.Rasa terbakar, dorongan berkemih DiareTanda: Olisuria, hematuria, piuria Perubahan pola berkemih

d.Makanan / cairan

Gejala: Mual / muntah, nyeri tekan abdomen

Diet tinggi purin, kalsium oksalat, dan / atau fosfatKetidakcukupanpemasukancairan;tidak minum air dengan cukupTanda: Distensi abdominal, penurunan / tak adanya bising ususMuntah e.Nyeri / KenyamananGejala: Episode akut nyeri berat, nyeri kolik. Lokasi tergantung pada lokasi batu, contoh pada panggul di region sudut kostovertebral, dapat menyebar kepunggung, abdomen, dan turun ke lipat paha/genetalia. Nyeri dongkal konstan menunjulkkan kalkulus ada di pelvis atau

Ronda

f.Keamanan

Gejala

kalkulus ginjal.

Nyeri dapat digambarkan sebagai akut, hebat tidak hilang dengan posisi atau tindakan lain: Melindungi ; perilaku distraksi

Nyeri tekan pada area ginjal pada palpasi

: Penggunaan alcohol

Demam, menggigil

g.Penyuluhan / Pembelajaran

Gejala: Riwayat kalkulus dalam keluarga, penyakit ginjal, hipertensi, cout, ISK kronisRiwayat penyakit usus halus, bedah abdomen sebelumnya, hiperparatinoklismePenggunaan antibiotic, antihipertensi, natrium

bikarbonat, alupurinol, fosfat, tiazid, pemasukan berlebihan kalsium atau vitamin.

2.3.4. Diagnosa Keperawatan

Menurut Brunner dan Sudarth (2003) dan NANDA (2012) pada pasien dengan batu saluran kemih sebelum penatalaksanaan operasi dapat ditegakkan diagnosa keperawatan seperti berikut ini:

Diagnosa Pra Operasi

1.Nyeri

berhubungan dengan peningkatan frekuensi / dorongan kontraksi ureteral, trauma jaringan, pembentukan edema, iskemia selular.2.Gangguan eliminasi urine

berhubungan dengan stimulasi kandung kemih oleh batu, iritasi ginjal atau ureteral, obstruksi mekanik, inflamasi.3. Resti kekurangan volume cairan

berhubungan dengan mual / muntah (iritasi sarah abdominal dan pelvic umum dari ginjal atau kolik uretral), diuresis pasca obstruksi.4. Defisiensi pengetahuan

kebutuhan belajar tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan/ mengingat; salah interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi.

Diagnosa Post Operasai 1. Nyeriberhubungan dengan adanya insisi bedah 2. Resiko tinggi infeksiberhubungan dengan prosedur invasif : alat selama pembedahan, kateter, irigasi kandung kemih sering. Trauma jaringan, insisi bedah.