Borang Portofolio

Nama Peserta dr. Rini Afrina

Nama Wahana RSUD Puri Husada Tembilahan – Indaragiri Hilir

Topik Appendisitis akut

Tanggal Kasus 17 November 2014

Nama Pasien Nn. Salmah Nomor RM 25. 14. 77

Tanggal Presentasi - Pendamping dr. Dianti Aswita

Tempat Presentasi -

Objek Presentasi

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia bumil

Deskripsi

Seorang pasien perempuan belum kawin datang ke IGD RS PURI HUSADA

Tembilahan dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 3 SMRS, pasien

merasakan Nyeri pada perut kanan bawah.. sekitar 6 jam sebelumnya, nyeri

dirasakan di ulu hati. Nyeri bersifat terus menerus semakin lama semakin nyeri

tidak tertahakan, bertambah nyeri bila bergerak dan batuk.

Pasien merasakan muall muntah 5x / hari, berisi air bercampur makanan

sebanyak ¼ gelas aqua setiap kali muntah. Demam sejak 3 hari yang lalu, BAK

tidak nyeri, tidak berdarah dan berwarna kuning jernih, riwayat keluar batu (-),

riwayat nyeri pinggang (-,), riwayat menstruasi teratur, nyeri menstruasi (-),

HPHT 22 oktober 2014. Riwayat keputihan (-).

TujuanMenegakkan diagnosis dengan keluhan nyeri perut kanan bawah dan

penatalaksanannya

Bahan

Bahasan Tinajuan Pusataka Riset Kasus Audit

Cara

Membahas Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos

1

Data Pasien Nama Tn. Riki Sanjaya No. Reg. 25. 38. 26

Nama Ruanagan : Perawatan Anak No. Telp : - Masuk RS : 01 Januari 2015

Data Utama Untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

nyeri perut kanan bawah

nyeri dirasakan di ulu hati. Nyeri bersifat terus menerus semakin lama semakin nyeri

tidak tertahakan, bertambah nyeri bila bergerak dan batuk

mual muntah 5x / hari, berisi air bercampur makanan sebanyak ¼ gelas aqua setiap kali

muntah.

Demam sejak 3 hari yang lalu

BAK (+) normal

BAB (+) normal

2. Riwayat Kesehatan Dan Penyakit :

Riwayat sakit tidak pernah sakit ini sebelumnya

3. Riwayat Pengobatan : -

4. Riwayat keluarga : -

5. Riwayat pekerjaan : -

6. Riwayat lingkungan sosial dan fisik : baik

7. Riwayat kebiasaan pasien : -

Daftar Pustaka

Jong, W.D. 2005., Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC : Jakarta

Schwartz, Et Al, 2000. Intisari Prinsip – Prinsip Ilmu Bedah, Edisi Keenam, EGC :

Jakarta

Anonim. Gangguan Saluran Pencernaan. 2006. Jakarta.

Mansjoer, Et Al, 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga Jilid Kedua. FKUI :

Jakarta

Hasil Pembelajaran :

2

1. Pemeriksaan fisik dan penunjang pada pasien Appendisitis Akut

2. Penegakkan diagnosis pada pasien Appendisitis Akut

3. Penatalaksanaan pada pasien Appendisitis Akut

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

Subjektif :

nyeri perut kanan bawah

nyeri dirasakan di ulu hati. Nyeri bersifat terus menerus semakin lama semakin nyeri

tidak tertahakan, bertambah nyeri bila bergerak dan batuk

mual muntah 5x / hari, berisi air bercampur makanan sebanyak ¼ gelas aqua setiap

kali muntah.

Demam sejak 3 hari yang lalu

BAK (+) normal

BAB (+) normal

Objektif :

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 120/70mmhg

Nadi : 110 x/menit, regulaer dan kuat angkat

Nafas : 26 x/menit

Suhu : 37,9 ⁰

Status generalisata

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), palpebra edema (-/-),

 ptosis (-/-), pupil isokor (+/+).

Telinga : dalam batas normal

Hidung : dalam batas normal

Mulut : dalam batas normal

Wajah : edema (-)

Leher : bentuk simetris, pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tyroid (-),

peningkatan JVP (-), deviasi trakea (-)

Thoraks :

3

Inspeksi : simetris kanan = kiri, gerakan dada tertinggal (-), iktus kordis (-),

retraksi (-), pelebaran sela iga (-)

Palpasi : vocal fremitus kanan = kiri, nyeri tekan dada (-), tidak teraba massa

dan tidak teraba iktus kordis

Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru, batas paru hepar dalam batas normal,

batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Suara pernafasan bronkial, suara tambahan wheezing inspirasi dan

ekspirasi (+), ronki (-), bunyi jantung I/II reguler, BT (-)

Abdomen :

Inspeksi : dinding perut tampak lebih tinggi dari dari dinding dada,, pergerakan

dinding perut simetris

Palpasi : Nyeri Tekan dan nyeri lepas Mc. Burney, Rovsing sign (-), Blumberg

sign (-)

Perkusi : Timpani, Nyeri ketok kuadran kanan bawah (+)

Auskultasi : peristaltik usus (+), kesan normal, tidak ada bising aorta abdominalis

Genitalia : tidak ada kelainan

Ekstremitas : ekstremitas atas : akral hangat, edema (-), deformitas (-)

  Ekstremitas bawah : akral hangat, edema (-), deformitas (-)

Pemeriksaan tambahan : Psoas sign (+), Obturator sign (+)

Laboratorium

Parameter Hasil

Hemoglobin 13 gr/dl

Leukosit 16. 900 mm³

Trombosit 253.000 mm³

Hematokrit 40 %

Asassement

Apendisitis adalah peradangan pada apendiks vermiformis. Apendisitis akut adalah

penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran kanan bawah rongga abdomen,

penyebab paling umum untuk bedah abdomen. Apendisitis adalah kondisi dimana infeksi

terjadi di umbai cacing. Dalam kasus ringan dapat sembuh tanpa perawatan, tetapi banyak

kasus memerlukan laparotomi dengan penyingkiran umbai cacing yang terinfeksi. Bila

4

tidak terawat, angka kematian cukup tinggi dikarenakan oleh peritonitis dan syok ketika

umbai cacing yang terinfeksi hancur.

Apendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh radang

mendadak umbai cacing yang memberikan tanda setempat, disertai maupun tidak disertai

rangsang peritoneum lokal. Gejala klasik apendisitis ialah nyeri samar-samar dan tumpul

yang merupakan nyeri viseral di daerah epigastrium di sekitar umbilikus. Keluhan ini

sering disertai mual dan kadang ada muntah. Umumnya nafsu makan menurun. Dalam

beberapa jam nyeri akan berpindah ke kanan bawah ke titik Mc. Burney. Disini nyeri

dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somatik

setempat. Kadang tidak ada nyeri epigastrium, tetapi terdapat konstipasi sehingga

penderita merasa memerlukan obat pencahar. Tindakan itu dianggap berbahaya karena

bisa mempermudah terjadinya perforasi.

Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, karena letaknya terlindung oleh

sekum, tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak tanda rangsangan

peritoneal. Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul pada saat berjalan

karena kontraksi m.psoas mayor yang menegang dari dorsal. Apendiks yang terletak di

rongga pelvis, bila meradang, dapat menimbulkan gejala dan tanda rangsangan sigmoid

atau rektum sehingga peristaltis meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat

dan berulang-ulang. Jika apendiks tadi menempel ke kandung kemih, dapat terjadi

peningkatan frekuensi kencing karena rangsangan.

Pada anamnesis penderita akan mengeluhkan nyeri atau sakit perut. Ini terjadi

karena hiperperistaltik untuk mengatasi obstruksi dan terjadi pada seluruh saluran cerna,

sehingga nyeri viseral dirasakan pada seluruh perut. Muntah atau rangsangan viseral

akibat aktivasi n.vagus. Obstipasi karena penderita takut untuk mengejan. Panas akibat

infeksi akut jika timbul komplikasi. Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi,

antara 37,5-38,5 C. Tetapi jika suhu lebih tinggi, diduga sudah terjadi perforasi.

Pada pemeriksaan fisik yaitu pada inspeksi, penderita berjalan membungkuk sambil

memegangi perutnya yang sakit, kembung bila terjadi perforasi, dan penonjolan perut

bagian kanan bawah terlihat pada apendikuler abses

Pada palpasi, abdomen biasanya tampak datar atau sedikit kembung. Palpasi dinding

abdomen dengan ringan dan hati-hati dengan sedikit tekanan, dimulai dari tempat yang

jauh dari lokasi nyeri. Status lokalis abdomen kuadran kanan bawah:

Nyeri tekan (+) Mc. Burney. Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan

bawah atau titik Mc. Burney dan ini merupakan tanda kunci diagnosis.

5

Nyeri lepas (+) karena rangsangan peritoneum. Rebound tenderness (nyeri lepas

tekan) adalah nyeri yang hebat di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba

dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan perlahan dan dalam di titik Mc.

Burney.

Defens muskuler (+) karena rangsangan m. Rektus abdominis. Defence muscular

adalah nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang menunjukkan adanya rangsangan

peritoneum parietale.

Rovsing sign (+). Rovsing sign adalah nyeri abdomen di kuadran kanan bawah apabila

dilakukan penekanan pada abdomen bagian kiri bawah, hal ini diakibatkan oleh

adanya nyeri lepas yang dijalarkan karena iritasi peritoneal pada sisi yang berlawanan.

Psoas sign (+). Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas oleh

peradangan yang terjadi pada apendiks.

Obturator sign (+). Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan

lutut difleksikan kemudian dirotasikan ke arah dalam dan luar secara pasif, hal

tersebut menunjukkan peradangan apendiks terletak pada daerah hipogastrium.

Pada perkusi akan terdapat nyeri ketok. Auskultasi akan terdapat peristaltik normal,

peristaltik tidak ada pada illeus paralitik karena peritonitis generalisata akibat apendisitis

perforata. Auskultasi tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis apendisitis,

tetapi kalau sudah terjadi peritonitis maka tidak terdengar bunyi peristaltik usus. Pada

pemeriksaan colok dubur (Rectal Toucher) akan terdapat nyeri pada jam 9-12

(Departemen Bedah UGM, 2010

Plan :

Diagnosis

Appendisitis Akut

Penatalaksanaan

Bed Rest

IVFD RL 20 gtt/menit

Cefotaxime 1 gr / 12 jam (IV)

Ranitidine 1 amp/ 12 jam (IV)

Anjuran

Appendiktomy cito

6

Pendidikan

Memberikan edukasi pada pasien dan keluarga pasien mengenai penyebab terjadinya

penyakit dan perjalanan penyakit, penanganan appendisitis dengan merujuk pasein ke Dokter

Spesialis Bedah untuk segera dilakukan operasi pada pasien agar prognosis pasien jadi baik.

Konsultasi

Menjelaskan secara keseluruhantentang kondisi pasien dan menganjurkan perlunya dilakukan

operasi segera untuk menghindari komplikasi lebih lanjut.

7