Lampiran : 12 Lembar Hal : Permohonan Beasiswa Kepada Yth, Bupati Kampar C/q Biro Kesra Kabupaten Kampar Negara UIN SUSKA RIAU DiKampar

Pekanbaru, 12 April 2011

Assalamualaikum Wr.Wb Dengan hormat. Seiring salam dan doa saya ucapkan semoga Bapak dan Staf Karyawan dalam keadaan sehat walafiat dan sukses dalam menjalankan aktivitas sehari-hari Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Tempat/ Tgl. Lahir NIM Semester Jenis Kelamin Jurusan Nama Universitas Fakultas Alamat` : : : : : : : : : NURIDA FATMIWATI Bangkinang, 04 Mei 1989 10816002347 V1 (Enam) Perempuan Pendidikan Ekonomi Universitas Islam Negeri Sultan Syarif Kasim Riau Tarbiyah Dan Keguruan Desa Pulau Kec.Bangkinang- Seberang Kab.Kampar

Dengan ini saya mengajukan permohonan Beasiswa kepada Bapak Bupati Kampar, sebagai bahan pertimbangan Bapak saya lampirkan: 1. Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) 2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 3. Surat Keterangan Aktif Kuliah sebagai mahasiswa UIN Suska Riau 4. Surat Keterangan Berkelakuan Baik 5. Surat Keterangan Tidak sedang Menerima Beasiswa Bantuan dari pihak mananpun 6. Foto Copy KHS Semester V(Lima) dilegalisir 7. Foto Copy Kartu Keluarga (KK) dilegalisir 8. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) orang tua dilegalisir 9. Foto Copy Buku Tabungan sebagai Bukti Pembayaran SPP 10. Photo ukuran 4 x 6 (2 lembar) 11. Surat Keterangan Kurang Mampu Dari Desa 12. Surat Pernyataan Tidak menuntut Hasil Verifikasi Bermaterai 6000 Demikianlah Surat Permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya untuk terkabulnya permohonan ini. Atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih. Wassalamu alaikum Wr, Wb

Hormat saya,

NURIDA FATMIWATI

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama NIM Tempat/Tgl. Lahir Jenis Kelamin Nama Universitas Fakultas/jurusan Semester/tahun : NURIDA FATMIWATI : 10816002347 : Bangkinang, 04 Mei 1989 : Perempuan : Universitas Islam Negeri Sultan Syarif Kasim Riau : Terbiyah dan Keguruan/Pendidikan Ekonomi : VI/2011

Dengan ini menyatakan bahwa Tidak Akan Menuntut Terhadap Hasil Seleksi, apabila saya tidak lulus seleksi penerimaan beasiswa Pemerintah daerah Kab.Kampar tahun anggaran 2010/2011. saya akan menerima apapun hasil keputusan tim seleksi beasiswa Pemda Kabupaten Kampar. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Pekanbaru, 12 April 2011 Yang Menyatakan,

NURIDA FATMIWATI

Lampiran : 12 Lembar Hal : Permohonan Beasiswa Kepada Yth, Bupati Kampar C/q Biro Kesra Kabupaten Kampar Negara UIN SUSKA RIAU DiKampar

Pekanbaru, 12 April 2011

Assalamualaikum Wr.Wb Dengan hormat. Seiring salam dan doa saya ucapkan semoga Bapak dan Staf Karyawan dalam keadaan sehat walafiat dan sukses dalam menjalankan aktivitas sehari-hari Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Tempat/ Tgl. Lahir NIM Semester Jenis Kelamin Jurusan Nama Universitas Fakultas Alamat` : : : : : : : : : NETTI HERAWATI Bangkinang, 02 februari 1989 10854002247 V1 (Enam) Perempuan Matematika Universitas Islam Negeri Sultan Syarif Kasim Riau Sains dan teknologi kel. Pulau Kec.Bangkinang- Seberang Kab.Kampar

Dengan ini saya mengajukan permohonan Beasiswa kepada Bapak Bupati Kampar, sebagai bahan pertimbangan Bapak saya lampirkan: 1. Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) 2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 3. Surat Keterangan Aktif Kuliah sebagai mahasiswa UIN Suska Riau 4. Surat Keterangan Berkelakuan Baik 5. Surat Keterangan Tidak sedang Menerima Beasiswa Bantuan dari pihak manapun 6. Foto Copy KHS Semester V(Lima) dilegalisir 7. Foto Copy Kartu Keluarga (KK) dilegalisir 8. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) orang tua dilegalisir 9. Foto Copy Bukti Pembayaran SPP 10. Photo ukuran 4 x 6 (2 lembar) 11. Surat Keterangan Kurang Mampu Dari kelurahan 12. Surat Pernyataan Tidak menuntut Hasil Verifikasi Bermaterai 6000 Demikianlah Surat Permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya untuk terkabulnya permohonan ini. Atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih. Wassalamu alaikum Wr, Wb

Hormat saya,

NETTI HERAWATI

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama NIM Tempat/Tgl. Lahir Jenis Kelamin Nama Universitas Fakultas/jurusan Semester/tahun : NETTI HERAWATI : 10854004427 : Bangkinang, 12 Februari 1989 : Perempuan : Universitas Islam Negeri Sultan Syarif Kasim Riau : Sains dan Teknologi / Matematika : VI/2011

Dengan ini menyatakan bahwa Tidak Akan Menuntut Terhadap Hasil Seleksi, apabila saya tidak lulus seleksi penerimaan beasiswa Pemerintah daerah Kab.Kampar tahun anggaran 2010/2011. saya akan menerima apapun hasil keputusan tim seleksi beasiswa Pemda Kabupaten Kampar. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Pekanbaru, 12 April 2011 Yang Menyatakan,

NETTI HERAWATI