bph

Case Report

Retensio Urin e.c Benign Prostate Hyperplasia

Disusun oleh :

Suskha P. Pratomo

1102011268

Pembimbing :

dr. Hadiyana Suryadi, Sp.B

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

RSUD dr. Slamet Garut

2015

IDENTITAS

Nama : Tn. Nandang

Usia : 62 tahun

Alamat : Samarang

Agama : Islam

Suku Bangsa : Sunda

Pekerjaan : Tidak bekerja

Status : Menikah

Masuk RS : 4 – 9 – 2015

No. RM : 782507

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Sulit buang air kecil

Anamnesis :

Pasien mengeluh sulit BAK sejak ± 3 bulan SMRS . Kadang-kadang harus

mengejan saat BAK, tidak dapat menahan keinginan untuk BAK dan merasakan

pancaran urin lemah. Pasien juga tidak lampias dan pancaran air kencing terputus-

putus serta perlu waktu lama saat BAK. Riwayat BAK batu (-), pasir (-), merah

(-), pancaran BAK bercabang (-).

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat infeksi salur kemih berulang disangkal. Riwayat trauma pada

saluran kemih disangkal. Riwayat memiliki hipertensi dan DM disangkal.

Riwayat operasi saluran kemih sebelumnya disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Penderita tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital :

Tekanan darah : 130/80mmHg

Nadi : 75 x/menit

Respirasi : 18 x/menit

Suhu : 36,10C

Status Generalis

Kepala :

Mata : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor, refleks pupil +/+

Hidung : discharge (-/-) deviasi septum (-/-)

Telinga : bentuk normal, otorea (-/-)

Leher : Pembesaran KGB (-) JVP tidak meningkat

Thorax :

Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi : fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri

Perkusi : sonor pada kedua hemithorax

Auskultasi :

Pulmo : VBS kanan = kiri normal, rhonki -/-, wheezing -/-

Cor : Bunyi jantung I/II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : datar dan lembut

Palpasi : NT (-), NL (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani di keempat kuadran

Auskultasi : bising usus (+) normal

Regio CVA (Costo Vertebrae Angle):

Inspeksi : jejas (-), Hematom (-)

Palpasi : ballottement (-/-), nyeri tekan (-/-) massa (-)

Perkusi : nyeri ketok (-/-)

Regio suprapubis:

Inspeksi : terlihat buli – buli penuh, jejas (-)

Palpasi : nyeri tekan (+), bulging (+), batas tegas

Perkusi : dull, nyeri ketok (+)

Regio genitalia externa

Penis

Inspeksi : Dalam batas Normal Ostium Urethra Externa dalam batas

normal

Palpasi : Dalam batas Normal

Testis : teraba

Batas atas : teraba

Ukuran : dalam batas normal

Konsistensi : kenyal/keras

Permukaan : licin

Status Lokalis

Rectal Toucher :

Inspeksi:

Anus

Warna gelap, Benjolan(-), Skin Tag(-), Darah(-)

Palpasi:

Tonus Sphincter Ani (TSA) baik, Ampulla Recti tidak kolaps,

Mucosa Recti tidak teraba benjolan, rugae teraba, handscoen: darah (-),

feces(-).

Prostat:

- Pool atas tidak teraba

- Latero-lateral membesar, kurang lebih 60 gram

- Sulkus Medianus Tidak teraba

- Konsistensi kenyal, permukaan rata tidak berbenjol - benjol

- Fluktuasi (-), floating (-), Nyeri Tekan (-)

Resume

Tn. N, 62 tahun datang dengan keluhan sulit BAK sejak ± 3 bulan SMRS .

Kadang-kadang harus mengejan saat BAK, tidak dapat menahan keinginan untuk

BAK dan merasakan pancaran urin lemah. Penderita juga tidak lampias dan

pancaran air kencing terputus-putus serta perlu waktu lama saat BAK. Riwayat

BAK batu (-), pasir (-), merah (-), pancaran BAK bercabang (-).Riwayat infeksi

salur kemih berulang disangkal. Riwayat trauma pada saluran kemih disangkal.

Riwayat memiliki hipertensi dan DM disangkal. Riwayat operasi saluran kemih

sebelumnya disangkal. Pemeriksaan Fisik T: 130/80 N: 75 x/menit R: 18 x/menit

S: 36,1 C. Status lokalis pada rectal toucher teraba prostat membesar kurang

lebih 60 gram, konsistensi kenyal, permukaan rata tidak berbenjol-benjol, nyeri

tekan (-), floating (-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : Lab darah lengkap

4 September 2015

Hemoglobin : 13,6 g/dL

Hematokrit : 42 %

Leukosit : 6.600 /mm3

Trombosit : 316.000 /mm3

Eritrosit : 4.68 juta/ mm3

AST (SGPOT) : 18 U/L

ALT (SGPT) : 23 U/L

Ureum : 30 mg/dl

Kreatinin : 1.2 md/dl

Glukosa darah sewaktu : 110 md/dl

Imaging : Rontgen Thorax

Hasil :

Tidak tampak pembesaran jantung

Tidak tampak TB paru aktif

USG Prostat

DIAGNOSIS KERJA

Retensi Urine e.c Benign Prostate Hyperplasia

DIAGNOSIS BANDING

Retensi Urine e.c Striktur Urethra

Retensi Urine e.c Prostate Carcinoma

PENATALAKSANAAN

Pemasangan Folley Catheter

Rencana Operasi dengan Open Prostatectomy

Medikamentosa

Ranitidin 2x1amp

Ketorolac 2x1amp

PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : ad bonam

LAPORAN OPERASI ( 7-9-2015)

Operator : dr. Hadiyana, Sp.B

Asisten 1 : dr. Noel

Perawat Instrumen : Roni

Ahli Anastesi : dr. Dhadi, Sp.An

Diagnosa pra bedah : Retensio Urin e.c BPH

Diagnosa pasca bedah : Retensio urin e.c BPH

Indikasi operasi : BPH

Jenis Operasi : Open Prostatectomy

Kategori operasi : Besar

Desinfeksi kulit dengan : Povidon Iodine

Laporan Operasi Lengkap

DO: Ditemukan massa prostat kurang lebih 60 gram dengan konsistensi kenyal

TO:

1. Pasien dalam posisi supine dengan sedikit hiperekstensi pada bagian

panggul.

2. Dilakukan tindakan a dan antiseptic pada daerah operasi

3. Dilakukan insisi secara tajam pada daerah umbilical, kutis, subkutis

hingga fascia.

4. Otot dilakukan splitting kearah proksimal dan distal hingga terlihat

preperitonial fat disisihkan kearah proksimal

5. Dilakukan tagle pada distal dan proksimal buli

6. Dilakukan insisi secara tajam pada buli, tampak DO

7. Prostat dibebaskan dari prostat bed

8. Dilakukan penjahitan pada prostat bed pada arah jam 3, 6, dan 9

9. Dipasang kateter three way

10. Buli dijahit lapis demi lapis

11. Dipasang satu buah drain

12. Luka operasi dijahit lapis demi lapis

13. Dilakukan perawatan perdarahan

14. Operasi selesai

Instruksi pasca bedah:

1. Observasi TNRS

2. Spooling 30 tpm

3. Infus futrolit 500 cc + RL 1000 cc per 24 jam

4. GV POD II

5. Diet bertahap bila BU +

6. – Inj ceftriaxone 2x1 gr (IV)

- Inj ketorolac 2x1 amp (IV)

- Inj Ranitidin 2x1 amp (IV)

FOLLOW UP DOKTER

Tanggal /jam Catatan Instruksi

5 – 9 – 2015

7-9- 2015

8 – 9 - 2015

S/ Sulit BAK sejak kurang lebih 3

bulan SMRS. Bisa BAK dengan

bantuan kateter.

O/ KU: CM, T: 130/80, R: 18x/m,

N:78x/m, S: Afebris

A/ Retensio urin e.c BPH

Post open prostatectomy a.i Retensio

urin e.c BPH

S/ Nyeri daerah operasi. Mual (-).

Muntah (-)

O/ KU: CM, T: 140/80, R: 19x/m,

N:76x/m, S: Afebris

Drain minimal

NT + BU -

A/ Post open prostatectomy a.i

retensio urin e.c BPH POD I

Rencana operasi tgl 7-9-

2012

Ketorolac 2x1 amp

Ranitidin 2x1 amp

Pasang DC

Inj ceftriaxone 2x1 gr (IV)

Inj ketorolac 2x1 amp

(IV)

Inj Ranitidin 2x1 amp(IV)

Spooling

Diet bertahap bila BU+



(IV)


9 – 9 - 2015

10 – 9 - 2015

11 – 9 - 2015

S/ Nyeri daerah operasi, nyeri

pinggang kanan, Mual (-), Muntah

(-)

O/ KU: CM, T: 140/80, R: 20x/m,

N:79x/m, S: Afebris

BU+


retensio urin e.c BPH POD II

S/ Demam sejak tadi malam, nyeri

daerah operasi, batuk, rembes dari

selang kateter

O/ KU: CM, T: 150/110, R: 20x/m,

N:80x/m, S: Febris

Drain minimal


retensio urin e.c BPH POD III

S/ Nyeri daerah operasi

O/ KU: CM, T: 140/90, R: 17x/m,

N:76x/m, S: Afebris

Drain minimal


retensio urin e.c BPH POD IV



(IV)


PCT 3 x 500 mg tab



(IV)




(IV)


12 – 9 - 2015 S/ Nyeri daerah operasi sudah

berkurang

O/ KU: CM, T: 140/90, R: 18x/m,

N:78x/m, S: Afebris

Drain minimal


retensio urin e.c BPH POD V

BLPL

Aff drain



(IV)


PEMBAHASAN

Anatomi Prostat

Prostat adalah organ genital yang hanya di temukan pada pria karena

merupakan penghasil cairan semen yang hanya dihasilkan oleh pria. Prostat

berbentuk piramid, tersusun atas jaringan fibromuskular yang mengandung

kelenjar. Prostat pada umumnya memiliki ukuran dengan panjang 1,25 inci atau

kira – kira 3 cm, mengelilingi uretra pria.

Dalam hubungannya dengan organ lain, batas atas prostat bersambung

dengan leher bladder atau kandung kemih. Di dalam prostat didapati uretra.

Sedangkan batas bawah prostat yakni ujung prostat bermuara ke eksternal spinkter

bladder yang terbentang diantara lapisan peritoneal. Pada bagian depannya

terdapat simfisis pubis yang dipisahkan oleh lapisan ekstraperitoneal. Lapisan

tersebut dinamakan cave of Retzius atau ruangan retropubik. Bagian belakangnya

dekat dengan rectum, dipisahkan oleh fascia Denonvilliers.

Prostat memiliki lapisan pembungkus yang di sebut dengan kapsul. Kapsul

ini terdiri dari 2 lapisan yaitu :

1. True capsule : lapisan fibrosa tipis pada bagian luar prostat

2. False capsule : lapisan ekstraperitoneal yang saling bersambung, menyelimuti

bladder atau kandung kemih. Sedangkan Fascia Denonvilliers berada pada bagian

belakang.

Histologi Prostat

Prostat merupakan suatu kumpulan kelanjar yang terdiri dari 30 - 50

kelenjar tubuloalveolar, dibentuk dari epitel bertingkat silindris atau kuboid yang

bercabang. Duktusnya bermuara ke dalam uretra pars prostatika, menembus

prostat. Secara histologi, prostat memiliki 3 zona yang berbeda yaitu:

1. Zona sentral

2. Zona perifer

3. Zona transisional

Benign Prostate Hyperplasia

Definisi

Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) atau disebut tumor prostat jinak adalah

pertumbuhan berlebihan dari sel-sel prostat yang tidak ganas. Pembesaran prostat

jinak akibat sel-sel prostat memperbanyak diri melebihi kondisi normal, biasanya

dialami laki-laki berusia di atas 50 tahun.

Etiologi

BPH adalah tumor jinak pada pria yang paling sering ditemukan. Pria

berumur lebih dari 50 tahun, kemungkinannya memiliki BPH adalah 50%. Ketika

berusia 80–85 tahun, kemungkinan itu meningkat menjadi 90%. Beberapa teori

telah dikemukakan berdasarkan faktor histologi, hormon, dan faktor perubahan

usia, di antaranya:

1. Teori DHT (dihidrotestosteron). Testosteron dengan bantuan enzim 5-a

reduktase dikonversi menjadi DHT yang merangsang pertumbuhan kelenjar

prostat.

2. Teori Reawakening. Teori ini berdasarkan kemampuan stroma untuk

merangsang pertumbuhan epitel.

3. Teori stem cell hypotesis. Stem sel akan berkembang menjadi sel aplifying.

Sel aplifying akan berkembang menjadi sel transit yang tergantung secara

mutlak pada androgen, sehingga dengan adanya androgen sel ini akan

berproliferasi dan menghasilkan pertumbuhan prostat yang normal.

4. Teori growth factors. Faktor pertumbuhan ini dibuat oleh sel-sel stroma di

bawah pengaruh androgen. Adanya ekspresi berlebihan dari epidermis growth

factor (EGF) dan atau fibroblast growth factor (FGF) dan atau adanya

penurunan ekspresi transforming growth factor-b (TGF-b), akan

menyebabkan terjadinya ketidakseimbangan pertumbuhan prostat dan

menghasilkan pembesaran prostat.

Patologi

Perubahan paling awal pada BPH adalah di kelenjar periuretra sekitar

verumontanum. Perubahan hiperplasia pada stroma berupa nodul fibromuskuler,

nodul asinar atau nodul campuran fibroadenomatosa. Hiperplasia glandular terjadi

berupa nodul asinar atau campuran dengan hiperplasia stroma. Kelenjar-kelenjar

biasanya besar dan terdiri atas tall columnar cells. Inti sel-sel kelenjar tidak

menunjukkan proses keganasan.

Proses patologis lainnya adalah penimbunan jaringan kolagen dan elastin di

antara otot polos yang berakibat melemahnya kontraksi otot. Hal ini

mengakibatkan terjadinya hipersensitivitas pasca fungsional, ketidakseimbangan

neurotransmiter, dan penurunan input sensorik, sehingga otot detrusor tidak stabil.

Patofisiologi

BPH adalah perbesaran kronis dari prostat pada usia lanjut yang berkorelasi

dengan pertambahan umur. Perubahan yang terjadi berjalan lambat dan

perbesaran ini bersifat lunak dan tidak memberikan gangguan yang berarti. Tetapi,

dalam banyak hal dengan berbagai faktor pembesaran ini menekan uretra

sedemikian rupa sehingga dapat terjadi sumbatan partial ataupun komplit.

Gejala dan Tanda

Gejala Klinis

Gejala pembesaran prostat jinak dibedakan menjadi dua kelompok. Pertama,

gejala iritatif, terdiri dari sering buang air kecil (frequency), tergesa-gesa untuk

buang air kecil (urgency), buang air kecil malam hari lebih dari satu kali

(nocturia), dan sulit menahan buang air kecil (urge incontinence). Kedua, gejala

obstruksi, terdiri dari pancaran melemah, akhir buang air kecil belum terasa

kosong (incomplete emptying), menunggu lama pada permulaan buang air kecil

(hesitancy), harus mengedan saat buang air kecil (straining), buang air kecil

terputus-putus (intermittency), dan waktu buang air kecil memanjang yang

akhirnya menjadi retensi urin dan terjadi inkontinen karena overflow.

Tanda Klinis

Tanda klinis terpenting dalam BPH adalah ditemukannya pembesaran pada

pemeriksaan colok dubur/digital rectal examination (DRE). Pada BPH, prostat

teraba membesar dengan konsistensi kenyal.

Diagnosa

Diagnosa ditegakkan dari anamnesa yang meliputi keluhan dari gejala dan

tanda obstruksi dan iritasi. Kemudian dilakukan pemeriksaan colok dubur untuk

merasakan/meraba kelenjar prostat. Dengan pemeriksaan ini bisa diketahui adanya

pembesaran prostat, benjolan keras (menunjukkan kanker) dan nyeri tekan

(menunjukkan adanya infeksi).

Selain itu biasanya dilakukan pemeriksaan darah untuk mengetahui fungsi

ginjal dan untuk penyaringan kanker prostat (mengukur kadar antigen spesifik

prostat atau PSA). Pada penderita BPH, kadar PSA meningkat sekitar 30-50%.

Jika terjadi peningkatan kadar PSA, maka perlu dilakukan pemeriksaan lebih

lanjut untuk menentukan apakah penderita juga menderita kanker prostat.

Penatalaksanaan

Watchful Waiting

Watchful waiting dilakukan pada penderita dengan keluhan ringan.

Tindakan yang dilakukan adalah observasi saja tanpa pengobatan.

Terapi Medikamentosa

Terapi Bedah Konvensional

Open simple prostatectomy. Indikasi untuk melakukan tindakan ini

adalah bila ukuran prostat terlalu besar, di atas 100g, atau bila disertai

divertikulum atau batu buli-buli.

Terapi Invasif Minimal

1. Transurethral resection of the prostate (TUR-P). Menghilangkan bagian

adenomatosa dari prostat yang menimbulkan obstruksi dengan

menggunakan resektoskop dan elektrokauter.

2. Transurethral incision of the prostate (TUIP). Dilakukan terhadap

penderita dengan gejala sedang sampai berat dan dengan ukuran prostat

kecil.

Terapi laser

Tekniknya antara lain Transurethral laser induced prostatectomy (TULIP)

yang dilakukan dengan bantuan USG, Visual coagulative necrosis, Visual

laser ablation of the prostate (VILAP), dan interstitial laser therapy.

Terapi alat

1. Microwave hyperthermia. Memanaskan jaringan adenoma melalui alat

yang dimasukkan melalui uretra atau rektum sampai suhu 42-45C

sehingga diharapkan terjadi koagulasi.

2. Trans urethral needle ablation (TUNA). Alat yang dimasukkan melalui

uretra yang apabila posisi sudah diatur, dapat mengeluarkan 2 jarum yang

dapat menusuk adenoma dan mengalirkan panas, sehingga terjadi

koagulasi sepanjang jarum yang menancap di jaringan prostat.

3. High intensity focused ultrasound (HIFU). Melalui probe yang

ditempatkan di rektum yang memancarkan energi ultrasound dengan

intensitas tinggi dan terfokus.

4. Intraurethral stent. Adalah alat yang secara endoskopik ditempatkan di

fosa prostatika untuk mempertahankan lumen uretra tetap terbuka.

5. Transurethral baloon dilatation. Dilakukan dengan memasukkan kateter

yang dapat mendilatasi fosa prostatika dan leher kandung kemih.

Prognosa

Prognosis untuk BPH berubah-ubah dan tidak dapat diprediksi pada tiap

individu walaupun gejalanya cenderung meningkat. Namun BPH yang tidak

segera ditindak memiliki prognosis yang buruk karena dapat berkembang menjadi

kanker prostat. Menurut penelitian, kanker prostat merupakan kanker pembunuh

nomer 2 pada pria setelah kanker paru-paru. BPH yang telah diterapi juga

menunjukkan berbagai efek samping yang cukup merugikan bagi penderita.

Pencegahan

Kini, sudah beredar suplemen makanan yang dapat membantu mengatasi

pembesaran kelenjar prostat. Salah satunya adalah suplemen yang kandungan

utamanya saw palmetto. Berdasarkan hasil penelitian, saw palmetto menghasilkan

sejenis minyak, yang bersama-sama dengan hormon androgen dapat menghambat

kerja enzim 5-alpha reduktase, yang berperan dalam proses pengubahan hormon

testosteron menjadi dehidrotestosteron (penyebab BPH)5. Hasilnya, kelenjar

prostat tidak bertambah besar.

Zat-zat gizi yang juga amat penting untuk menjaga kesehatan prostat di

antaranya adalah:

1. Vitamin A, E, dan C, antioksidan yang berperan penting dalam mencegah

pertumbuhan sel kanker, karena menurut penelitian, 5-10% kasus BPH dapat

berkembang menjadi kanker prostat.

2. Vitamin B1, B2, dan B6, yang dibutuhkan dalam proses metabolisme

karbohidrat, lemak, dan protein, sehingga kerja ginjal dan organ tubuh lain tidak

terlalu berat.

3. Copper (gluconate) dan Parsley Leaf, yang dapat membantu melancarkan

pengeluaran air seni dan mendukung fungsi ginjal.

4. L-Glysine, senyawa asam amino yang membantu sistem penghantaran

rangsangan ke susunan syaraf pusat.

5. Zinc, mineral ini bermanfaat untuk meningkatkan produksi dan kualitas

sperma.

1. Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini

Pada kasus ini didapatkan pasien berusia 62 tahun

Berdasarkan teori, BPH merupakan tumor jinak yang paling sering dialami oleh

laki-laki. Prevalensinya terjadi 50% terjadi pada laki-laki berusia 51-60 tahun dan

meningkat lebih dari 90% pada laki-laki berusia lebih dari 80 tahun. Pada usia 55

tahun, 25% laki-laki mengeluhkan gejala obstruktif berkemih.

Dari anamnesis didapatkan gejala obstruktif dan iritatif

Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa BPH memiliki gejala

obstruktif dan iritatif. Gejala obstruktif yaitu: resistensi, penurunan tekanan aliran

dan volume urin, sensasi pengosongan buli yang tidak komplit, dan mengejan saat

berkemih. Gejala iritatif yaitu: urgensi, frekuensi, dan nokturia.

Dari hasil pemeriksaan fisik, pada pasien ini ditemukan bahwa hasil RT

teraba prostat membesar dengan ukuran kurang lebih 60 gram, kenyal, permukaan

rata, nyeri tekan (-).

Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan tanda dari BPH yaitu terjadinya

perbesaran prostat dengan permukaan rata dan kenyal. Apabila terdapat indurasi

harus diwaspadai kemungkinan adanya karsinoma prostat, sehingga dibutuhkan

evaluasi lanjut seperti PSA, transrectal ultrasound, dan biopsy.

Berdasarkan identitas, anamnesis, dan pemeriksaan fisik, dapat

disimpulkan bahwa pasien ini mengalami retensi urin e.c benign prostate

hyperplasia.

2. Apakah prosedur penanganan pasien pada kasus ini sudah benar?

Terapi yang disarankan untuk pasien ini adalah medikasi dan operasi. Terapi

medikasi, di antaranya adalah, seharusnya :

1. Adrenergic alpha blocker, untuk mengurangi resistensi otot polos prostat.

2. 5 alpha reductase inhibitor, untuk mengurangi volume prostat.

Pada pasien di atas diberikan obat – obatan simptomatik seperti ketorolac untuk

kurangi nyeri.

Terapi operasi, di antaranya adalah :

1. Prostatektomi terbuka, dianjurkan untuk prostat yang sangat besar, lebih

dari 100 gram

2. Reseksi prostat transurethral (TURP), operasi ini lebih disenangi karena

tidak diperlukan insisi pada kulit perut dan memerlukan masa pemulihan

yang singkat. Komplikasi selama operasi adalah pendarahan, perforasi,

dan sindrom TURP yang ditandai dengan pasien yang mulai gelisah,

tekanan darah meningkat, dan bradikardi.

3. Insisi prostat transurethral (TIUP), dianjurkan untuk prostat berukuran

kurang 30 gram, tidak dijumpai pembesaran lobus medius dan tidak

ditemukan adanya kecurigaan keganasan.

3. Bagaimana prognosis pada pasien ini?

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : ad bonam

DAFTAR PUSAKA

1. Arthur C. Guyton, dkk. 2006. “Buku Ajar Fisiologi Kedokteran”. Edisi 9.

Jakarta : EGC.

2. Sylvia A. Price, dkk. 2006. “Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses

Penyakit”. Edisi 6. Volume 2. Jakarta : EGC.

3. Sjamsuhidayat R & Wim De Jong. 2004. “Buku Ajar Ilmu Bedah”. Edisi revisi.

Jakarta : EGC.

4. Sabiston. 1997. “Buku Ajar Bedah”. Jakarta: EGC.

5. Medical Mini Notes. 2015. “Surgery”.

bph

Documents