www.bpjs-kesehatan.go.id

MEWUJUDKAN AKSES DAN PELAYANAN PRIMA DALAM

BIDANG KESEHATAN

dr. Mohammad Edison, MM, AAKKepala Grup MPKR

Disampaikan pada acara Pertemuan Puncak Reformasi Birokrasi NasionalJakarta, 9 September 2014

OVERVIEW

I. BPJS Kesehatan, sebuah transformasi dari PT ASKES (Persero)

II. Tantangan penyelenggaraan BPJS Kesehatan

III. Harapan BPJS Kesehatan terhadap Pemerintah baru

BPJS KESEHATAN, SEBUAH TRANSFORMASI DARI PT ASKES (PERSERO)

PEMBENTUKAN BPJS

• Putusan Mahkamah Konstitusi (MK) tanggal 31 Agustus 2005 bahwa Pasal 5 ayat (2), (3), dan

(4) UU No. 40 Tahun 2004 dinyatakan bertentangan dengan Undang-Undang Dasar Negara R.I.

Tahun 1945 (UUD 1945) dan tidak mempunyai kekuatan hukum mengikat

• Sebagai pelaksanaan ketentuan Pasal 5 UU No. 40 Tahun 2004 pasca Putusan MK, perlu segera

dibentuk UU tentang BPJS.

UNDANG-UNDANG NO. 24/2011

TENTANG

BADAN PENYELENGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS)

25 November 2011

4

Transformasi...

No Aspek PT Askes

(Persero)

JKN tahun 2014 Ideal

1 Kepesertaan16.169.701 127.763.851*)

Universal

coverage

2 Faskes Semua

memenuhi kriteria

kredentialing

Faskes pengalihan

belum semua

memenuhi kriteria

kredentialing

Semua memenuhi

kriteria

kredentialing

3 Sistem

Pelayanan

Sistem rujukan

berjenjang

Sistem rujukan

berjenjang

Sistem rujukan

berjenjang

4 Sistem Pembayaran

a. FKTP Kapitasi Kapitasi Kapitasi dengan

pay for

performance

b. FKTL Paket dan Fee

For Service

INA-CBG’s + carve

out

INA-CBG’s

*) data per 5 September 2014 5

No Aspek PT Askes

(Persero)

JKN tahun 2014 Ideal

5 Aplikasi Bridging:

1. SJP

2. Penagihan

3. Verifikasi

Belum bridging:

1. FKTP

2. SEP

3. INA-CBG’s

4. Verifikasi

Bridging:

1. FKTP

2. SEP

3. SIRS*

4. INA-CBG’s

5. Verifikasi

6 Sistem

mutu

1. DPM 1. HTA

2. Tim Kendali Mutu

dan Biaya (Audit

Medis)

3. Clinical Advisory

Board

4. DPM

5. Tim Anti Fraud

1. HTA

2. Tim Kendali

Mutu dan Biaya

(Audit Medis)

3. Clinical Advisory

Board

4. DPM

5. Tim Anti Fraud

Lanjutan....

*Sistem informasi RS

6

TANTANGAN PELAKSANAAN PROGRAM JKN

TANTANGAN PELAKSANAAN JKN

1. RISIKO ADVERSE SELECTION

2. PEMAHAMAN KEBIJAKAN/REGULASI YANG BELUM MERATA

ASPEK KEPESERTAAN

1. PERUBAHAN POLA PELAYANAN KESEHATAN

ASPEK PELAYANAN KESEHATAN

1. KECUKUPAN FASKES DAN TENAGA MEDIS

2. STANDARDISASI KUALITAS FASKES

3. PEMBAYARAN KEPADA FASKES

ASPEK FASILITAS KESEHATAN

8

1. Aspek Kepesertaan

9

2014

2019

COMPULSARY

COMPULSARY

PNS, TNI/POLRI DAN PPU LAIN

VOLUNTARY

PESERTA MANDIRI/PBPU

POTENSI ADVERSE SELECTION

JKN EQUITY OF ACCESS

RISK POOLING

ASPEK KEPESERTAAN

10

1. RISIKO ADVERSE SELECTION

2. Aspek Pelayanan Kesehatan

12

PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN

DENGAN SISTEM KAPITASI DAN FEE-FOR-

SERVICE (NON-JAMKESMAS)

POTENSI SUPPLIER-INDUCED-DEMAND TINGGI

TIDAK MENDORONG EFISIENSI

PEMBIAYAAN KESEHATAN MENGGUNAKAN

SISTEM KAPITASI DAN INA CBG’s

TERDAPAT PEMBAGIAN RISIKO FINANSIAL

ANTARA FASKES DENGAN PEMBAYAR

MENDORONG EFISIENSI

PRA JKN JKN

DAMPAK

PERUBAHAN POLA PELAYANAN KESEHATAN

ASPEK PELAYANAN KESEHATAN

Keluhan Faskes (manajemen dan tenaga kesehatan)

Keluhan peserta

Mutu pelayanan???

13

Lanjutan...

HARAPAN Peserta mendapatkan pelayanan kesehatan yang

berkualitas

sistem INA CBG’s berdampak pada efisiensi biaya

pelayanan kesehatan

Faskes tidak melakukan defensive mechanism yang

berdampak pada penurunan kualitas pelayanan

kesehatan yang diterima pasien

TANTANGAN Sistem pembayaran INA CBG’s belum dipahami

oleh semua stakeholders

Terjadi perubahan pola pelayanan kesehatan seperti

readmisi, unbundling, pengurangan pelayanan)

UPAYA

Kemenkes bersama BPJS Kesehatan terus melakukan upaya sosialisasi filosofi INA CBG’s

melakukan monitoring dan evaluasi perilaku faskes dan analisis dampak (impact analysis)

membentuk Tim Kendali Mutu Dan Biaya (TKMB) dan Dewan Pertimbangan Medik (DPM)

PERUBAHAN POLA PELAYANAN KESEHATAN

14

3. Aspek Fasilitas Kesehatan

15

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

16

No Tipe Faskes Jumlah

1 Puskesmas 8.633

2 Puskesmas + TT 1.137

3 Dokter Gigi 811

4 Dokter Umum 3.533

5 Klinik Pratama (swasta) 1.845

6 Klinik Pratama (TNI) 753

7 Klinik Pratama (Polri) 567

8 RS Kelas D Pratama 3

9 RS Kelas D Pratama (TNI) 3

Total 17.285

Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan

17

No Tipe Faskes Jumlah

1 RS Kelas A 18

2 RS Kelas B 135

3 RS Kelas C 293

4 RS Kelas D 157

5 RS Khusus (Pemerintah) 129

6 RS Khusus (Swasta) 36

7 RS Swasta 612

8 RS TNI 103

9 RS Polri 40

10 Klinik Utama 60

Total 1.583

MENGURANGI WORKLOAD RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT

PROGRAM RUJUK BALIK

MEMBANTU PENINGKATAN KOMPETENSI

DOKTER FASKES TK I

KOORDINASI DAN

KEMITRAAN DENGAN

FASKES TK I

PENGUATAN RUJUKAN

BERJENJANG TERSELEKSI

hanya kasus yang tidak

bisa diselesaikan secara

tuntas di faskes tingkat

bertama (kompetensi 4A)

RS FOKUS MENANGANI KASUS SESUAI KOMPETENSI

WORKLOAD MENURUN

FKTP BERFUNGSI OPTIMAL

18

19

(2) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial wajib membayar fasilitas kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada peserta

paling lambat 15 (lima belas) hari sejak permintaan pembayaran diterima

UU NO 40 TAHUN 2004 PASAL 24

(1) BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada peserta paling lambat:

a. Tanggal 15 (lima belas) setiap bulan berjalan bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang menggunakan cara

pembayaran pra upara berdasarkan kapitasi; dan

b. 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap bagi Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan

PERPRES 111/2013 PASAL 38

Kewajiban BPJS Kesehatan paling sedikit terdiri atas:

b. melakukan pembayaran klaim kepada Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15

(lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap.

PERMENKES 71/2013 PASAL 12 AYAT (5)

PEMBAYARAN KEPADA FASKES

MASING-MASING RUMAH SAKIT

KOORDINASI KONSTRUKTIF

DALAM PENYELESAIAN MASALAH JKN

CHANGE MIND SET

CHANGE PROSES

CHANGE TOOLS

PROPINSI/REGIONAL

PUSAT

KOMUNIKASI – FOKUS – TINDAK LANJUT - DOKUMENTASI

20

HARAPAN BPJS KESEHATAN

Dukungan pemerintah baru untuk:

1. Berperan aktif dan berkomitmen untuk mensukseskan program JKN

2. Berkomitmen untuk meningkatkan akses masyarakat terhadap

pelayanan kesehatan yang bermutu, tanpa dibatasi kendala geografis

dan finansial

HARAPAN

22

TERIMA KASIH